PENDEKATAN DAN PENATALAKSANAAN

GEJALA DAN SINDROM KLINIK DI BIDANG

GASTROENTEROLOGI

B. LAMBUNG

:. GASTRITIS DAN GASTROPATI

:. TUKAK LAMBUNG
:. KANKER GASTER
:. INFEKSI HELICOBACTER PYLORI
G A S T R I T I S D A N G A S T R O P A T I
BOG I PRATOMO W
PENDAHULUAN
Pasien, klinisi, endoskopis, d a n ahli patologi
memiliki konsep yang berbeda mengenai
Gastritis. Istilah Gastritis digunakan u n t u k
menyebut peradangan dari mukosa lambung
secara histopatologi. Gastritis bukan
kemerahan pada mukosa yang nampak
pada saat p e m e r i k s a a n e n d o s k o p i . Dan
tidak bisa m e n g g a n t i k a n istilah dispepsia.
T i d a k terdapat h u b u n g a n y a n g jelas antara
gambaran m i k r o s k o p i k (histopatologi) dengan
k e l u h a n pada l a m b u n g seperti nyeri, m u a l ,
m u n t a h dan perdarahan. H u b u n g a n antara
gambaran m i k r o s k o p i k d a n kelainan endos-
kopi juga tidak konsisten. Pada kebanyakan
pasien dengan gambaran Gastritis pada
pemeriksaan PA sermg kali tidak menunjuk-
k a n k e l a i n a n saat e n d o s k o p i d a n t i d a k
m e m i l i k i k e l u h a n apa-apa.
Terdapat kelompok lain yang hanya
menunjukkan inflamasi rmgan atau bahkan
tidak ada inflamasi y a n g l a z i m d i j u m p a i
pada gastritis. K e l o m p o k i n i disebut se-
bagai gastropati. Istilah gastropati reaktif
mengacu pada perubahan epitel y a n g nyata
dengan sedikit atau tanpa peradangan.
Gastropati kongestif m e r u j u k pada kelainan
vaskular y a n g m e n o n j o l sebagai gambaran
utama sedangkan gastropati hipertrofik
menunjukkan penebalan mukosa akibat
penebalan foveola, kelenjar atau k e d u a n y a
sebagai gambaran y a n g menonjol.
M e n g a c u p a d a d e f i n i s i d i atas, b i o p s i
lambung harus dikerjakan untuk men-
egakkan diagnosa Gastritis. Dengan biopsi
inilah klinisi dan ahli patologi berkomu-
nikasi untuk mencocokkan data klinis,
gambaran endoskopi, dan hasil patologi.
Indikasi u n t u k biopsi lambung adalah
erosi/ulkus pada lambung, penebalan
lipatan lambung, polip lambung, masa
tumor, dan untuk menegakkan diagnosa
ii\ieksi Helicobacter pylori ( H . Pylori). B i o p s i
dikerjakan di lima tempat masing-masing
G a m b a r 1 . T e m p a t di k e r j a k a n b i o p s i p a d a
lambung, diambil 5 tempat, curvatura mayor dan
minor pada antrum dan korpus, serta satu dari
indsura (sleisenger dan fordtran)
307
308 Pendekatan dan Penatalaksanan Penyakit di Bidang Gastroenterologi

dua dari antrum, dua dari korpus, masing
m a s i n g d i c u r v a t u r a m a y o r d a n m i n o r serta
satu dari incisura. Incisura m e r u p a k a n tempat
spesifik u n t u k melihat atrofi,displasia d a n
metaplasia intestinal.
G a m b a r a n histologi y a n g dinilai ada-
l a h , d e n s i t a s H. pylori, i n f i l t r a s i n e u t r o f i l ,
sel mononuklear, atrofi, dan metaplasia
intestinal. Gambaran tambahan y a n g d i -
cari adalah kerusakan epitel p e r m u k a a n ,
folikel limfoid, foveolar hiperplasia, d a n
granuloma.
Diagnosis a k h i r adalah sintesis d a r i
t e m u a n histologis, lokasi topografi d a n
gambaran klinis.
KLASIFIKASI
S a m p a i saat i n i t i d a k d i d a p a t i sebuah klasi-
fikasi Gastritis y a n g d i t e r i m a secara luas.
Salah satu klasifikasi yang digunakan oleh
b a n y a k a h l i a d a l a h The Sydney System y a n g
diperbaharui. Seperti y a n g bisa dilihat pada
tabel d i b a w a h .

T a b e l 1. K l a s i f i k a s i G a s t r i t i s M e n u r u t S y d n e y S i s t e m y a n g Diperbaharui

Tipe Penyebab Istilah lain

Non Atrofi Helicobacter Pylori Superfisial
Gastritis antral difus
Gastritis antral kronis
Intestinal - follicular
Hiper - sekretori
Tipe B l
Atrofi
Autoimmune Autoimunitas Tipe A l
( r e a k s i s i l a n g d e n g a n H. pylori Difus Corporal berhubungan
antigen) dengan anemia pernisiosa
Atrofi Multifokal H . pylori, b e r h u b u n g a n d e n g a n d i e t , Tipe Bl, A B l
lingkungan dan faktor pejamu Lingkungan Metaplastik
Bentuk Khusus
Gastropati kimia Iritasi k i m i a Reaktif
Empedu Reflux
OAINS OAINS
Zat/agen lain Tipe C l
Radiasi Injuri akibat radiasi
Limfositik Idiopatik, mekanisme i m u n Varioliform (endoskopi)
gluten p e n y a k i t seliak
Obat (Tiklopidin)
N o n Infeksius Penyakit Crotm G r a n u l o m a t o u s terisolasi
Granulomatous Sarcoidosis
Wagener's granulomatosis d a n
vaskulitis lain
Benda asing
Idiopetic
Eosinofilik Sensitivitas m a k a n a n Alergi

Infeksi yang lain Alergi yang lain

B a k t e r i s e l a i n H. pylory
Virus
Jamur
Parasit
(Genta-RM., Gastritis, in Clinical Gastroenterology a n d Hepatology, 2005)

G A S T R I T I S KRONIS NON S P E S I F I K
K e b a n y a k a n Gastritis kronis n o n spesifik
secara klinis tenang, K e l a i n a n i n i m e r u p a -
kan kondisi yang mendasari terjadinya
peptik ulcer, p o l i p gaster d a n neoplasma
baik y a n g jinak m a u p u n y a n g ganas. Tiga
b e n t u k gastritis k r o n i s n o n spesifik y a n g
diketahui adalah: gastritis antral difus
(gastritis n o n atrofik) y a n g berkaitan d e n g a n
i n f e k s i H. Pylori, g a s t r i t i s a t r o f i k m u l t i f o k a l
y a n g j u g a b a n y a k d i k a i t k a n d e n g a n H.
Pylori, s e r t a g a s t r i t i s a t r o f i k k o r p o r a l d i f u s
(gastritis a u t o i m u n )
Gastritis Antral Difus (GAD).
G A D d i s e b a b k a n o l e h i n f e k s i H. pylori p a d a
mukosa antrum lambung, kebanyakan
penderita G A D tidak memberikan keluhan,
pemeriksaan endoskopi tampak normal,
w a l a u p u n pada beberapa pasien dengan
penyakit aktif dapat m e n u n j u k k a n garis
kemerahan. Gambar anradiologis menunjuk-
k a n penebalan l i p a t a n gaster, t e r u t a m a
dengan bentuk polipoid dan pembesaran
area gastrika y a n g d i d a p a t k a n pada infeksi
H. pylori s e d a n g e r o s i d i a n t r a l b i a s a n y a
disebabkan oleh penyebab selain infeksi
H. pylori.
Infiltrat inflamasi yang kronis dan
difus termasuk infiltrasi neutrofil yang
m e l u a s k e l a m i n a p r o p r i a d a n epitel gaster.
Gambaran mikroskopis tambahan ter-
m a s u k jejas p a d a p e r m u k a a n d a n epitel
foveolar dengan hilangnya musin d i
apeks dan perubahan inti yang reaktif.
Folikel limfoid dengan sentra germinal
adalah gambaran khas u n t u k infeksi akibat
H. pylori. H.Pylori bertempat di lapisan
m u k u s super-fisial d i sepanjang p e r m u k a a n
m u k o s a d a n d a l a m c e l a h g a s t e r . H. pylori
Gastritis dan Gastropati 309
bisa dilihat dengan pengecatan H E r u t i n
tetapi pengecatan khusus yang disarankan
a d a l a h d e n g a n : Floresen-Acridin oranye,
Giemsa, Whartyn starry. G r a m d a n i m u n o -
histokimia.
Helicobacter h e i l m a n n i i s u a t u o r g a n i s m e
berbentuk spiral lebih jarang menjadi
penyebab gastritis.
Gastritis Atrofik Multifokal (GAM)
P a d a gastritis a t r o f i k , kelenjar seperti sel
chief, d a n sel p a r i e t a l d i c o r p u s gaster d a n
kelenjar m u s i n di a n t r u m m e n g h i l a n g d i -
gantikan oleh epifel y a n g metaplastik atau
jaringan ikat. Gastritis atrofik multifokal
biasanya mengenai a n t r u m dan corpus
gaster d a n distribusinya tidak rata. Sering
terjadi metaplasia intestinal. Metaplasia
pseudo pilorik adalah digantinya kelenjar
oxyntic d a r i k o r p u s o l e h k e l e n j a r m u s i n
sehingga m e n y e r u p a i m u k o s a a n t r u m .
H i p e r p l a s i a sel e n d o k r i n a k i b a t h i p e r -
gastrinemia sering dijumpai. Karena
produksi asam lambung m e n u r u n pada
g a s t r i t i s a t r o f i k , k o l o n i s a s i d a r i H . pylori
jadi lebih jarang.
Gastroskopi dapat menunjukkan
m u k o s a y a n g pucat, p e r m u k a a n y a n g licin
d a n p e m b u l u h d a r a h y a n g n a m p a k jelas/
menonjol. Patogenesis dari G A M adalah
m u l t i f a k t o r , H . Pylori m e m e g a n g peranan
yang penting dan diidentifikasi pada 85%
pasien dengan G A M . Faktor genetik dan
lingkungan terutama diet juga sangat
penting. Populasi-populasi tertentu
memiliki predisposisi terjadinya G A M
t e r m a s u k a f r o - a m e r i k a , asia, h i s p a n i k serta
i m i g r a n d a r i a m e r i k a tengah d a n selatan.
Pada pasien dengan G A M metaplasia
intestinal adalah faktor risiko terjadinya
displasia d a n keganasan gaster. Biasanya
310 Pendekatan dan Penatalaksanan Penyakit di Bidang Gastroenterologi
kelenjar y a n g atrofik akan diganti dengan
epitel yang metaplastik.
Gastritis Atropik Korporal Difus (Autoimun
Gastritis).
A d a l a h Gastritis atrofikk r o n i s y a n g terbatas
pada corpus gaster d a n berhubungan
d e n g a n a n t i parietal sel y a n g beredar d a n
antibodi anti Intrinksik Faktor, yang meng-
akibatkan defisiensi dari faktor intrinsik.
H a n y a sebagian kecil dari pasien dengan
gastritis a u t o i m u na k a n m e n g a l a m i a n e m i a
pernisiosa klasik.
Pasien dengan gastritis a u t o i m u n dapat
a s i m t o m a t i k secara k l i n i s h i n g g a b e r t a h u n -
t a h u n , s a m p a i j u m l a h sel p a r i e t a l m e n u r u n
pada titik d i m a n a terjadi h i p o k l o r h i d r i a
atau aklorhidria. Pasien dengan aklorhidria
m e n g a l a m i h i p e r g a s t r i n e m i a , d a n jejas
p a d a sel chief m e n y e b a b k a n b e r k u r a n g n y a
aktivitas, pepsin aklorhidria menyebabkan
anemia defsiensi besi pada 15% pasien
sebagai akibat k u r a n g n y a absorbsi besi
n o n heme. Pasien yang mengalami anemia
pernisiosa m e n g e l u h k a n anoreksia, berat
badan turun, lidah nyeri dan gangguan
n e u r o l o g i seperti rasa baal, d a n parastesia
pada ekstremitas, k e l e m a h a n d a n ataksia.
Pasien d e n g a n a u t o i m u n gastritis biasanya
juga menderita penyakit a u t o i m u n lain
seperti penyakit Grave, insufisiensi adreno-
kortikal dan vitiligo.
D i d u g a H. pylori d a p a t mencetuskan
gastritis a u t o i m u n pada i n d i v i d u y a n g
secara genetik rentan, sebagai k o n s e k u e n s i
d a r i m i m i k r i m o l e k u l a r a n t a r a H. pylori
dengan antigen mukosa lambung. Hal
ini d i d u k u n g oleh bukti lebih 80% pasien
d e n g a n H. pylori m e m i l i k i a u t o a n t i b o d i
terhadap m e m b r a n kanalikular parietal,
y a n g m e r u p a k a n target y a n g sama dengan
y a n g terjadi pada a u t o i m u n gastritis.
Penipisan yang progresif dari m u k o s a
gastritis atrofik m e n y e b a b k a n hilangnya
l i p a t a n gaster d a n m a k i n jelasnya g a m b a r a n
pembuluh darah submukosa. polip
hiperplastik multipel dapat m u n c u l pada
stadium lanjut dari penyakit ini. A n t r u m
relatif n o r m a l pada kebanyakan kasus.
Gambaran histologis yang khas adalah
gastritis atrofik y a n g kronis d a n difus
d e n g a n berbagai derajat metaplasia intestinal
di a w a l penyakit i n in a m p a k infiltrat limfo-
plasmasitik pada lamina propria dengan
infiltrasi epitelial, metaplasia intestinal dan
p i l o r i k serta h i p e r p l a s i a sel s e p e r t i e n t e r o -
kromafin (ECL). Pada tahap akhir mukosa
oxintik kebanyakan sudah rusak, dengan
d i g a n t i k a n n y a p a r i e t a l d a n chief s e l o l e h
sel-sel m e t a p l a s t i k p a d a s t a d i u m i n i infiltrat
peradangannya menjadi minimal.
H i p e r p l a s i a sel E C L y a n g h e b a t d a p a t
m e m b e n t u k microcarcinoid multipel akibat
hipergastrinemia.
Perubahan mukosa pada a u t o i m u n
gastritis sifatnya ireversibel sedangkan
kelainan akibat defisiensi kobalamin
dapat segera p u l i h dengan pemberian
penggantian kobalamin kecuali gangguan
neurologisnya.
GASTRITIS INFEKSI
Virus
Cytomegalovirus (CMV). Cytomegalo-
virus adalah virus yang dapat mengenai
esofagus, lambung, usus halus, kolon,
rektum, anus, hati dan k a n d u n g empedu.
Infeksi C M V dapat terjadi pada pasien y a n g
m e m i l i k i sistem i m u n baik, n a m u n , irifeksi
C M V pada saluran cerna biasanya terjadi
 Gastritis dan Gastropati 311

pada pasien dengan gangguan fungsi i m u n bersilangan dari saluran y a n g terisi b a r i u m

seperti pasien dengan penyakit keganasan, yang bersesuaian dengan area ulserasi.
i m m u n o s u p r e s i (biasanya karena terapi Endoskopi menunjukkan gambaran ulkus
steroid), transplantasi, dan A I D S . multipel, kecil, peninggian plak ulserasi
Pasien dengan infeksi C M V pada atau rata, ulserasi superficial dengan pola
lambung dapat mengalami nyeri u l u s a l i n g s i l a n g m e m b e r i k a n g a m b a r a n cobble-
hati, d e m a m dan limfositosis atipikal. stone. P a d a s e d i a a n M i k r o s k o p i s , s i t o l o g i
P e m e r i k s a a n r a d i o g r a f i s a l u r a n cerna atas dan biopsi m e n u n j u k k a n berbagai inti
dapat m e n u n j u k k a n a n t r u m l a m b u n g yang sel d e n g a n g a m b a r a n g r o u n d glass d a n
k a k u d a n m e n y e m p i t seperti ada infiltrasi e o s i n o f i l i n t r a n u k l e a r d i k e l i l i n g i halo.
neoplasma pada antral. Endoskopi m e m - S i t o l o g i d a n biopsi sel d e n g a n metode
berikan gambaran kongesti dan edema brushing d i l a k u k a n s a a t e n d o s k o p i , m e m i l i k i
pada m u k o s a a n t r u m gaster, t e r t u t u p k e u n t u n g a n mendapat spesimen dari area
ulserasi multipel, mirip gambaran k e y a n g lebih luas. T e r a p i dengan acyclovir
ganasan lambung, massa submukosa antral, dapat dipertimbangkan.
atau ulserasi gaster. T i p e y a n g l a i n m e m - Epstein barr virus ( E B V ) d a p a t menyebab-
beri g a m b a r a n h i p e r t r o f i atau tipe gastritis k a n gastritis a k u t d e n g a n hiperplasia l i m f o i d ,
polipoid m i r i p penyakit Menefner's dengan tapi jarang menjadi penyebab gastritis
t i p e protein-losing gastropati. kronis.
Pemeriksaan dari biopsi nampak
debris inflamasi, gastritis kronis aktif, Bakteri
d a n p e m b e s a r a n sel d e n g a n b a d a n i n k l u s i Gastritis Phlegmonous (Supuratif) dan
C M V m e n u n j u k k a n adanya inflamasi aktif. Gastritis emfisematus. Gastritis phleg-
G a m b a r a n Owl eye d a l a m s e l i n k l u s i a d a - monous adalah infeksi bakterial yang
lah penanda infeksi C M V pada hapusan jarang dari submukosa dan muscularis
Hematoksilin-eosin dan dapat d i t e m u k a n p r o p r i a d a r i gaster. Gastritis a k u t n e k r o t i k
p a d a sel e n d o t e l v a s k u l a r , sel e p i t e l m u k o s a (gangrene gaster) s u a t u k o n d i s i y a n g jarang
d a n sel s t r o m a l j a r i n g a n i k a t . terjadi, d a n sering fatal, y a n g sekarang
d i d u g a sebagai variasi dari gastritis phleg-
Herpes virus Iain. L a m b u n g jarang terkena monous. Diperkirakan bahwa gastritis
i n f e k s i h e r p e s s i m p l e k s d a n varicella zoster. n e k r o t i k a k u t d i m u l a i dari gastritis phleg-
Biasanya terjadi pada usia sangat m u d a , monous, menyebabkan nekrosis primer
dan infeksi dapat d o r m a n hingga terjadi dan gangrene. A k u t gastritis n e k r o t i k
reaktivasi. Reaktivasi dihubungkan dengan d a n gastritis p h l e g m o n o u s dihubungkan
terapi radiasi, kemoterapi, l i m f o m a , dan d e n g a n k o n s u m s i d a r i a l k o h o l y a n g ber-
kanker. Pasien dapat mengalami m u a l , lebihan sebelumnya, infeksi saluran napas
muntah, demam, menggigil, kelemahan, atas, A I D S d a n p e n y a k i t g a n g g u a n pada
batuk d a n p e n u r u n a n berat badan. sistem i m u n l a i n n y a , serta p e r i t o n e o j u g u l a r
Radiografi kontras ganda barium-udara s h u n t y a n g terirvfeksi. Pasien secara tipikal
m e m b e r i k a n g a m b a r a n cobblestone d e n g a n m e n u n j u k k a n t a n d a n y e r i p e r u t atas a k u t ,
ulserasi d a n g k a l d a n k o n t u r kasar, j a r m g a n t a n d a t a n d a peritonitis, cairan asites p u r u l e n .
312 Pendekatan dan Penatalaksanan Penyakit di Bidang Gastroenterologi
demam, hipotensi d a nsyok. Diagnosis
preoperatif d i m u n g k i n k a n dengan foto
polos, ultrasonografi, atau CT, gastroskopi
dengan atau tanpa biopsi dan kultur dari
isi gaster. M a k r o s k o p i s , d i n d i n g gaster
t a m p a k tebal d a n edematous dengan per-
forasi m u l t i p e l , d a nm u k o s a m e n u n j u k -
kan, eksudat granuler hijau-kehitaman.
Mikroskopis, submukosa yang edematus
m e n u n j u k k a n gambaran infiltrasi poli-
morfonuklear yang banyak dan organisme
g r a m positif dan negative, juga trombosis
vaskular. M u k o s a dapat m e m b e r i gambaran
area nekrosis luas.
Mortalitas dari gastritis phlegmonous
m e n d e k a t i 60%, m u n g k i n karena diagnosis
dan terapi yang terlambat. Terapi
definitif adalah reseksi l a m b u n g atau
drainase dari abdomen, dikombinasi
dengan antibiotika s p e k t r u m luas dosis
tinggi yang mengarah ke organisma
seperti streptococci, E.coli, enterobakter,
g r a m n e g a t i v e b a c i l l i l a i r m y a , d a n staphylo-
coccus aureus. E m f i s e m a t o u s G a s t r i t i s a d a l a h
v a r i a n dari p h l e g m o n o u s gastritis d i m a n a
i n f e k s i pada d i n d i n g gaster disebabkan o l e h
o r g a n i s m a p e n g h a s i l g a s s e p e r t i Clostridium
welchii. Faktor predisposisi adalah operasi
gastroduodenal, ingesti dari zat korosif,
gastroenteritis, atau infark gastrointestinal.
Radiografi menunjukkan gelembung udara
m e n g i k u t i k o n t u r gaster.
M i k o b a k t e r i a . Infeksi gaster dengan
M . tuberkulosis jarang terjadi d a n biasanya
berhubungan dengan Tuberculosis paru.
Pasien m e n u n j u k k a n gejala tipikal n y e r i
perut, m u a l , m u n t a h , perdarahan lambung,
d e m a m d a n p e n u r u n a n berat badan. Tuber-
kulosis lambung m u n g k i n berhubungan
dengan obstruksi atau dengan perdarahan
d a r i ulserasi gaster. R a d i o g r a f i m e n u n j u k -
k a n pelebaran gaster d e n g a n p e n y e m p i t a n
a n t r u m disertai dengan ulserasi prepyloric.
E n d o s k o p i m e n u n j u k k a n ulserasi, massa,
atau o b s t r u k s i d a r i s a l u r a n k e l u a r gaster.
M a k r o s k o p i s , gaster d e n g a n erosi m u l t i p e l
m u k o s a kecil-kecil ulserasi, d a n massa
terinfiltrasi (hipertrofi), bentuk sklerosis
inflamasi, diseminasi milier akut, d a n
obstruksi pylorus, baik karena penyebaran
dari nodus pre pilorik atau penjalaran dari
o r g a n sekitar. Biopsi m e n u n j u k k a n g r a n u -
l o m a nekrosis dengan adanya basil tahan
asam, dengan pewarnaan K i n y o u n .
Mycobacterium avium complex ( M A C )
adalah infeksi oportunistik bakterial pada
pasien A I D S , lambung jarang terkena.
M A C pada gaster m u n g k i n b e r h u b u n g a n
dengan ulserasi gastritis k r o n i s y a n g tidak
memberi respon terhadap terapi. Pasien
dapat m e n u n j u k k a n gejala d e m a m , k e r m g a t
m a l a m , anoreksia, p e n u r u n a n berat badan,
diare d a n n y e r i perut, asites chylous,
perdarahan l a m b u n g hebat, atau ulserasi
g a s t e r k r o n i s . S e r i a l C T scan d a r i a b d o m e n
mungkin menunjukkan limfadenopati
mesenterial. Endoskopi m e n u n j u k k a n
ulserasi gaster kronis, m u k o s a duodenal
kasar, atau n o d u l d u o d e n a l p u t i h y a n g halus.
M i k r o s k o p i s , m u k o s a gaster m e n u n j u k k a n
berbagai histiosit berisi basil tahan asam.
Actinomycosis. Actinomycosis gaster
p r i m e r jarang terjadi, kelainan i n i bersifat
kronis d a n progresif, dengan supurasi d i -
t u n j u k k a n d e n g a n f o r m a s i abses m u l t i p e l ,
sinus-sinus drainase, granulasi banyak, d a n
j a r m g a n fibrosa b e r t u m p u k . Actinomycosis
abdominal lebih u m u m , dengan predileksi
ileum terminalis, caecum d a n apendiks.
Gejala berupa d e m a m , n y e r i epigastrik.

b e n g k a k epigastrik, abses d i n d i n g d e n g a n
fistel, d a n p e r d a r a h a n gastrointestinal.
Radiografi sering m e n u n j u k k a n gambaran
t u m o r ganas atau ulserasi. Endoskopi
m e n g a r a h k e k a r s i n o m a gaster dengan
ulserasi. Makroskopis, tampak massa
d e n g a n ulserasi besar pada d i n d i n g gaster
dapat hingga 4 cm. Mikroskopis, m u l t i p e l
abses m e r u j u k k e p a d a A c t i n o m y c e s israelii,
bakteri g r a m positif anaerob berfilamen
y a n g biasa d i t e m u k a n d i m u l u t . Biopsi
dari massa berisi pus atau d i t e m u k a n
actinomycosis. Dapat diberikan antibiotik
dosis t i n g g i y a n g l a m a (6-12 b u l a n ) b e r u p a
penicillin, atau amoxicillin.
Syphilis. Insiden di amerika meningkat
3 4 % d a r i 13,7 m e n j a d i 18,4 k a s u s per
100.000 o r a n g antara 1981 hingga 1989.
Gangguan gastrointestinal pada syphilis
sekunder atau tersier jarang d i t e m u -
kan, diagnosis berdasarkan pemeriksaan
endoskopi dan biopsi. Gambaran klinis
berupa tukak peptik, dan keluhan yang
paling sering adalah perdarahan lambung.
Penyakit yang menyerupai kelainan ini di-
a n t a r a n y a a d a l a h ulserasi gaster, k a r s i n o m a
gaster, l i m f o m a gaster, tuberculosis, a t a u
penyakit Crohn.
Radiografi m e n u n j u k k a n gastritis n o n
spesifik, dengan lipatan y a n g luas d a n
tebal, d e n g a n atau tanpa a d a n y a ulserasi.
S t r i k t u r p a d a p e r u t t e n g a h (hourglass stom-
ach) d a p a t t e r j a d i . E n d o s k o p i memberi
gambaran ulserasi dangkal yang banyak
dan ireguler, dengan tertutupi eksudat
putih dikelilingi jaringan kemerahan, dan
g a m b a r a n n o d u l a r pada m u k o s a sekitar.
L i p a t a n gaster jadi edematous d a n p r o -
m m e n . M a k r o s k o p i s , gaster menebal d a n
m e n g k e r u t dapat m e n u n j u k k a n ulserasi
Gastritis dan Gastropati 313
sepiginosa. Spesimen g a s t r e k t o m i sebagian,
m e n u n j u k k a n k e r u t a n m u k o s a y a n g tebal,
k o m p a k , d a n ulserasi kecil. M i k r o s k o p i s ,
biopsi m e n u n j u k k a n gastritis berat d e n g a n
i n f i l t r a s i sel p l a s m a p a d a t p a d a l a m i n a
propria, berbagai netrofil dan limfosit,
glandula yang rusak, vaskulitis dan granu-
l o m a . P e w a r n a a n Warthin-Starry silver
a t a u m o d i f i k a s i Steiner silver i m p r e g n a s i
m e n u n j u k k a n berbagai spirochaeta. S e r u m
V D R L dan Treponema immunofloresensi
m u n g k i n p o s i t i f , d a n g e n treponema pallidum
dideteksi dengan PGR. Terapi dengan
golongan penisilin sangat efektif.
Fungi
Kandidiasis. Kontaminasi jamur pada
ulserasi gaster d e n g a n spesies K a n d i d a
tidak jarang terjadi. Dari studi, beberapa
peneliti mengatakan bahwa sebenarnya
signifikansi klinisnya kecil, w a l a u p u n
lainnya menyatakan bahwa infeksi jamur
meningkatkan dan memperberat ulserasi
gaster. Secara e n d o s k o p i , ulserasi gaster
y a n g b e r h u b u n g a n d e n g a n Kandida albicans
cenderung lebih besar d a n sering dianggap
lebih parah daripada biasanya. Dapat juga
d i t e m u k a n erosi superfisial y a n g menye-
luruh.
Kolonisasi j a m u r sering terjadi pada
pasien dengan dasar penyakit keganasan
dan gangguan sistem i m u n yang telah
diterapi dengan antibiotik dan kortikosteroid
n a m u n dapat juga t i m b u l pada pasien dengan
sistem i m m u n n o r m a l . Gejala infeksi j a m u r
biasanya t i d a k spesifik. P e r t u m b u h a n d a r i
j a m u r p a d a l u m e n g a s t e r (yeast bezoar)
adalah komplikasi yang sering dari pro-
sedur operasi gaster, t e r u t a m a pada t u k a k
peptik. Infeksi kandida dapat terjadi pada
pasien alkoholik yang t e r m i n u m bahan
314 Pendekatan dan Penatalaksanan Penyakit di Bidang Gastroenterologi

korosif, seperti asam sulfat d a n tiosianat. dengan traktus gastrointestinal. Faktor

R a d i o g r a f i s t a m p a k e r o s i aphtoid k e c i l y a n g risiko berupa malnutrisi, immunosupresi,
m e r u p a k a n gejala radiografis p a l i n g a w a l . terapi antibiotika d a n asidosis, biasanya
Ulserasi aphtoid i n i dapat berkembang diabetik ketoasidosis. Klasifikasi berdasarkan
menjadi ulserasi linier yang dalam. invasif atau n o n invasif (kolonisasi). Invasif
M a k r o s k o p i s , m u k o s a gaster m e n u n j u k - dengan karakteristik menembus kedalam
k a n erosi a p h t o i d kecil, ulserasi m e m a n j a n g d i n d i n g gaster d a n p e m b u l u h d a r a h oleh
d a n tersebar, atau ulserasi gaster. M i k r o - jamur. Nyeri perut adalah keluhan yang
skopis, debris jaringan n e k r o t i k m e n u n j u k - tersering. Pada yang n o n invasif, j a m u r
k a n j a m u r a t a u pseudohypae. Kandida terkolonisasi pada permukaan tanpa
tampak dengan pewarnaan hematoxylin menyebabkan respon inflamasi.
d a n eosin; n a m u n terkadang pewarnaan Makroskopis, m e n u n j u k k a n nekrosis
P A S a t a u Gomori methenamine silver juga d i - dengan perdarahan pada mukosa dan
perlukan. Terapi biasanya tidak perlu, n a m u n d i n d i n g gaster. M i k r o s k o p i s , h y p a t i d a k
bila candidiasis simtomatik dicurigai, bersepta tampak pada jaringan dan meng-
fluconazol dapat diberikan. infiltrasi p e m b u l u h darah. Terapi dengan
reseksi dari bagian y a n g nekrosis dari
Histoplasmosis. Histoplasmosis yang g a s t e r . Namunphycomycosis i n v a s i f h a m p i r
m e n y e l u r u h dan progresif jarang dijumpai, selalu fatal.
t i m b u l sering pada usia sangat m u d a atau
lansia atau pasien i m m u n o d e f i s i e n s i . ke- Parasit
lainan ini dapat mengenai seluruh traktus S t r o n g i l o i d i a s i s . Strongyloides stercoralis
gastrointestinal, w a l a u p u n kejadian pada jarang m e n g e n a i gaster, n a m u n dapat
gaster jarang. Penebalan lipatan gaster mengkolonisasi mukosa dan berhubungan
atau massa seperti k a r s i n o m a m u n g k i n dengan perdarahan tukak peptik. Hiper-
berhubungan dengan histoplasmosis pada infeksi juga telah dilaporkan berhubungan
gaster. Radiografis t a m p a k lesi infiltratif dengan terapi cimetidine pada pasien
a n u l e r d a r i gaster. E n d o s k o p i s t a m p a k l i p a t a n gangguan sistem i m u n dan terdiagnosa
gaster y a n g m e m b e s a r d a n kemerahan. dari biopsi endoskopi. Diagnosis dibuat
Spesimen biopsi m e n u n j u k k a n infiltrasi d a r i b i o p s i e n d o s k o p i , p e m e r i k s a a n feses,
berat dari m a k r o f a g berisi Histoplasma aspirasi d u o d e n u m , dan hapusan darah
capsulatum. Histoplasmosis gaster juga tepi yang m e n u n j u k k a n eosinofilia.
diasosiasikan dengan perdarahan fatal dari
ulserasi gaster. T e r a p i y a n g sesuai m e n g - Anasakiasis. Infeksi dapat terjadi setelah
g u n a k a n a m p h o t e r i c i n B. meng konsumsi ikan laut mentah me-
ngandung larva. Kasus banyak terjadi d i
P h y c o m y c o s i s . Phycomycosis g a s t e r ( a t a u Jepang, beberapa d i A m e r i k a . Parasit dapat
zygomycosis a t a u mucormycosis) adalah b e r m i g r a s i ke d i n d i n g gaster, u s u s halus,
infeksi jamur yang jarang dan sangat atau kolon. Gejala tipikal berupa nyeri
mematikan. Biasanya mengenai sinus, perut sporadic, atau tidak ada gejala sama
C N S , atau paru dan jarang berhubungan sekali sehingga sering terjadi kesalahan

diagnosis. Dapat d i t e m u k a n eosinofilia
ringan pada darah tepi. Radiografi tampak
defek berbentuk l e k u k a n seperti t u m o r .
M a k r o s k o p i s , t a m p a k focus erosi y a n g
banyak, d e n g a n p e r d a r a h a n d a n lesi gaster
kecil pada dinding. Mikroskopis, t a m p a k
proses inflamasi granulomatous eosinofilik
d e n g a n abses i n t r a m u r a l d a n j a r i n g a n ter-
granulasi. Abses eosinofilik m u n g k i n berisi
cacing kecil y a n g m e r u p a k a n bentuk larva.
Diagnosis dapat d i k o n f i r m a s i d e n g a n sero-
diagnostik terhadap anisakiasis pada s e r u m
meskipun tidak ditemukan larva.
'Ascariasis. M e s k i p u n j a r a n g , d a p a t t e r j a d i
obstruksi i n t e r m i t t e n t k r o n i s dari gaster
d i a k i b a t k a n o l e h roundworm (ascaris lumbri
icoides). Ascariasis p a d a g a s t e r j u g a dapat
menyebabkan perdarahan gastrointestinal
d e n g a n d i t e m u k a n cacing ascaris.
Gastritis Granulomatous
Bermacam-macam bentuk penyakit granu-
l o m a t o u s pada gaster. Y a n g p a l i n g sering
adalah penyakit C r o h n , diagnosis banding-
n y a adalah sarcoidosis, y a n g lebih jarang
a d a l a h xantliogranulomatous gastritis, limfoma,
penyakit Whipple's, histiocystosis sel langerhans
(granuloma gaster eosinofilic), granulomatous
vasculitis (sindrom Churg-Strauss) d a n p e n y a k i t
granulomatous pada anak. Kasus lain dari
gastritis granulomatous y a n g idiopatik
k a d a n g d i s e b a b k a n o l e h i n f e k s i H . pylori,
di mana kelainan ini dapat menyembuh
dengan terapi antibiotik meski pelan.
Gastritis pada penyakit Inflamatory Bowel
Disease (Penyakit Crohn dan ulserative
kolitis). P e n y a k i t C r o h n a d a l a h p e n y a k i t
tersering yang berhubungan dengan
gastritis granu- lomatous. Jarang ber-
Gastritis dan Gastropati 315
h u b u n g a n d e n g a n gaster, n a m u n , biasanya
h a m p i r selalu berhubungan dengan penyakit
saluran cerna bagian bawah. Diagnosis
p e n y a k i t c r o h n pada gaster h a r u s dibuat
dengan hati-hati, m o n i t o r i n g ketat, u n t u k
m e m a n t a u t i m b u l n y a p e n y a k i t d i area lain
dari saluran pencernaan, dan penyakit
g r a n u l o m a t o u s l a i r m y a seperti sarcoidosis.
Gejala tidak spesifik, d a n termasuk
m u a l m u n t a h , nyeri epigastrik, anoreksia,
d a n p e n u r u n a n berat badan. radiografis
menunjukkan penebalan lipatan antral,
penyempitan antral, ulserasi dangkal
(aphtae), atau ulserasi lebih dalam.
Penyebaran dari i l e u m atau colon ke gaster
paling baik dilihat dengan pemeriksaan
radiografis. Endoskopi lebih baik d a l a m
memberikan gambaran defek mukosa,
nampak mukosa kemerahan, ulserasi
iregular, erosi pada jaringan m u k o s a y a n g
tidak teratur. Lesi noduler dapat terjadi
d a n sering m e n u n j u k k a n adanya erosi di
atas n o d u l . Berbeda dengan t u k a k peptik,
ulserasi d a n erosi d a r i penyakit C r o h n sering
ber-bentuk m e m a n j a n g , jarang berupa bulat
atau oval. Ulserasi atau erosi sering pada
lokasi a n t r u m dan prepilorik.
M a k r o s k o p i s lesi pada gaster dapat
serupa d e n g a n lesi d i colon atau i l e u m .
Termasuk granuloma, inflamasi kronis
transmural, ulserasi dan fibrosis sub-
m u k o s a l y a n g jelas. G r a n u l o m a dapat
ditemukan pada endoskopi pada mukosa
antral normal.
Telah diketahui bahwa Penyakit Chron
tidak hanya memberikan gambaran granu-
l o m a t o u s gastritis, tapi juga lebih sering
m e n i m b u l k a n Gastritis Antral Difus ( G A D )
a t a u g a s t r i t i s a n t r a l fojjcal a k t i f . M a y o r i t a s
dari penyakit radang usus pada anak,
m e n u n j u k a n G A D atau fokal gastritis.
31 6 Pendekatan dan Penatalaksanan Penyakit di Bidang Gastroenterologi

dimana penyakit C r o h n lebih sering dari- granuloma mikroskopis.

pada kolitis ulseratif. Gastritis fokal aktif Spesimen hasil pembedahan m e n u n j u k -
y a n g b u k a n d i s e b a b k a n o l e h H . pylori a k a n k a n penebalan d i n d i n g gaster d e n g a n focus
memberi gambaran banyak makrofag pada erosi dan ulserasi. Mikroskopis, biopsi
t e n g a h lesi d a n m a s t cell p a d a p i n g g i r a n . mukosa menunjukkan granuloma multipel
Terapi dari gastritis C r o h n sebaiknya n o n kaseosa, n a m u n u n t u k m e n y i n g k i r k a n
j u g a b e r d a s a r k a n d a r i gejala, t i d a k h a n y a infeksi harus dilakukan pewarnaan khusus
dari a d a n y a g a m b a r a n gastritis pada biopsi terutama u n t u k tuberkulosis. Glukokortikoid
m u k o s a . P r o t o n p u m p inhibitor sebagai lini adalah terapi pilihan u n t u k sarcoidosis,
pertama terapi. Efektivitas dari glukokorti- reseksi subtotal gaster d i p e r u n t u k k a n
k o i d , obat i m m u n o s u p r e s i f , d a n anti T N F - a pasein dengan obstruksi atau perdarahan
seperti i n f l i x i m a b t i d a k jelas k e u n t u n g a n - hebat.
nya. Bila terjadi p e n y u m b a t a n outlet gaster
yang refrakter terhadap pengobatan dapat X a n t h o g r a n u l o m a t o u s gastritis. Xantho-
dilakukan gastroenterostomi, idealnya granulomatous gastritis dengan
dengan laparoskopi karakteristik i n f l a m a s i d a r i d i n d i n g gaster
o l e h histiosit, sel i n f l a m a s i , sel raksasa m u l t i
Sarcoidosis. Manifestasi gastrointestinal nucleus, d a n fibrosis. Perusakan oleh proses
d a r i sarcoidosis j a r a n g , g e j a l a biasanya inflamasi dapat meluas ke organ lainnya
berupa kelainan sistemik yang mengenai dan menstimulasi neoplasma. Penyakit i n i
paru, kelenjar limfe, kulit d a n mata. Diagnosis dikaitkan dengan xanthogranulomatous
h a r u s b e r s a m a a n d e n g a n d i t e m u k a n gejala kolesistitis.
lain pada jaringan lain. Dari data y a n g telah
d i l a p o r k a n , kejadian pada gaster adalah Gastritis K h u s u s
paling sering dibanding bagian lain saluran Gastritis kolagenosa. Gastritis kolagenosa
cerna. adalah bentuk jarang dari gastritis d a n
Pasien biasanya pada dekade tiga h a n y a sedikit l a p o r a n y a n g ada. I n i dapat
h i n g g a l i m a , m e n u n j u k k a n gejala n y e r i berhubungan dengan kolitis kolagenosa,
epigastrik, m u a l m u n t a h , d a n p e n u r u n a n l i m f o s i t i k k o l i t i s d a n celiac sprue.
berat badan, kadang dengan perdarahan Gejala berupa n y e r i epigastrik yang
m a s i f . Sarcoidosis dapat menyebabkan bersifat intermiten; hematemesis; hematoke-
penyumbatan saluran keluar gaster, zia; anemia, d a n diare, h i p o t e n s i d a n atau
achlorhydria, dan anemia pernisiosa. p e n u r u n a n Berat badan. B a r i u m saluran
Radiografis, dapat menyerupai bentuk cerna atas m e n u n j u k k a n p e r m u k a a n gaster
k a r s i n o m a g a s t e r y a n g l u a s (linitis plastica) dengan gambaran seperti mosaik pada
atau penyakit Menetrier's. corpus gaster, sesuai d e n g a n n o d u l a r i t a s
Endoskopi m e n u n j u k k a n separuh distal m u k o s a . E n d o s k o p i m e n u n j u k k a n per-
dari gaster m e n y e m p i t , dengan ulserasi darahan submukosal y a n g m u l t i p e l , luas
prepilorik m u l t i p e l atau erosi, atrofi, lipatan d a n tersebar, erosi, serta n o d u l a r i t a s d a r i
t e b a l g a s t e r d e n g a n cobblestone l u a s , a t a u corpus gaster sepanjang c u r v a t u r e m a y o r .
mukosa normal berhubungan dengan Biopsi dari korpus dan antrum

m e n u n j u k k a n gastritis kronis, atrofi fokal,
d a n deposisi kolagen pada region sub-
epitel dari l a m i n a propria. Infiltrat inflamasi
t e r d i r i d a r i p l a s m a sel d a n l i m f o s i t i n t r a -
epitelial. H a n y a sedikit y a n g diketahui
tentang etiologi, perjalanan penyakit dan
terapi pada keadaan yang jarang ini.
Gastritis Limfositik. G a s t r i t i s L i m f o s i t i k
ditandai oleh sejumlah besar limfosit m a t u r
y a n g menginfiltrasi epitel p e r m u k a a n dan
foveolar. Karakteristik penyakit dengan
infiltrasi limfositik dari p e r m u k a a n dan
l i p a t a n epitel gaster, i n i berkorelasi d e n g a n
bentukan endoskopi yang dikenal dengan
v a r i o l i f o r m gastritis. Pasien d e n g a n gastritis
limfositik sering kali tidak m e n u n j u k k a n
gejala d a n terdiagnosa m e l a l u i biopsi d a r i
m u k o s a y a n g n o r m a l secara endoskopi.
Pada p e n y a k i t y a n g lebih berat nampak
erosi dan penebalan lipatan mukosa
yang menyerupai penyakit menetrier's
dan disertai dengan anemia dan hipo-
albuminemia.
Ini terjadi kebanyakan pada pasien den-
gan p e n y a k i t seliak, lebih d a r i 50% pasien
d e n g a n p e n y a k i t celiac m e n u n j u k k a n b u k t i
adanya gastritis limfositik pada biopsi.
K u r a n g lebih 4 % pasien dengan gastritis
H. pylori j u g a m e n u n j u k k a n p e n i n g k a t a n
limfosit pada epitel permukaan.
Gastritis limfositikyang tidak diterapi
dapat berhubungan dengan gangguan
fungsional seperti peningkatan permea-
bilitas. Biopsi separuh pasien dengan diare
atau malabsorpsi dan perubahan usus halus
m e n u n j u k k a n l i m f o s i t i k gastritis. Setelah
d i l a k u k a n diet bebas gluten , limfositik
gastritis m e m b a i k d a l a m w a k t u sekitar 2
tahun.
Gastritis limfositik dihubungkan
Gastritis dan Gastropati 317
juga dengan respons i m u n y a n g atipikal
t e r h a d a p H. pylori, dimana eradikasi
menyebabkan perbaikan dari infiltrat
limfosit intraepitelial, inflamasi corpus,
d a n gejala dyspepsia. H . pylori j u g a d a p a t
menyebabkan kasus protein-losing hyper-
thropic limfositik gastritis y a n g klinis,
endoskopis, dan patologis dapat m e m b a i k
d e n g a n e r a d i k a s i H . pylori.
Pasien dengan l i m f o m a gaster m e m i l i k i
peningkatan prevalensi l i m f o s i t i k gastritis
k a r e n a H . pylori. K a r e n a n y a I n t r a e p i t e l i a l
limfosit diduga selain berperan dalam
regulasi inflamasi mukosa normal, juga
berperan dalam pathogenesis limfoma
mucosa. Penelitian m e n u n j u k k a n pasien
lymphocytosis gastritis m e n g a l a m i pening-
katan gradasi metaplasia intestinal m u k o s a
korpus dan prevalensi yang tinggi dari
adenokarsinoma gaster.
Endoskopi menunjukkan lipatan
mukosa yang tebal,dengan nodularitas
dan erosi apthous, dikenal sebagai
v a r i o l i f o r m gastritis. Biopsi m e n u n j u k k a n
ekspansi l a m i n a p r o p r i a o l e h i n f i l t r a s i sel
plasma, limfosit dan kadang neutrofil. H a l
ini m u n g k i n hanya ditemukan di mukosa
antral, corpus, atau pada keduanya. Per-
m u k a a n d a n lipatan epitel m e n u n j u k k a n
infiltrasi intraepitelial oleh T limfosit,
dengan penipisan dari epitel d a n hilangnya
sekresi m u s i n .
Jumlah minimal dari limfosit untuk
dapat menegakkan diagnosa gastritis
limfositik adalah 25/100 epitel. Biasanya
h a m p i r s e m u a l i m f o s i t berasal d a r i T sel.
Daerah a n t r u m biasanya lebih parah pada
pasien d e n g a n p e n y a k i t celiac d i b a n d i n g
p a s i e n d e n g a n p e n y a k i t g a s t r i t i s H. pylori
y a n g lebih d o m i n a n di corpus d a n disertai
infiltrasi oleh neutrofilpada mukosa.
318 Pendekatan dan Penatalaksanan Penyakit di Bidang Gastroenterologi

Pengobatan dari gastritis linafositik d i - Biopsi penting u n t u k diagnosis w a l a u -

sesuaikan dengan penyakit dasarnya yaitu p u n sering kali sulit bila hanya terdapat
p e n y a k i t s e l i a k a t a u i n f e k s i H. Pylori. infiltrasi eusinofil y a n g tersebar. Biasanya
biopsi memperlihatkan peningkatan nyata
Gastritis eosinofilik. Sejumlah kecil eosinofil infiltrasi eosinofilik, abses p a d a l i p a t a n
normalnya ditemukan pada lamina propria eosinofilik, nekrosis dengan neutrofil,
gaster, d a n eosinofil adalah komponen d a n regenerasi epitel. Infiltrasi eosinofilik
spesifik dari irifiltrat peradangan. Gastritis abnormal didefinisikan setidaknya 20
eusinofilik didiagnosa jika dijumpai j u m l a h eosinofil per lapangan p a n d a n g besar baik
eosinofil tidak seimbang dengan komponen keseluruhan m a u p u n multifocal. Biopsi
dari infiltrat peradangan yang lain. Pada dari seluruh ketebalan dinding diperlukan
sebagian besar kasus i m u n o g l o b u l i n E u n t u k diagnosis kelainan pada lapisan
meningkat dan dijumpai eosinofilia d i muscularis. Gastritis eosinofilik juga d i -
darah tepi. jumpai pada penyakit kolagen dan infeksi
Gastroenteritis eosinofilik adalah parasit anisaka simpleks.
kondisi yang jarang dengan etiologi tidak Pasien dengan gejala berat dapat
diketahui, dengan karakteristik eosinofilia diterapi dengan glukokortikoid (setelah
perifer,dan infiltrasi eosinofilik pada penyakit sistemik lain yang memberikan
traktus gastrointestinal. gejala eosinofilik perifer telah d i s i n g k i r k a n )
Gastroenteritis eosinofilik diklasifikasi- atau dengan sodium cromoglycate.
k a n tergantung dari lapisan dari traktus Operasi m u n g k i n diperlukan pada pasien
gastrointestinal y a n g terkena m u l a i m u k o s a dengan komplikasi obstruksi dari penyakit
hingga serosa. P a d a keterlibatan mukosa yang tidak memberi respon pada peng-
dapat memberi keluhan nyeri perut, m u a l , obatan.
m u n t a h diare, p e n u r u n a n berat badan,
anemia, protein losing enteropathy, per- Gastritis Lainnya
forasi intestinal, d a n anemia defisiensi F e Gastritis Cystica Profunda. Gastritis
karena perdarahan gastrointestinal. Pada cystica profunda m e r u p a k a n komplikasi
lapisan otot, m e m b e r i gambaran obstruksi, jarang dari tindakan gastrektomi parsial
dan pada subserosal memberikan asites dengan gastrojejunostomy pada tukak
eosinofilik. Sering terjadi obstruksi pilorik. peptik ringan dan tipikal timbul pada
Radiografis m e n u n j u k k a n mukosa normal, tempat dari gastroenterostomi. Penyakit ini
atau edematous dan kemerahan dengan dapat juga t i m b u l pada gaster n o n operasi
erosi p e r m u k a a n atau lipatan gaster y a n g dengan gastritis atropik kronis sebagai
prominen. faktor risikonya. Tipikal radiografis dan
Temuan endoskopi tidak spesifik, endoskopis m e n u n j u k k a n massa gaster
biasanya berupa eritema, erosi, dan eksofitik seperti keganasan. Ultrasonografi
penebalan lipatan lambung terutama d i endoskopis dapat m e m b a n t u diagnosis.
antrum. Gambaran endoskopi mungkin M a k r o s k o p i s , m u k o s a d i n d i n g gaster tebal
saja n o r m a l w a l a u p u n m u k o s a lambung dan banyak kista. Mikroskopis, mukosa
dipenuhi oleh infiltrasi eosinofil. dengan hiperplasia foveolar, dan glandula

kistik tersebar diseluruh muskularis
mukosa hingga submukosa dan meskipun
jarang, ke muskularis propria. Kelainan i n i
berhubungan dengan adenocarcinoma dari
stump g a s t e r .
Pengambilan dari lesi i n i dengan
p o l i p e k t o m i m e n g g u n a k a n senar setelah
injeksi s u b m u k o s a u n t u k m e n i n g g i k a n lesi
telah dilaporkan. Kelainan i n i juga dapat
bersamaan dengan polip hiperplastik yang
terbalik/ inverse y a n g m u n g k m m e r u p a k a n
v a r i a n d a r i gastritis cystic p r o f u n d a .
Kelainan Graft-Versus-Host Gaster
Kelainan i n i dapat mengenai semua bagian
dari traktus gastrointestinal, sehingga
diperlukan biopsi dari beberapa tempat
di traktus gastrointestinal bagian atas
dan bawah guna memberikan informasi
diagnostik yang lengkap. Kelainan ini
paling sering terjadi setelah transplantasi
allogenik sumsum tulang dan jarang
setelah transplantasi organ solid. K e l a i n a n
dapat kronis m a u p u n akut. A k u t terjadi
antara hari 21-100 setelah transplantasi d a n
kronis setelahnya. Traktus gastrointestinal
biasanya t e r p e n g a r u h pada fase akut,
t e r u t a m a d i usus halus d a n usus besar,
k a d a n g meluas k e gaster d a n esofagus.
Gejala d a r i k e l a i n a n pada gaster t e r m a s u k
m u a l m u n t a h d a n n y e r i p e r u t atas tanpa
diare. Biopsi d i b u t u h k a n u n t u k m e n -
diagnosa kelainan i n i dengan gangguan
saluran cerna atas tanpa diare d a n biopsi
r e c t u m n o r m a l . Patologi dasar d a r i lesi
t e r d i r i d a r i n e k r o s i s d a r i s e l (apoptotic
bodies) p a d a k r i p t a u s u s h a l u s d a n u s u s
besar d a n pada area leher d a r i m u k o s a
gaster. Nekrosis terdiri dari v a k u o l a
epitel terisi debris k a r y o h e k t i k d a n f r a g m e n
sitoplasma
Gastritis dan Gastropati 319
Gastropati Reaktif (Gastritis Erosif A k u t )
M u c o s a gaster bisa dicederai o l e h berbagai
macam agen atau faktor yang tidak meng-
hasilkan infiltrat peradangan y a n g signifikan.
K a r e n a s e d i k i t n y a j u m l a h sel r a d a n g , lesi
tersebut d i n a m a k a n gastropati reaktif
M u k o s a gaster pada penderita dengan
gastropati reaktif m e n u n j u k k a n s p e k t r u m
m u l a i d a r i lesi hemoragis, erosi hingga
ulkus yang sering multipel.
Secara garis besar, sebagian erosi d a n -
u l k u s a k u t n a m p a k sebagai lesi h e m o r a g i s
d e n g a n d i a m e t e r 1-2 m m . B i l a l e s i n y a berat,
m a k a m u k o s a diantara lesi t a m p a k h e m o -
ragis secara nyata. Secara m i k r o s k o p i s ,
erosi t a m p a k sebagai nekrosis pada lapisan
m u s k u l a r i s m u k o s a . U l k u s a k u t a d a l a h lesi
yang melebihi lapisan muscularis mukosa.
Hiperplasia foveolar, perubahan epitelial
reaktif terjadi sekunder akibat regenerasi
mukosa, sering terkait dengan kelenjar
disertai inti y a n g atipikal, hal i n i sering
keliru didiagnosis dengan displasia atau
karsinoma. Diagnosa neoplasia dengan
latar belakang nekrosis, debris d a n jaringan
granulasi harus dibuat dengan sangat
hati-hati. Prosedur biopsi sendiri dapat
menyebabkan perdarahan jaringan.
Obat-obatan dan Toksin. A s p i r i n , d a l a m
dosis r e n d a h dan jangka pendek dan
O A I N S yang memiliki aktivitas inhibisi
C O X - 1 , adalah penyebab tersering gastro-
pati reaktif . T e r a p i besi oral w a l a u p u n
jarang dapat menyebabkan abnormalitas
endoskopis r i n g a n terhadap: eritema, per-
darahan sub epitelial sebagian kecil d a n
erosi. K C l oral dapat menyebabkan erosi
secara endoskopis. Erosi, ptechiae d a n
eritema secara endoskopis juga dapat
terlihat pada konsumsi/asupan flourida
320 Pendekatan dan Penatalaksanan Penyakit di Bidang Gastroenterologi

jangka panjang. Pemberian bifosfonat l o g a m berat seperti keracunan m e r k u r i

u n t u k osteoporosis atau penyakit Paget dapat menyebabkan gastropati erosif/
dapat m e n y e b a b k a n erosi gaster. Obat- ulceratif disertai hematemesis.
obat irum e m p e r p a r a h kerusakan l a m b u n g Epitel lambung atipik yang reaktif dan
akibat O A I N S seperti naproxen. Obat-obat ulserasi gaster m u n g k i n berhubungan
kemoterapi intensif yang diberikan kepada dengan kemoterapi arteri hepatik per
anak-anak dengan leukimia, limfoma, atau infus yang diberikan u n t u k keganasan hati.
t u m o r solid sering m e n i m b u l k a n gastro- P e r u b a h a n a t i p i k pada epitel i n i bisa disa-
pati erosif atau hemoragis dengan b u k t i lah interpretasikan sebagai k a r s i n o m a y a n g
histologis adanya peradangan, namun menyebabkan tindakan operasi tidak pada
m e k a n i s m e n y a b e l u m jelas. I n g e s t i t o k s i n tempatnya.
A s p i r i n d a n O A I N S m e m i l i k i efek
T a b e l 2. Faktor R i s i k o E f e k S a m p i n g t o k s i k l a n g s u n g k e m u k o s a gaster, m e r e k a
OAINS juga m e n u r u n k a n prostaglandin endogen
Faktor risiko efek samping
m u k o s a y a n g m e m i l i k i sifat protektif
OAINS
dengan menghambat pembentukan
Terbukti Sebagai faktor risiko
U s i a >60 t a h u n prostaglandin. O A I N S juga mengganggu
Wanita barier m u k o s a gaster, m e n i m b u l k a n
Riwayat menderita tukak
D i g u n a k a n dengan steroid difusi kembali ion hidrogen yang akhirnya
Dosis t i n g g i / k o m b i n a s i 2 jenis terperangkap p a d a sel m u k o s a gaster,
OAINS
m e n g u r a n g i sekresi m u k u s d a n bikarbonat
Mungkin Penyakit sistemik berat
Sebagai faktor risiko serta m e n i n g k a t k a n p r o d u k s i a s a m l a m -
B e r s a m a a n d e n g a n Helicobac- bung. Berkurangnya prostaglandin akan
ter Pylori m e n g h a m b a t p e n g e m b a l i a n sel e p i t e l set-
Merokok
Kopi elah terjadinya trauma. Obat penghambat
Alkohol C O X - 2 selektif m e m i l i k i risiko y a n g lebih
(John Del Valle, Peptic U l c e r a n d Related D i s o r d e r , in rendah dibandingkan O A I N S konvensional.
H a r r i s o n P r i n c i p l e ' s of I n t e r n a l M e d i c i n e , 16 ed. M c
Graw-Hill, 2005)
Misoprostol suatu analog prostaglandin

T a b e l 3. P a n d u a n P e n g g u n a a n O A I N S
Tidak ada/risiko GA- Risiko OAINS - GI
INS - GI rendah tinggi
T i d a k ada risiko kardiovaskular O A I N S tradisional COXIB
( A s p i r i n (-)) O A I N S tradisional + P P I
Terapi n o n O A I N S

R i s i k o k a r d i o v a s k u l a r ( A s p i r i n (+)) O A I N S tradisional + PPI

T a m b a h k a n obat gastro-
protektif Terapi non O A I N S
Terapi n o n O A I N S i
(John Del Valle, Peptic Ulcer and Related Disorder, in Harrison Principle's of Internal Medicine, 16 ed.
Mc Graw-Hill. 2005)

dapat m e n g u r a n g i risiko terjadinya gastro-
pati hingga 95%. Penghambat H 2 d a n P P I
terbukti sangat efektif u n t u k mencegah
dan m e n y e m b u h k a n gastropati akibat
OAINS.
A l k o h o l . Setelah k o n s i m i s i a l k o h o l , sering ter-
lihat p e r d a r a h a n sub epitelial saat endoskopi,
khas tanpa adanya peradangan mukosa
yang menonjol. Spesimen pada biopsi
lambung dari pasien dengan alkoholisme
kronis menunjukkan prevalensi tinggi
d a r i g a s t r i t i s a n t r a l k r o n i s a k i b a t H . pylori,
dengan normalisasi t e m u a n histologis y a n g
h a m p i r s e m p u r n a setelah pengobatan.
K o m b i n a s i efek alkohol dan O A I N S
seperti ibuprofen berhubungan dengan
kerusakan m u k o s a gaster y a n g lebih
berat d i b a n d i n g k a n h a n y a satu penyebab.
Kombinasi alkohol dan aspirin juga m e n i m -
bulkan kerusakan yang lebih parah, walau-
p u n tidak berbeda signifikan dibandingkan
dengan k e r u s a k a n oleh satu agen. A l k o h o l
m e r u p a k a n faktor pencetus akut pada 35%
pasien d i Swedia y a n g M R S d i I C U karena
perdarahan saluran cerna masif. A s u p a n
alkohol juga merupakan fakor risiko
erosi gaster d a n u l k u s pada pasien sirosis
yang diendoskopi. Asupan alkohol kronis
berhubungan dengan peningkatan risiko
gastritis atropi k r o n i s d a n h i p o k l o r h i d r i a .
Kokain. Pengguna kokain dilaporkan men-
derita perdarahan gastrointestinal karena
erosi eksudatif m e n y e l u r u h pada f u n d u s
gaster, badan, a n t r u m , d a n bulbus d u o -
d e n u m . Perdarahan gastrointestinal atau
perforasi pilorus juga pernah ditemukan.
Refluks Empedu. Refluks empedu kedalam
l a m b u n g sering didapat setelah operasi
gastrektomi parsial dengan anastomosis d i
Gastritis dan Gastropati 321
d u o d e n u m (Billroth!)atau j e j u n u m (Billroth
II) d a n j u g a setelah v a g o t o m i t r u n k a l d a n
pyloroplasty u n t u k u l k u s p e p t i k u m , s e r t a
v a g o t o m i sel p a r i e t a l , g a s t r o p a t i r e f l u k s
e m p e d u juga terjadi setelah kolesistektomi
atau sphinkteroplasti yang menyebabkan
terjadinya rangsangan empedu terus
m e n e r u s pada d u o d e n u m , berakibat ter-
jadinya refluks duodeno-gastrik. N a m u n
kadang gastropati refluks e m p e d u i n i juga
bisa terjadi pada i n d i v i d u atau anak-anak
tanpa d i d a h u l u i t i n d a k a n operasi. IL-8
dan IL-6, diduga berperan pada kerusakan
lambung.
Endoskopi menunjukkan mukosa
lambung yang membengkak, kemerahan,
erosi, d a n p e w a r n a a n e m p e d u . Spesimen
biopsi m e n u n j u k k a n foveolar hiperplasia,
pelebaran kelenjar cysticus, kelenjar a t i p i k
yang m u n g k i n salah didiagnosa sebagai
displasia atau karsinoma, karena k u r a n g -
n y a g a m b a r a n sel p e r a d a n g a n a k u t a t a u
kronis. A t r o f i gaster dapat m e n i n g k a t k a n
risiko karsinoma d is t u m p lambung.
Bahkan, refluks empedu ke dalam lambung
y a n g tidak dioperasi dinyatakan sebagi
faktor risiko u n t u k metaplasi intestinal
pada distal lambung, d i gastroesofageal
junction ( c a r d i a ) , d a n d i d i s t a l e s o f a g u s
(Barret's esofagus). Sayangnya, tindakan
pengalihan-empedu yang dilakukan pada
gastropati e m p e d u berat tidak m e m u l i h k a n
atrofi gaster atau metaplasia intestinal.
M u n g k i n l e b i h bermanfaat, saat operasi
l a m b u n g karena kanker gaster atau u l k u s
p e p t i k u m , d i b u a t l e n g a n Roux-en-Y 3
cm atau dilakukan interposisi jejunal
10-12 c m i s o p e r i s t a l t i k u n t u k m e n c e g a h
gastropati e m p e d u d a n perubahan kearah
metaplasia.
Pada pasien tertentu dengan gastropati
322 Pendekatan dan Penatalaksanan Penyakit di Bidang Gastroenterologi

e m p e d u p r i m e r y a n g tanpa operasi, teknik Stres. E r o s i m u k o s a l a m b u n g b i s a t e r j a d i

bedah koledokojejunostomi Roux-en-Y
tanpa reseksi l a m b u n g , d i n y a t a k a n ber-
hasil. Sedangkan pemberian PPI dan
sucralfat sama-sama efektif d a l a m m e n g u -
r a n g i gejala pada pasien d e n g a n gastropati
refluks e m p e d u post kolesistektomi, d a n
kerusakan mukosa membaik dibandingkan
d e n g a n observasi saja t a n p a t i n d a k a n .
W a l a u p u n bukti klinis masih kurang,
terapi medis tetap disarankan u n t u k diberi-
k a n terlebih d u l u sebelum operasi
gastropati refluks e m p e d u tanpa penyebab
operasi.
Iskemia. G a s t r o p a t i i s k e m i k k r o n i s t e r j a d i
sekunder terhadap insufisiensi mesenterik
kronis d a n bisa k e m b a l i seperti semula setelah
operasi revaskularisasi. Gastropati
u l k u s gaster ischemik k r o n i s bisa terjadi
terkait dengan embolisasi ateromatosa.
Radiasi. E f e k r a d i a s i p a d a l a m b u n g t e r -
g a n t u n g p a d a k i n e t i k sel m u k o s a gaster
d a n dosis radiasi. Respons m u k o s a gaster
terhadap radiasi ini unik, dimana sel
parietal d a n sel u t a m a a d a l a h y a n g p a l i n g
radiosensitif dibandingkan dengan
germinatif didaerah perbatasan mukosa.
T r a u m a akibat radiasi pada gaster dapat
diklasifikasikan m e n j a d i fase a k u t ( < 6
bulan) d a n kronis (>1 tahun). Disebutkan
b a h w a batas toleransi u n t u k ulserasi gaster-
t e r m d u k s i radiasi adalah ±4500 cGy. Setelah
dosis 5500 cGy atau lebih, d i d a p a t k a n 50%
pasien akan mengalami pembentukan ulkus
gaster. U l k u s akibat radiasi i n i biasanya
t u n g g a l , d i a m e t e r 0,5 - 2 c m d a n t e r l e t a k
pada a n t r u m . Gasbropati hemoragis masif
dilaporkan m e m e r l u k a n terapi via endos-
kopis u n t u k mengontrol perdarahan.
segera setelah t r a u m a fisik atau t e r m a l
y a n g berat, syok, sepsis, atau trauma
kepala. I n i sering disebut d e n g a n stress
ulcer, biasanya m u l t i p e l d a n sering kali
pada bagian fundus dan korpus. T e m u a n
y a n g tersering adalah perdarahan l a m b u n g
tanpa rasa n y e r i biasanya terjadi 2 4 j a m
setelah t r a u m a atau syok. Berbagai teori
yang ada menerangkan iskemi m u k o s a dan
gangguan barier protektif n o r m a l dari
pada lambung adalah faktor yang paling utama.
U l k u s cushing adalah u l k u s y a n g ber-
h u b u n g a n d e n g a n jejas i n t r a k r a n i a a t a u
peningkatan tekanan intrakranial akibat
tumor otak atau perdarahan subdural.
U l k u s i n i dapat terjadi di l a m b u n g dan
d u o d e n u m proksimal yang dapat me-
dan nyebabkan perdarahan dan perforasi
yang penyebabnya adalah hipersekresi
asam. Pengobatarmya adalah m e n u r u n k a n
tekanan intrakranial, memperbaiki kondisi
hemodinamik dan mengatasi gangguan
koagulopati. Pada pasien-pasien yang
rentan, sebelum terjadi perdarahan dapat
diberikan frekuensi dengan penghambat
H 2 atau P P I u n t u k menjaga P H gaster
sel s e k u r a n g - k u r a n g n y a 3,5. B i l a t e r j a d i p e r -
darahan dan tidak dapat dihentikan dengan
terapi medikamentosa, dipertimbangkan
T a b e l 4. F a k t o r R i s i k o E r o s i - Ulkus
A k i b a t Stress
F a k t o r r i s i k o erosi - u l k u s akibat stress
Ventilasi mekanik
Koagulopati
Sepsis - multiorgan/fli/ure
L u k a b a k a r (Curling's ulcer)
T r a u m a s i s t e m s a r a f p u s a t (Cushing ulcer)
(John Del Valle, Peptic Ulcer and Related Disorder,
in Harrison Principle's of Intemal Medicine, 16 ed.
Mc Graw-Hill, 2005)

t i n d a k a n hemostatik per endoskopi atau
bahkan pembedahan seperti piloroplasti
dengan vagotomi atau gastrektomi total.
Gastropati Vaskular
Kelainan i n i disebabkan oleh kelainan pada
sirkulasi d i lambung, selain akibat portal
h i p e r t e n s i g a s t r o p a t i , d a n gastric antral
vascular ectasia, g a s t r o p a t i k o n g e s t i f d a p a t
juga terjadi pada penderita dengan gagal
jantung kongestif.
Gastropati Hipertensi Portal ( G H P ) .
Kelainan i n i l a z i m terjadi pada hipertensi
portal, baik pada penderita dengan dasar
kelainan hati atau tidak. G H P ini tidak
mengakibatkan perdarahan yang banyak
dan jarang mengancam jiwa.
Lesi m u k o s a gaster sering d i t e m u k a n
pada hipertensi portal, kejadiarmya men-
capai 65% penderita sirosis, d a n m e r u p a -
kan penyebab penting perdarahan gastro
intestinal. Kelainan i n i dipengaruhi lama
dan beratnya penyakit hati yang diderita,
serta u k u r a n varises gastroesofageal.
G H P lebih nyata pada korpus dan fundus
lambung. Pola yang khas dari endoskopi
adalah gambaran pola mozaik atau kulit
ular, k e m e r a h a n scarlatina, b i n t i k m e r a h
ceri atau coklat h i t a m .
Biopsi m e n u n j u k k a n pelebaran dan
penebalan dinding vaskular dan kongesti
pada lapisan m u k o s a tanpa tanda ke-
radangan yang bermakna. Gastropati
hipertensi portal (GHP), merupakan faktor
risiko u n t u k p e r d a r a h a n s a l u r a n cerna atas
d a n j u g a erosi serta u l k u s g a s t r o d u o d e n a l
pada sirosis. T N F - a , prostaglandin, e n d o -
telin, d a n N O / p e r o k s i n i t r i t berperan pada
kongesti vaskular dan kerusakan mukosa
yang khas terlihat pada G H P .
Gastritis dan Gastropati 323
Obat-obat penurun tekanan portal
seperti beta bloker n o n selektif p r o p r a n o l o l
dan nadolol atau pembuatan shunt porto-
sistemik secara efektif mengatasi G P H d a n
mengurangi perdarahan.
G a s t r i c A n t r a l V a s c u l a r E c t a s i a (GAVE).
Beberapa pasien dengan sirosis dan
Hipertensi portal dapat mengalami
pelebaran vaskular antral gaster ( G A V E )
yang dapat berdarah juga dan sulit di-
bedakan dengan G P H . Bedanya G A V E tidak
berespon baik seperti G P H pada p e n u r u n a n
tekanan portal. G A V E atau disebut juga
watermelon stomach a d a l a h s u a t u k o n d i s i
yang tidak diketahui penyebabnya yang
sering kali berhubungan dengan atrofi
gaster, d a n k e l a i n a n j a r i n g a n i k a t seperti
skleroderma selain d i j u m p a i pada portal
hipertensi. Gambaran endoskopi menunjuk-
kan lipatan longitudinal dari antral yang
mengandung pembuluh darah yang me-
lebar m e n y e r u p a i garis pada semangka.
Gambaran histopatologi m e n u n j u k k a n
lamina propria melebar akibat proliferasi
otot polos, d a n fibrosis d a n m e n g a n d u n g
kapiler m u k o s a yang melebar.
Pilihan pengobatannya adalah obliterasi
secara e n d o s k o p i s d e n g a n e l e k t r o k o a g u l a s i
atau a r g o n p l a s m a y a n g c u k u p e f e k t i f u n t u k
mengurangi tindakan antrektomi.
Gastropati Hiperplastik
Menetrier's dan Gastropati Hiperplastik,
Hipersekretorik. G a s t r o p a t i h i p e r p l a s t i k
adalah k o n d i s i yang jarang dijimipai, dengan
karakteristik, penebalan l i p a t a n gaster y a n g
sangat besar terkait dengan hiperplasia
e p i t e l . D u a s i n d r o m k l i n i k yaitu p e n y a k i t
Menetrier's d a n variannya disebut gastro-
pati hiperplastik, hipersekretori dan
324 Pendekatan dan Penatalaksanan Penyakit di Bidang Gastroenterologi

s i n d r o m Zollinger-Ellison, Menetrier's masih menjadi pertanyaan

Penyakit Menetrier's terkait dengan besar k a r e n a h a n y a 15 % y a n g d i l a p o r k a n
gastropati akibat kehilangan protein d a n pada studi literatur.
hypoklorhidria, sedangkan pada varian M u k o s a pasien dengan penyakit
hiperplastik d a n hipersekretorik; sekresi Menetrier's m e n u n j u k k a n lipatan hipertropi
asamnya bisa n o r m a l atau meningkat, yang iregular hampir di seluruh badan
h i p e r p l a s i sel p a r i e t a l d a n sel utama gaster. Selain i t u m u k o s a t a m p a k b e n g k a k
dengan atau tanpa kehilangan protein seperti spons m i r i p k o n v o l u s i jaringan
gastrik berlebihan. otak. Juga ada v a r i a n polipoid y a n g m i r i p
Kondisi lain yang lebih sering terjadi d e n g a n hiperplasi p o l i p gaster m u l t i p e l .
dan menimbulkan pembesaran lipatan Reseksi gaster m e n u n j u k k a n lipatan
gaster dan atau gastropati kehilangan p o l i p o i d gaster y a n g besar dengan m e n y i s a -
p r o t e i n t e r m a s u k n e o p l a s m a gaster ( l i m f o m a , kan daerah antral. Tanpa gastrektomi,
karsinoma), gastritidis, granulomatosa, p e r l u biopsi m u k o s a gaster d e n g a n ketebalan
v a r i s e s g a s t e r , g a s t r i t i s i n f e k s i u s (H. pylori p e n u h u n t u k m e n g e t a h u i histologi gaster
d a n C M V ) gastritis eosinofQik d a n s i n d r o m pada penderita dengan gastropati hiper-
Zollinger-Ellison. Lipatan gaster yang plastik. Gambaran mikroskopis yang
m e m b e s a r pada p e n y a k i t Menetrier's ter- menonjol dari penyakit Menetrier dan
jadi karena hiperplasia foveolar, edema, gastropati hiperplastik, hipersekresi adalah
d a n berbagai derajat peradangan. K l i n i s hiperplasia foveolar d a n dilatasi kistik. Sel
pasien m e n i m j u k k a n m u l a i dari p e n u r u n a n parietal d a n sel c/xie/jumlahnya m e n u r u n
berat badan, n y e r i e p i g a s t r i u m , m u n t a h , d a n digantikan oleh kelenjar mucus. Proses
anorexia, dispepsia, hematemesis, dan inflamasi m u n g k i n tidak didapatkan.
hasil F O B T y a n g positif. M e k a n i s m e y a n g Etiologi penyakit Menetrier masih
m e n y e b a b k a n sekresi a s a m l a m b u n g y a n g tidak diketahui, walaupun dikatakan
r e n d a h i n i m a s i h b e l u m jelas, n a m u n T G F - a terkait dengan i n f e k s i C M V a t a u H.
dan E G F dianggap berkaitan dengan kondisi pylori. F a k t o r g e n e t i k j u g a d i d u g a b e r p e r a n
tersebut. Hipersekresi m u k o s a sering d i - setelah ada laporan tentang gangguan i n i
dapatkan pada Menetrier, n a m u n tidak pada kembar identik y a n g t i m b u l pada usia
pada semua kasus. 29 d a n 35 t a h u n .
Penyakit Menetrier m u n g k i n terkait Terapi ideal u n t u k gastropati hiper-
dengan gastritis h i p e r t r o p i k limfositik d a n plastik masih b e l u m pasti karena jarangnya
sindrom mirip karsinoid karena peningkatan kelainan ini dan juga penelitian tentang
p r o d u k s i konsentrasi PgE^ d a r i m u k o s a hal i n i . Resolusi spontan terjadi, terutama
gastric. P e n y a k i t M e n e t r i e r ' s dapat s e m b u h pada anak-anak. Ganciclovir, digunakan
sendiri dan memberikan respon komplit dan m e m b e r i k a n hasil baik pada anak-
u n t u k pasien y a n g berusia <10 t a h u n a t a u anak dengan penyakit Menetrier terkait
periode postpartum. Penyebab penyakit dengan gastritis C M V . H . p y l o r i juga harus
Menetrier's pada anak-anak bisa karena diobati sesuai p i l i h a n terapi. K e l u h a n bisa
infeksi C M V dan aktivasi TGF-a. berkurang dengan pemberian obat-obat
Risiko timbulnya kanker terkait penyakit anti sektetori (antagonis reseptor H ^ , anti-

kolinergik, PPI), khususnya pasien s i n d r o m
Zollinger-Ellison a t a u h i p e r p l a s t i k n o r m o -
gastrinema, gastropati hiperplastik. Kerja
antagonis reseptor dan antikolinergik
diduga dengan memperkuat jembatan
interseluler sehingga m e n g u r a n g i kehilangan
protein. Beberapa pasien juga berespon
pada pemberian kortikosteroid, oktreotid,
agen antifibrinolitik atau antibodi m o n o -
klonal m e l a w a n reseptor EGF. Reseksi
partial atau total d a r i gaster d i l a k u k a n bila
terjadi k o m p l i k a s i berat seperti perdarahan
berulang atau refrakter, obstruksi, hipo-
p r o t e i n e m i berat atau m e n j a d i kanker.
Sindrom Zollinger-Ellison
S i n d r o m a i n i terdiri d a r i hiper sekresi a s a m
lambimg, ulkus p e p t i k u m d a n t u m o r pankreas
n o n islet sel beta a t a u g a s t r i n o m a .
Pada s i n d r o m i n i terjadi peningkatan
j u m l a h h o r m o n gastrin yang menyebabkan
lambung memproduksi asam lambung
berlebihan. Gastrin selain merangsang
parietal sel u n t u k mensekresi asam juga
menimbulkan hiperplasia sel parietal
sehingga j u m l a h sel y a n g m e n s e k r e s i a s a m
semakin banyak. M u k o s a oxyntic menunjuk-
kan hiperplasia pada ruang foveolar dan
kelenjar akibat efek t r o p i k dari gastrin.
Efek yang sama menyebabkan proliferasi
sel E C L p a d a m u k o s a o x i n t i c y a n g n a m p a k
sebagai gambaran difus, linear, m i k r o -
nodular atau adenomatus dengan kemung-
kinan terbentuk karsinoid.
P a s i e n d e n g a n s i n d r o m Zollinger-Ellison
seringkali mengeluhkan nyeri perut dan
diare diikuti melena, m u n t a h hebat dan
p e n u r u n a n berat badan. Pada endoskopi
dijumpai ulserasi m u l t i p e l yang berat.
Gastrinoma dapat berupa t u m o r tunggal
atau t u m o r kecil yang jumlahnya lebih
Gastritis dan Gastropati 325
dari satu.
D i a g n o s i s d a r i s i n d r o m Zollinger-Ellison
ditegakkan dari pemeriksaan endoskopi,
test s t i m u l a s i sekretasi u n t u k m e n g u k u r
jumlah gastrin yang dikeluarkan, kadar
gastrin saat puasa, sekresi a s a m l a m b u n g
dan p H . M R I d a n Skintigrafi reseptor
somatostatis d i k e r j a k a n u n t u k m e n c a r i asal
dari p r o d u k s i gastritis .
Pengobatan dengan menggunakan PPI
dan Penghambat untuk mengurangi
kadar asam lambung. Pengobatan definitif
jika tumor dioperasi atau dilakukan
kemoterapi.
Pengobatan dan Pencegahan
Pengobatan gangguan ini berdasarkan
pada etiologinya. Pada negara dimana
i n s i d e n H. pylori m e n u r u n m a k a p r e v a l e n s i
gastritis k r o n i s juga m e n u r u n .
REFERENSI
Cook JD, Stress Ulceration in Evidence Based Gas-
troenterology, B C Decker Inc. 2006, p. 130-136
Del Valle, J, Peptic Ulcer and Related Disorder, I n
Harrison Principle's of Internal Medicine, 16
ed., Mc Graw-Hill; 2005. p. 1746-62
Genta-RM., Gastritis, In Clinical Gastroenterology
and Hepatology, 2005. p. 223-32
Guindy A E , Ghoraba, Concordance between E n -
doskopic Gastritis and Histological Gastritis in
Non Ulcer Dyspeptic Patients with and without
H P Infection., Tanta Medical Sciences Journal.
2007;Vol. 2, No. 2,
Jensen RJ, Gastrinoma: Advances in Diagnosis and
Management, Neuroendocrinology 80, Suppl
1: 23-7, 2005
Kuipers EJ, Blaser MJ, Acid Peptic Disease Epide-
miologi and Pathobiologi in Cecil Medicine 23"'
edition, Saunders Elsevier; 2008. p. 1009-13
Lee E L , Feldman M., Gastritis and Gastropathies in
Sleisenger and Fordran Textbook of Gastroen-
terology 8ed., 2006. p. 810-821
Lew E , Peptic Ulcer Disease in Current Diagnosis
326 Pendekatan dan Penatalaksanan Penyakit di Bidang Gastroenterologi

and Treatment Gastroenterology, Hepatol-
ogy, and Endoscopy, Mc Graw-Hill; 2009. p.
175-83
Mc Kerma BJ, Appelman H D , Histopathology for
the Clinician - H o w to Interpret Biopsy I n -
formation for Gastritis, Gastroenterology and
Hepatology Vol. 3, No. 3, March 2006
Washington M K , Peek RM, Gastritis and Gastropa-
thy in Yamada's Textbook of Gastroenterology
5 * ed.. Black Publishing; 2009.p. 1005-20
Wight D N , Hawkey CJ, Non Steroidal Anti Inflama-
tory Drug Related P U D in Evidence Based Gas-
broenterology, B C Decker Inc; 2006. p. 102-18
TUKAK LAMBUNG
ISWAN A. SANUSI

PENDAHULUAN dengan kemampuannya memperoleh

Asam lambung mampu mencernakan
semua jaringan hidup, m u n c u l salah satu
pertanyaan: mengapa lambung tidak
dicemakan sendiri. D u a faktor y a n g tampak-
nya m e l i n d u n g i l a m b u n g dari autodigesti:
m u k u s l a m b u n g d a n barier epitel.
L a m b u n g dilindungi terhadap faktor
iritan seperti m a k a n a n m i n u m a n d a n obat
anti inflamasi n o n steroid ( O A I N S ) , alkohol
dan empedu yang dapat m e n i m b u l k a n
defek lapisan m u k u s dan terjadi difusi
balik i o n H + , sehingga t i m b u l gastritis
akut/kronis dan tukak lambung. Dengan
d i t e m u k a r m y a Helicobacter.pylori (H. pylori)
merupakan penyebab utama tukak
lambung, di samping O A I N S dan penyebab
y a n g j a r a n g a d a l a h Sindrom Z o l l i n g e r
Ellison d a n p e n y a k i t Crohn disease. D i a g n o s i s
d i t e g a k k a n atas dasar anamnesis klasik,
pemeriksaan radio- logi dan endoskopi.
D a l a m dua dasawarsa akhir ini penge-
tahuan tentang tukak p e p t i k u m bertambah
banyak, disebabkan antara lain oleh adanya
peralatan endoskop fiber optik yang
memungkinkan pengamatan seksama
perkembangan suatu tukak dari awal
hingga sembuh. Pemeriksaan endoskopi
jaringan biopsi dan/atau bahan sitologi
dianggap lebih peka dari pemeriksaan
radiologi, d i u n g g u l k a n sebagai sarana
diagnostik terpilih u n t u k penderita dengan
k e l u h a n cerna bagian atas, k h u s u s n y a
untuk menemukan dan mengevaluasi
tukak lambung.
Dengan ditemukannya bakteri H .
pylori y a n g m e r u p a k a n k e l u a r g a dari
Campy/otecfer, d i l a p o r k a n p e r t a m a k a l i o l e h
M a r s h a l l p a d a t a h u n 1983, t e l a h m e r u b a h
pemahaman, teori patofisiologi selama i n i
sekaligus penanganan t u k a k peptik. H .
pylori d a p a t m e n y e b a b k a n g a s t r i t i s k r o n i s
a k t i f d a n t u k a k p e p t i k . H . pylori m e r u p a -
kan penyebab terbanyak dari tukak pada
antrum lambung dan tukak duodenum.
Sebaliknya d i negara-negara Asia khusus-
nya di Indonesia penyebab terbanyak tukak
lambung adalah penggunaan O A I N S yang
makin meningkat akhir-akhirini.
D i negara Barat atau negara industri d i p e r -
kirakan 10% populasi pernah mengidap
tukak peptik semasa hidupnya; angka i n i
berbeda dengan negara berkembang, ter-
masuk Indonesia, karena pengaruh dari
faktor l i n g k u n g a n d a n genetik. Tulisan
ini membahas tukak peptik di lambung.

327
328 Pendekatan dan Penatalaksanan Penyakit di Bidang Gastroenterologi
fokus pada Pendekatan diagnosis dan
Penanganan Tukak lambung.
DEFINISI
Tukak peptik a d a l a h k e a d a a n terputus-
nya kontinuitas mukosa yang meluas di
b a w a h epitel atau kerusakan pada jaringan
mukosa, sub m u k o s a hingga lapisan otot dari
suatu daerah saluran cerna y a n g langsung
berhubungan dengan cairan l a m b u n g asam/
p e p s i n . Erosi a d a l a h k e r u s a k a n j a r i n g a n
yang tidak menembus seluruh lapisan
d i n d i n g , tetapi terbatas pada m u k o s a . D i
dalam klinik istilah tukak peptik adalah
tukak lambung atau duodenum yang
dewasa i n i di-anggap sebagai penyakit
y a n g agak berbeda etiologi/patogenesis-
nya.
Tukak lambung jinak a d a l a h s u a t u
tukak bulat atau semi bulat/oval, u k u r a n
> 5m m k e d a l a m sub m u k o s a l pada m u k o s a
l a m b u n g a k i b a t terputusnya kontinuitas/
integritas mukosa lambung. T u k a k l a m b u n g
merupakan luka terbuka dengan pinggir
edema disertai indurasi dengan dasar
t u k a k d i t u t u p i debris.
EPIDEMIOLOGI
K e j a d i a n t u k a k l a m b u n g tersebar d i s e l u r u h
dxmia dengan prevalensi berbeda tergantung
pada sosial e k o n o m i , demografi, d i j u m p a i
lebih banyak pada pria meningkat pada
usia lanjut d a n k e l o m p o k sosial e k o n o m i
rendahdengan puncak dekade keenam.
Insidensi d a n k e k a m b u h a n / r e k u r e n s i saat
i n i m e n u r u n s e j a k d i t e m u k a n k u m a n Helico-
bacter pylori (H.pylori) s e b a g a i penyebab
dan d i l a k u k a n terapi eradikasi. D i Britania
R a y a sekitar 6-20% p e n d u d u k m e n d e r i t a
tukak pada usia 5 5tahun, sedang pre-
v a l e n s i n y a 2-4%. D i A S d i l a p o r k a n 500.000
kasus baru per t a h u n dengan 4 juta kasus
lama, dengan prevalensi populasi sekitar
10%. T u k a k d i d u o d e n u m 5 k a U lebih
sering dibanding pada lambung. T u k a k di
l a m b u n g , 60%. b e r a d a d i a n t r u m , 2 5 % p a d a
kurvatura minor.
T u k a k lebih sering terjadi pada pria
d i b a n d i n g w a n i t a (1,3:1). W a l a u p u n d a p a t
terjadi pada semua kelompok u m u r ,
tukak duodenum l e b i h s e r i n g t e r j a d i p a d a
kelompok umur30-55 tahim dan untuk tukak
l a m b u n g pada usia 55-70 t a h u n . L e b i h sering
pada penderita yang merokok, dan
pemakai rutin O A I N S . Peranan alkohol,
diet d a n stress m a s i h diperdebatkan.
Kejadian tukak d u o d e n u m masih diper-
debatkan, sedangkan tukak lambung
karena pemakaian O A I N S y a n g luas dan
aspirin dosis r e n d a h m e n j a d i semakin
banyak.
Secara klinis t u k a k d u o d e n u m lebih
sering d i j u m p a i d a r i t u k a k l a m b u n g . Sebalik-
nya pada beberapa negara seperti Jepang
termasuk Indonesia, dijumpai lebih banyak
tukak lambung dari pada tukak d u o d e n u m .
Data 5 tahun, dalam k u r u n w a k t u tahun
2004-2008 d i Pusat Gastro-Hepatologi
Surabaya/DivisiGastroentero-Hepatologi,
Departemen/SMF. I l m u Penyakit Dalam
FK. U n a i r - R S U Dr. Soetomo Surabaya, dari
hasil pemeriksaan endoskopi pada 7754
penderita, didapatkan tukak di saluran
cerna atas pada 278 p e n d e r i t a y a n g ter-
d i r i d a r i 169 (61%) t u k a k l a m b u n g ( T L ) , 70
(25%) t u k a k d u o d e n u m ( T D ) d a n sisanya
39 (14%) k o m b i n a s i ( T L , T D d a n t u k a k
esofagus).

ETIOLOGI
S a m p a i saat i n i d i k e n a l terdapat tiga
penyebab utama tukak peptik: O A I N S ,
i n f e k s i k r o n i s H pylori, d a n k o n d i s i h i p e r -
sekresi asam seperti pada Zollinger-Ellison
syndrome. A d a n y a i n f e k s i H pylori a t a u
pemakaian O A I N S harus ditelusuri pada
semua penderita dengan tukak peptikum.
Penyebab lain y a n g tidak sering seperti
C M V (terutama penerima transplantasi
o r g a n ) , systemic mastocytosis, Crohn's disease,
lymphoma, d a n t e r a p i s e p e r t i a l e n d r o n a t . 1 0 %
penderita adalah idiopatik.
G E J A L A DAN TANDA
• R i w a y a t n y e r i epigastrium (80-90%
penderita) keterkaitan dengan m a k a n a n
bervariasi.
• Gejala bersifat r i t m i k d a n periodik.
• Sepuluh sampai dengan 20% penderita
t u k a k tanpa m e n d e r i t a gejala sebelum-
nya
• Penderita dengan tukak akibat O A I N S ,
30-50% asimtomatik
• Upper endoscopy d e n g a n b i o p s i a n t r u m
t e r h a d a p H pylori m e n j a d i prosedur
diagnosis p i l i h a n pada sebagian besar
penderita
• Biopsi tukak dilakukan untuk me-
nyingkirkan keganasan
PATOFISIOLOGI TUKAK PEPTIK
Faktor A s a m L a m b u n g N o Acid N o Ulcer
S c h w a r s t 1910; P e n g a t u r a n Sekresi A s a m
L a m b u n g pada Sel Parietal. Sel parietal/
oxyntic mengeluarkan asam lambung H C l ,
Tukak Lambung 329
sel p e p t i k / z i m o g e n mengeluarkan
pepsinogen yang oleh H C l dirubah jadi
pepsin di m a n a H C l dan pepsin adalah faktor
agresif t e r u a t a m a pepsin d a n m i l e u p H < 4
(sangat agresif terhadap m u k o s a l a m b u n g ) .
Bahan iritan akan m e n i m b u l k a n defek
barier m u k o s a d a n terjadi difusi balik
ion H * . H i s t a m i n terangsang u n t u k lebih
banyak mengeluarkan asam lambung, timbul
dilatasi dan peningkatan permeabilitas
pembuluh kapiler, keruskan mukosa
l a m b u n g , gastritis a k u t / k r o n i s d a n t u k a k
lambung.
M e m b r a n p l a s m a sel e p i t e l l a m b u n g
terdiri dari lapisan-lapisan lipid bersifat
p e n d u k u n g barier m u k o s a . Sel parietal
dipengaruhi faktor genetik, yaitu seseorang
d a p a t m e m p u n y a i m a s s a sel p a r i e t a l y a n g
besar/sekresi lebih banyak. T u k a k l a m b u n g
yang letaknya dekat pilorus atau dijumpai
bersamaan dengan tukak duodenum/
gastritis antral biasanya disertai hiper-
sekresi asam, sedangkan bila lokasinya
pada tempat lain dilambung/pangastritis
biasanya disertai hiposekresi asam
Sttay a n d s u n : Balance Theory 1974:
T u k a k terjadi bila terjadi gangguan
keseimbangan antara faktor agresif (asam,
pepsin atau faktor-faktor iritan lainnya)
dengan faktor defensif ( m u k u s , bikarbonat,
aliran darah, PG), bisa faktor agresif
m e n i n g k a t atau faktor defensif m e n u r u n .
H e l i c o b a c t e r pylori [H. Pylory), N O H P N o
U l c e r Warren and Marshall 1993
H p adalah k u m a n patogen g r a m negatif
berbentuk batang/aspiral, microaerofilik
berflagela h i d u p pada p e r m u k a a n epitel,
m e n g a n d u n g urease (Vac A , cag A , P A I
dapat m e n t r a n s l o k a s i cag A k e d a l a m sel
330 Pendekatan dan Penatalaksanan Penyakit di Bidang Gastroenterologi

host), h i d u p d i a n t r u m , m i g r a s i k e p r o k s i m a l peran terbentuknya M A L T .

l a m b u n g dapat berubah menjadi k o k o i d
suatu bentuk dorman bakteri. Infeksi
k u m a n Hpy/on akut dapat m e n i m b u l k a n pan
gastritis k r o n i s d i i k u t i a t r o f i sel mukosa
k o r p u s d a n kelenjar, metaplasia intestinal
dan hipoasiditas. Proses i n i dipengaruhi
o l e h faktor host, l a m a n y a i n f e k s i ( l o k a s i
respons inflamasi, genetik), bakteri (viru-
lensi, struktur, adhesin, porins, e n z i m
(urease vac A , cag A , dll) d a n l i n g k u n g a n
(asam lambung, O A I N S , empedu d n faktor
iritan lainnya) d a n terbentuklah gastritis
k r o n i s , t u k a k l a m b x m g . Mucosal Associated
Lymphoid Tissue ( M A L T ) l i m f o m a d a n
Kanker Lambung.
H pylori d a p a t m e y e b a b k a n gastritis
kronis aktif tipe B dan tukak p e p t i k u m .
B a k t e r i H pylori i n i m e r u p a k a n k e l u a r g a d a r i
Campylobacter y a n g d i g a m b a r k a n pertama
k a l i o l e h M a r s h a l l p a d a t a h u n 1983. Hp-
merupakan penyebab terbanyak dari tukak
pada antrum lambung dan tukak duo-
d e n u m . D a n selanjutnya k u m a n i n i ber-
Tukak lambung kebanyakan disebab-
k a n i n f e k s i H pylori ( 3 0 - 6 0 % ) d a n O A I N S
sedangkan tukak d u o d e n u m hampir 90%
d i s e b a b k a n o l e h H pylori, p e n y e b a b l a i n
adalah S i n d r o m Zollinger Elison.
Kebanyakan k u m a n patogen memasuki
barrier dari mukosa lambung tetapi H
pylori s e n d i r i j a r a n g s e k a l i memasuki
epitel m u k o s a l a m b u n g a t a u p u n bagian
yang lebih dalam dari mukosa tersebut.
B i a s a n y a i n f e k s i H pylori y a n g t e r j a d i b e r s i f a t
asimtomatik dimana diperkirakan terdapat
dua milliar penduduk menderita infeksi H
pylori. T e r j a d i n y a p e n y a k i t a t a u p u n a s i m -
tomatik tergantung kepada dua hal, yaitu
faktor host d a n adanya perbedaan genetik
d a r i s t r a i n H pylori y a n g a d a .
B i l a H pylori b e r s i f a t p a t o g e n maka
y a n g p e r t a m a k a l i t e r j a d i a d a l a h H pylori
dapat bertahan di dalam suasana asam
l a m b u n g ; k e m u d i a n terjadi penetrasi ter-
hadap mukosa lambung, dan pada akhirnya
H pylori b e r k o l o n i s a s i d i l a m b u n g t e r s e b u t .

^^^^^^^^^

Faktor bakterial Faktor Hospes

Struktur Durasi
Adhesin Lokal
Porin Respons peradangan
Enzim Generik ?
(Urease.Vac A.cag A, dll)

Gastritis kronik
Penyakit usus peptikum
Limpoma MALT pada lambung
Kanker lambung

Gambar 1. Faktor yang Mempengaruhi Terbentuknya Kelainan Gastroduodenal dan M A L T Limfoma.

Sumber: (Fauci AS, Kasper DL, Braunwald E, Hauser SL, Loscalzo J: harrison's Principles of Intemal
Medicine, 17th Edition)
 Tukak Lambung 331

S e b a g a i a k i b a t a y a H pylori b e r p l o r i f e r a s i Proteksi (Mukosa Lambung dan Duodenum

dan dapat mengabaikan sistem mekanisme Karena campuran asam dengan pepsin
p e r t a h a n a n t u b u h y a n g ada. Pada keadaan d a l a m cair a n l a m b u n g b e r s i f a t d e n a t u r a s i d a n
tersebut beberapa faktor d a r i H pylori mencerna protein, maka dinding lambung
memainkan peranan penting diantaranya dan duodenum yang mengandung protein
urease memecah urea menjadi amoniak harus dilindungi. M e k a n i s m e y a n g terlibat
y a n g bersifat basa l e m a h y a n g m e l i n d u n g i adalah):
k u m a n tersebut terhadap m i l e u asam • Lapisan tipis berupa m u k u s setebal 0,1-
HCl. 0,5 m m m e l i n d u n g i p e r m u k a a n e p i t e l
lambung, m u k u s ini diproduksi oleh
Tukak sel e p i t e l ( d a n m e n g a l a m i depolarisasi
Ion H + d a l a m cairan l a m b u n g disekresi oleh pepsin sehingga dapat larut).
o l e h sel parietal y a n g m e n g a n d u n g H + / • Epitel mensekresi HC03
K+-ATPase, sedangkan chief cells y a n g Ion yang berada dalam lapisan m u k u s
b a n y a k m e n g a n d u n g pepsmogen ( A ) . K a d a r berfungsi sebagai buffer H + yang
i o n H i d r o g e n y a n g t i n g g i ( p H 1.0-2.0) mencapai lumen. Prostaglandin adalah
menyebabkan terjadinya denaturasi protein stimulus yang penting dari ion ini
makanan dan mengaktivasi pepsinogen • E p i t e l ( m e m b r a n e sel apical) m e m i l i k i
menjadi pepsin y a n g bersifat endopepti- fungsi barrier yang m e n a h a n penetrasi
dase, m e n g u r a i i k a t a n peptide t e r t e n t u i o n H + , p e n g a t u r a n m e l a l u i epidermal
dalam makanan. Pengaturan sekresi growth factor ( E G F ) y a n g t e r d a p a t p a d a
lambung dilakukan melalui mekanisme liur d a n terikat pada reseptor d i apeks
neural, endokrin, parakrin dan otokrin. m e m b r a n e sel epitel.
Stimulus diberikan oleh acetylcholine, • A l i r a n darah m u k o s a y a n g baik ber-
transmitter post ganglion bersifat para- fungsi sebagai pertahanan terkahir
simpatis (reseptor m u s k a r i n i k d a n n e u r o n y a n g b e r s a m a d e n g a n ketiga h a l d i atas,
pasca ganglion m e l a l u i pelepasan gastrin- dengan cepat m e n g e l i m i n i r i o n H + d a n
r e l e a s i n g p e p t i d e [ G R P ] ) , gastrin ( h o r m o n ) m e m b e r i k a n suplai i o n H C 0 3 dan sub-
d i p r o d u k s i o l e h sel G p a d a d a e r a h a n t r u m strat u n t u k metabolisme.
dan histamine (parakrin, reseptor H2)
disekresi o l e h sel E C L d a n sel M a s t p a d a Perbaikan Epitel dan Penyembuhan Luka
d i n d i n g l a m b u n g ( G a m b a r 2). I n h i b i t o r Mekanisme berikut memperbaiki defek
d a l a m h a l i n i a d a l a h secretin d a r i u s u s epitel y a n g terjadi, bila m e k a n i s m e per-
h a l u s , somatostatin ( S I H ; p a r a c r i n e ) dan t a h a n a n d iatas t i d a k b e r h a s i l (B, k i r i
prostaglandins (terutama E 2 dan 12), bawah):
m e r u b a h transforming growth factor ( T G F ) • Sel epitel d i sekitar defek m e m i p i h d a n
d a n adenosin (keduanya paracrines dan m e n u t u p l u b a n g (gap) m e l a l u i m i g r a s i
autocrine). Inhibisi sekresi gastrin akibat k e s a m p i n g sepanjang m e m b r a n e basalis.
peningkatan kadar ion H + dalam lambimg Proses restitusi i n i m e m e r l u k a n w a k t u 30
juga menjadi mekanisme regulasi yang menit.
e s e n s i a l (negative feedback;Al, k i r i ) • M e n u t u p gap d e n g a n p e r t u m b u h a n sel
332 Pendekatan dan Penatalaksanan Penyakit di Bidang Gastroenterologi

memerlukan w a k t u yang lebih lama d i t a r i k k e l o k a s i jejas, d i i k u t i f agositosis

( p r o l i f e r a s i ) . E G F , T G F , insulinlike sisa sisa sel y a n g r u s a k , revaskulari-
Growth factor ( l G F - 1 ) , gastrin-releasing sasi (angiogenesis), regenerasi m a t r i k s
peptide (GRP), dan gastrin menstimulir ekstrasel, d a n setelah membran
proses i n i . Bila terjadi kerusakan epitel, basalis diperbaiki terjadi penutupan
s e l - s e l y a n g m e m p r o d u k s i E G F like o l e h sel e p i t e l m e l a l u i p r o s e s r e s t i t u s i
growth Factor s e c a r a c e p a t mengalami dan pembelahan sel.
proliferasi. Jika kerusakan mencapai Risiko terjadinya erosi epitel dan
m e m b r a n basalis, proses p e n y e m b u h a n pembentukan tukak terjadi bilamana
luka akut dimulai. Leukosit dan makrofag mekanisme protektif dan perbaikan

1. Terbentuknya cairan lambung

n.Vagus

Kelenjar
tubular lin Gastrin Histamin

Reseptor M, Reseptor H,
H* Pepsin

•
Pepsin

\
Sel Pariental Sel utama
Pencernaan Lihat | Sekretin SIH PGE, PG„ Adenosin TGF a \
protein bagian 2

2. Perlindungan mukosa
Lumen lambung
Mukus Epitel permukaan
a. Lapisan mukus
, _ , _ „ ™ Pepsin — -
H*
b. Sekresi H C O ,
Prostaglandine
pHI pH3 pH7
H* HCO,
BufTaring:
HC0,+H'-»C0j+H,0 EGF
(dalam liur)
c. Sawar epitel Suplai darah

H*
d. Perfusi darah mukosa H*

3. Bahaya ulkus
Helicobacter pylori

Sekresi cairan lambung 11 ^

Sekresi HC0,'j.

V
Pembentukan

Perfusi d a r a h

Ulkus

Gambar 2. Sekresi Cairan Lambung, Perlindungan Mukosa dan Risiko terjadinya ulkus

dan/atau jejas kimiawi akibat
campuran asam dan pepsin terlalu kuat
a t a u t e r l a l u l a m a ( A 3 d a n B, a t a s ) .
Infeksi Helicobacter pylori (l-i. pylori).
Penyebab tersering tukak. oleh karena
itu, pemberian antibiotika dapat diper-
t i m b a n g k a n pada sebagian besar penderita
tukak yang bukan dikarenakan pemakaian
nonsteroidal anti-inflammatory drugs
( O A I N S ; l i h a t b a w a h ) . H. pylori d a p a t b e r -
tahan dalam suasana asam, k e m u n g k i n a n
karena memiliki k e m a m p u a n membentuk
senyawa urease khusus. Senyawa i n i m e m -
bantu pembentukan C02, N H 3 dan H C 0 3 -
s e r t a N H 4 + , s e h i n g g a d a p a t m e n j a d i buffer
terhadap ion H + di sekitamya.
H . pylori ditularkan dari manusia k e
manusia, mengakibatkan peradangan di
mukosa lambung. K e m u n g k i n a n terjadinya
tukak lambung atau d u o d e n u m 10 kali
l e b i h b e s a r p a d a p e n d e r i t a d e n g a n H Pylori.
Penyebab utamanya adalah gangguan
p a d a f u n g s i barrier sel epitel, akibat i n f e k s i
(B), ( g a m b a r 3). K e m u n g k i n a n l a i n a d a l a h
p e n i n g k a t a n jejas akibat o k s i g e n r a d i k a l
yang dibentuk oleh bakteri itu sendiri,
selain oleh lekosit dan m a k r o f a g d a l a m
respon imun, atau oleh karena pepsin,
k a r e n a H. pylori m e n s t i m u l a s i sekresi
pepsinogen. A d a n y a bukti bahwa infeksi
pada a n t r u m lambung mengakibatkan
terjadinya tukak duodenum kemung-
kinan berkaitan dengan peningkatan
sekresi gastrin pada infeksi. A k i b a t n y a
asam dan pepsinogen yang dikeluarkan
semakin meningkat dan epitel d u o d e n u m
t e r p a p a r p a d a p e n i n g k a t a n jejas k i m i a w i .
Selanjutnya terjadi metaplasia epitel, y a n g
menciptakan suasana yang m e n d u k u n g
H. pylori, m e n g a k i b a t k a n t e r j a d i n y a d u o -
Tukak Lambung 333
denitis, k e m u d i a n semakin m e n i n g k a t k a n
metaplasia, dan seterusnya.
Penyebab tukak lain adalah pemakaian
O A I N S , misalnya indometasin, diklofenak,
aspirin (terutama d a l a m dosis tinggi). Efek
analgesik dan antiinflamasi didasarkan
pada efek inhibisi pada cyclo-oxygenase,
sehingga m e n g h a m b a t efek prostaglandin
pada epitel lambung dan duodenum.
Sebagai akibatnya H C 0 3 - m e n u r u n (pro-
t e k s i m u k o s a m e n u r u n ; B, k i r i a t a s ) , d a n
m e n g h a m b a t efek inhibisi sekresi asam d i
l a i n p i h a k (Al).
Selain i t u , obat-obat tersebut menyebab-
kan kerusakan mukosa secara lokal
d e n g a n m e k a n i s m e d i f u s i n o n i o n i k p a d a sel
mukosa ( p H cairan l a m b u n g «pKa O A I N S ) .
Selama asupan O A I N S pada tukak akut
dapat b e r k e m b a n g setelah beberapa h a r i
atau m i n g g u , efek inhibisi terhadap
agregasi platelet m e n i n g k a t k a n risiko
terjadinya perdarahan akibat tukak.
T u k a k akut juga dapat terjadi jika terdapat
s t r e s a m a t b e r a t (stress ulcer), s e p e r t i p a s c a
bedah, l u k a bakar luas, d a n m u l t i - o r g a n
failure (shock). P e n y e b a b u t a m a i n i a d a l a h
gangguan aliran darah mukosa berkaitan
dengan peningkatan kadar kortisol plasma.
Faktor psikogenik sering mendukung
t i m b u l n y a tukak. Stres emosional y a n g k u a t
diikuti peningkatan kadar kortisol meningkat-
k a n sekresi asam l a m b u n g d a n pesinogen
seperti halnya gaya h i d u p tidak sehat
seperti p e r o k o k berat, p e m a k a i a n O A I N S
berlebihan, dan alkoholisme)
M e r o k o k adalah faktor risiko timbulnya
tukak, selain berbagai penyebab lainnya
( G a m b a r 3. = B). A l k o h o l d a l a m j u m l a h
besar atau kadar tinggi menyebabkan
ke-rusakan mukosa, sedangkan minum
alkohol kadar sedang (anggur dan bir)
334 Pendekatan dan Penatalaksanan Penyakit di Bidang Gastroenterologi

m e n i n g k a t k a n sekresi l a m b u n g m e l a l u i peningkatan kadar histamin dalam plasma.

komponen non alkohol d i dalamnya. Selain antibiotika dan pembedahan (Jarang
Penyebab lain yang lebih jarang adalah diperlukan), terapi tukak meliputi blokade
tumor yang mensekresi gastrin (gastri- reseptor H 2 d a n M l ( A l ) dan/atau H+/
noma, Zollinger-Ellison syndrome), systemic K+-ATPase. Terapi dengan antasida
mastocytosis, a t a u basophilia dengan s e b a g i a n d a p a t m e m b a n t u s e b a g a i bujfer

Terbentuknya ulkus

Komponen Gastrinoma,
psil<ogenil< Merol(Ol< dll

S e k r e s i H* t
S e k r e s i pepsinogen T

Garam empedu,
Enzim pankreas
> Radikal 0 2 (Merokok)

i ^
Fungsi s a w a r terganggu S e r a n g a n kimiawi t

K e r u s a k a n epitel

Granulasi,
1
i
angiogenesis, i
pemuiihan
membran basalis

/
Penyembutian luka Ulkus

Gambar 3. Garis Besar Pengob ttan Tukak Peptik Adalah Eradikasi Kuman H P Serta Peng-
obatan/Pencegahan Gastrop, :i O A I N S .
 Tukak Lambung 335

Agresi t Sel pariental:- genetik

Asam HCl + pepsin - MAO,BAO

4. Ulserogenik (obat 5
FU, Obat osteoporosis^
rokok, emosional,
gempa bumi/perang Epitel : - Pre epitel
C O P D , sirosis, C G K - Epitel
- Post epitel

2. HP Inflamasi

Gambar 4. Berbagai Penyebab Tukak Peptik.

d a l a m l u m e r i , tetapi juga m e m p u n y a i efek didapatkan pada 80-90% penderita. Tetapi

langsung pada m u k o s a , m e l a l u i efek y a n g k e l u h a n i n i tidak sensitif atau spesifik
masih belum diketahui sepenuhnya. u n t u k d i g u n a k a n sebagai alat diagnostik/
kriteria diagnostik penyakit ulkus.
A n a m n e s i s t i d a k dapat secara a k u r a t m e m -
G A M B A R A N KLINIS bedakan ulkus d u o d e n u m atau lambung
seperti pada endoskopi. K u r a n g 2 5 %
Secara u m u m pasien t u k a k lambung penderita dengan dispepsia didapat-
biasanya m e n g e l u h dispepsia. Dispepsia kan ulkus pada endoskopinya. 2 0 %
adalah suatu sindrom k l i n i k / k u m p u l a n penderita dengan k o m p l i k a s i u l k u s seperti
keluhan beberapa penyakit saluran cerna p e r d a r a h a n a t a u g e j a l a l a i n {silent ulcer),
mual, m u n t a h kembung, nyeri ulu hati, d a n h a m p i r 60% sisanya tidak didapatkan
s e n d a w a , rasa terbakar, rasa p e n u h u l u hati gejala apa-apa.
d a n cepat rasa kenyang. Pada dispepsia Pada t u k a k d u o d e n i rasa sakit t i m b u l
akibat gangguan motilitas keluhan y a n g w a k t u pasien merasa lapar, rasa sakit bisa
paling menonjol adalah perasaan kembung, membangunkan pasien tengah malam,
rasa p e n u h u l u h a t i setelah m a k a n , cepat rasa sakit h i l a n g setelah m a k a n d a n m i n u m
merasa kenyang disertai sendawa. Pada o b a t a n t a s i d a {Hunger Pain Food Relief=
dispepsia akibat refluks keluhan yang H P F R ) . Rasa sakit t u k a k l a m b u n g t i m b u l
menonjol berupa perasaan n y e r i u l u hati setelah m a k a n , rasa sakit t u k a k l a m b u n g
d a n rasa seperti terbakar, harus disingkir- sebelah kiri d a n rasa sakit t u k a k d u o d e n i
k a n adanya pasien kardiologis. sebelah k a n a n garis tengah perut. Rasa
Pasien t u k a k peptik m e m b e r i k a n ciri- s a k i t b e r m u l a p a d a s a t u t i t i k {pointing sign)
ciri k e l u h a n seperti n y e r i u l u hati /epi- a k h i r n y a difus bisa menjalar kepunggung.
gastrium, rasa tidak nyaman/dfscom/orf Ini k e m u n g k i n a n disebabkan penyakit ber-
disertai m u n t a h . N y e r i e p i g a s t r i u m (dis- t a m b a h berat atau m e n g a l a m i k o m p l i k a s i
pepsia), gejala u t a m a u l k u s p e p t i k u m . berupa penetrasi t u k a k keorgan pankreas.
336 Pendekatan dan Penatalaksanan Penyakit di Bidang Gastroenterologi

M e s k i p u n d e m i k i a n rasa s a k i t saja t i d a k yang spesifik u n t u k penyakit tukak

dapat m e n e g a k k a n diagnosis t u k a k l a m b u n g lambung, n a m u n sebaiknya tetap d i -
karena dispepsia n o n t u k a k juga bisa m e - lakukan untuk menyingkirkan adanya
n i m b u l k a n rasa sakit y a n g sama, juga tidak komplikasi atau penyakit yang mendasari.
dapat d i g u n a k a n lokasi sakit sebelah kiri A n e m i a dapat terjadi akibat perdarahan
atau kanan tengah perut. A d a p u n tukak tukak, leukositosis menandakan adanya
akibat obat O A I N S d a n t u k a k pada usia penetrasi t u k a k atau perforasi. Peningkatan
lanjut/manula biasanya tidak m e n i m b u l - s e r u m amilase pada penderita dengan nyeri
kan keluhan, hanya diketahui melalui epigastrium hebat menandakan penetrasi
komplikasinya berupa perdarahan dan pada pankreas. Pemeriksaan kadar gastrin
perforasi. M u n t a h kadang timbul pada s e r u m u n t u k Zollinger-Ellison syndrome,
tukak peptik disebabkan edema dan dilakukan dengan menghentikan H^-
spasme seperti tukak kanal pilorik receptor antagonis s e l a m a 2 4 j a m d a n proton
( o b s t r u k s i gastric outlet). T u k a k p r e p i l o r i k pump inhibitor s e l a m a 1 m i n g g u s e b e l u m
d a n d u o d e n i b i s a m e n i m b u l k a n gastric pemeriksaan.
outlet obstruction m e l a l u i t e r b e n t u k n y a
fibrosis/oedem d a n spasme. Radiologi
Pemeriksaan radiologi dengan barium
Pemeriksaan Fisik meal kontras ganda d a p a t digunakan
T u k a k tanpa komplikasijarang menunjuk- d a l a m menegakkan diagnosis t u k a k peptik,
kan k e l a i n a n fisik. Rasa s a k i t / n y e r i u l u tetapi akhir-akhir ini berhubung para ahli
hati, d i kiri garis tengah perut, terjadi radiologi sudah lebih memantapkan diri
p e n u r u n a n berat badan m e r u p a k a n tanda pada radiologi intervensional dan pakar
fisik yang dapat d i j u m p a i pada t u k a k gastroenterologi sudah mengembangkan
lambung tanpa komplikasi. Nilai ramalan diri sedemikian maju dalam bidang
u n t u k tanda fisik ini k u r a n g berarti. Perasaan diagnostik dan terapi endoskopi maka
sangat nyeri, nyeri tekan perut, perut d i a m untuk diagnostik tukak peptik lebih
tanpa terdengar peristalik usus m e r u p a k a n dianjurkan pemeriksaan endoskopi. D i
tanda peritonitis. Goncangan perut atau samping itu untuk memastikan diagnosa
succusion splashing d i j u m p a i 4-5 jam keganasan tukak lambung harus dilaku-
setelah m a k a n disertai m u n t a h - m u n t a h kan pemeriksaan histopatologi, sitologi
yang d i m u n t a h k a n biasanya makanan brushing d e n g a n b i o p s i m e l a l u i e n d o s k o p i .
beberapa j a m sebelumnya, merupakan Radiologi memiliki keterbatasan dalam
tanda adanya retensi cairan lambung membedakan keganasan atau tidak,
a k i b a t d a r i k o m p l i k a s i t u k a k / gastric outlet sehingga p e n d e r i t a d i atas u m u r 45 t a h u n
obstruction a t a u s t e n o s i s p i l o r u s . T a k i k a r d i , y a n g terdiagnosis dengan x-ray sebaiknya
syok h i p o v o l e m i k , tanda dari suatu per- direevaluasi dengan endoskopi, 8-12
darahan. m i n g g u setelah terapi.

Pemeriksaan Penunjang Endoskopi

Laboratorium sering n o r m a l , tidak ada Memberikan gambaran diagnostik yang

lebih baik dibanding b a r i u m radiografi dan
m e m u n g k i n k a n u n t u k dilakukan biopsi
(Gambar 5). P a d a 3 - 5 % t u k a k y a n g s e c a r a
makroskopis jinak m e n u n j u k k a n keganasan
pada pemeriksaan biopsi. Karena itu, biopsi
pada tepi t u k a k selalu dilakukan.Biopsi
diambil dari pinggiran dan dasar t u k a k
m i n i m a l 4 sampel u n t u k 2 kuadran, bila
u k u r a n t u k a k besar d i a m b i l sampel dari
3 k u a d r a n dari dasar, pinggir d a n sekitar
t u k a k ( m i n i m a l 3 x 2=6 sampel). Dengan
d i t e m u k a n n y a k u m a n H. pylori s e b a g a i
etiologi tukak peptik maka dianjurkan
p e m e r i k s a a n tes C L O , s e r o l o g i , d a n U B T
dengan biopsi melalui endoskopi.
Gambaran radiologi suatu tukak berupa
crater/kawah dengan batas jelas disertai
lipatan mukosa yang teratur keluar
d a r i p i n g g i r a n t u k a k d a n niche, s e d a n g
gambaran suatu proses keganasan
l a m b u n g b i a s a n y a d i j u m p a i s u a t u filling
defect. G a m b a r a n e n d o s k o p i u n t u k s u a t u
tukak jinak jika berupa luka terbuka
dengan pinggiran teratur, m u k o s a licin
d a n n o r m a l disertai lipatan yang teratur
keluar dari pinggiran tukak. Kelebihan
e n d o s k o p i d i b a n d i n g r a d i o l o g i ; 1). L e s i
k e c i l d i a m e t e r < 0,5 c m d a p a t d i l i h a t , d U a k u -
kan pembuatan foto dokumentasi adanya
t u k a k . 2). L e s i y a n g d i t u t u p i o l e h g u m p a l a n
Gambar 5
Tukak Lambung 337
darah dengan p e n y e m p r o t a n air dapat d i -
lihat. 3). R a d i o - l o g i t i d a k d a p a t m e m a s t i -
k a n apakak t u k a k ganas atau tidak, tidak
dapat menentukan adanya k u m a n H P
sebagai penyebab t u k a k .
Uji H Pylori
Pada pasien dengan ulkus pada waktu
endoskopi, biopsi mukosa sebaiknya
d i l a k u k a n b a i k u n t u k rapid test urease
dan pemeriksaan histologi. Pemeriksaan
histologi tidak perlu d i l a k u k a n bila hasil
tes urease ternyata positif.
Pada penderita dengan riwayat ulkus
p e p t i k u m atau bila ulkus didiagnosis
melalui serial foto R o n t g e n saluran cerna
bagian atas, p e m e r i k s a a n n o n invasif
u n t u k H Pylori d e n g a n fecal antigen assay
a t a u Urea breath testing s e b a i k n y a d i l a k u -
kan. P P I dapat menyebabkan hasil negatif
p a l s u p a d a urea breath test dan fecal antigen
test, k a r e n a n y a h a r u s d i h e n t i k a n m i n i m a l
7 hari sebelumnya. Karena sensitivitas d a n
spesifisitasnya y a n g rendah, uji serologi
s e b a i k n y a t i d a k d i l a k u k a n k e c u a l i b i l a urea
breath test a t a u fecal antigen testing t i d a k
dapat dilakukan.
Kecurigaan seorang menderita penyakit
tukak perlu d i p i k i r k a n bila d i t e m u k a n :
1). A d a n y a r i w a y a t p a s i e n t u k a k d a l a m
338 Pendekatan dan Penatalaksanan Penyakit di Bidang Gastroenterologi
k e l u a r g a , 2). Pada p e m a k a i a n OAINS,
p e r o k o k berat d a n a l k o h o l , 4). A d a n y a
p e n y a k i t k r o n i s seperti P P O K d a n sirosis
h a t i , 5). A d a n y a h a s i l p o s i t i f k u m a n H P d a r i
serologi/IgG anti H P atau UBT.
A n g k a kejadian karsinoma pada tukak
y a n g secara endoskopis t a m p a k j i n a k d a n
berukuran lebih kecil dari 1 c m adalah
sangat rendah (< 3%),sehingga ada pen-
dapat yang mengatakan tidak perlu di-
l a k u k a n biopsi, t u k a k y a n g berukuran lebih
k e c i l d a r i 0,5 c m a p a l a g i b i l a m u l t i p e l d i -
sertai adanya anammesis dari p e m a k a i a n
obat anti inflamasi nonsteroid (OAINS)
b o l e h dikatakan h a m p i r selalu jinak. T u k a k
dengan u k u r a n lebih besar d a r i 2 c m ter-
g o l o n g indeterminate o l e h k a r e n a k e m u n g -
k i n a n ganas a d a l a h j a u h l e b i h besar. T u k a k
y a n g d i g o l o n g k a n d a l a m indeterminate :
1. T u k a k b e s a r ( d i a t a s 2 c m )
2. T u k a k d e n g a n b a t a s t e p i berkelok-
kelok
3. T u k a k p a d a s u a t u p e n o n j o l a n .
T u k a k y a n g t e r m a s u k g o l o n g a n indeter-
minate i n i s e k i t a r 2 0 % a d a l a h g a n a s ( B l a c k -
stone, 1984)
PERBEDAAN ANTARA TUKAK JINAK DAN
GANAS
Membedakan tukak jinak dan ganas
adalah yang sangat penting, o l e h k a r e n a i t u
rencana pengobatan tergantung kepastian
diagnosis tersebut. Ketetapan jinak/ganas-
n y a s u a t u t u k a k d i l a m b u n g didasarkan atas
penilaian visual, biopsi d a n sitologi. Penil aian
v i s u a l saja t i d a k c u k u p d a n mengecohkan,
oleh karena itu dalam hal keragu-raguan
pemeriksaan biopsi dan sitologi akan
sangat menunjang. Bila dengan i n i m a s i h
tidak dapat dipastikan, dianjurkan pemerik-
saan e n d o s k o p i d a n biopsi u l a n g a n setelah 6
minggu pengobatan.
U n t u k m e m b e d a k a n tukak jinak dan
ganas d i p e r l u k a n p e n g a m a t a n y a n g c e r m a t
d a r i : dasar, tepi d a n pinggiran serta
keadaan m u k o s a s e k i t a r tukak. G a m b a r
visual suatu tukak lambung jinak yang
simetris berbatas tajam dengan tepi rata
dan mulus. Dasar daripada tukak jinak
biasanya licin d a n tertutup lapisan bersih,
rata, b e r w a r n a k u n i n g k e p u t i h - p u t i h a n
yang terdiri dari bahan fibrinoid (gambar
6) . H a r u s d i i n g a t b a h w a d a s a r y a n g t i d a k
rata tidak hanya d i t e m u k a n pada tukak
y a n g ganas, tetapi tidak jarang d i t e m u k a n
pula tukak jinak yang menyembuh. Lipatan
m u k o s a y a n g memancar sekitar t u k a k jinak
dapat diikuti sampai k etepi tukak yang
sedang mengalami proses penyembuhan.
P e n y e m b u h a n dini terlihat dengan mulai
terjadinya pinggiran eritematus sekeliling
dasar dasar t u k a k . Pada fase p e n y e m b u h a n
berikutnya tukak akan kehilangan simetri
d a n batas tajamnya, sedangkan dasar dari
t u k a k m e n j a d i samar d a n tidak rata. I n i
disebut s t a d i u m proliferatif. D a l a m fase
ini d i m a n a nekrosis fibrinoid pada dasar
tukak sebagian menghilang, t u k a k dapat
menyerupai gambat penampang sosis
s a l a m i d a n o l e h k a r e n a i t u d i s e b u t salami
ulcer. T a h a p b e r i k u t d a r i p r o s e s p e n y e m -
buhan, dasar t u k a k y a n g k e p u t i h - p u t i h a n
menyusut hingga akhirnya hilang sama
sekali dan diganti oleh epitel regeneratif.
Ini disebut s t a d i u m palidase atau parut
m e r a h (red scar). A k h i r n y a e p i t e l r e g e n e r a t i f ,
p a r u t m e r a h , a k a n d i g a n t i k a n o l e h sel
epitel dewasa y a n g tidak dapat dibedakan
dari mukosa sekelilingnya dan disebut
white scar.
 Tukak Lambung 339

Gambar 6. Tukak Lambung (di Antrum,dekat Pilorik).

Tn.H.76 Th.,mengunakan NSA1D,17 Januari 2009.
tepi t u k a k j i n a k y a n g rata d a n teratur, b e n t u k lonjong.
(Koleksi: Prof.Dr.Iswan A.Nusi,SpPD.,KGEH).

Ciri dari suatu t u k a k y a n g ganas adalah N e l s o n ( N e l s o n d k k . , 1976): d a r i g o l o n g a n

pinggiran y a n g menebal, tidak rata dan
noduler. Batas tepi t u k a k tidak tajam d a n
berkelok. Tidak n a m p a k lipatan mukosa
yang memancar dari tukak oleh karena
adanya infiltrasi t u m o r ke dalam dinding
lambung. Lipatan m u k o s a yang masih ada
disekitar t u k a k y a n g ganas, k a k u d n tidak
dapat diikuti sampai ke tepinya. Dasarnya
tertutup lapisan yang kotor dan noduler.
D a l a m prakteknya 10-15% dari tukak
l a m b u n g secara v i s u a l tidak memiliki
ciri khas u n t u k dapat digolongkan jinak
atau ganas. T u k a k semacam ini disebut
t u k a k t i d a k m e n e n t u n (indeterminate ulcer).
Golongan tukak ini yang memerlukan
pengawasan lebih seksama dengan diper-
banyak j u m l a h biopsi d n diikuti dengan
e n d o s k o p i b e r k a l a t i a p 3-6 m i n g g u h i n g g a
kesembuhan total. Oleh karena m e n u r u t
ini ternyata 15% adalah ganas. Angka
kejadian i n i adalah sangat tinggi mengingat
b a h w a p a d a t u k a k l a m b u n g y a n g secara
visual digolongkan jinak ternyata hanya
3% yang ganas
Macam-macam Tukak Lain (Miscellaneous)
Meskipun sebagian besar tukak d i
lambung tergolong tukak peptik, n a m u n
harus diingat, b a h w a t u k a k d i l a m b u n g bisa
terjadi o l e h karena sebab lain, teruatama
bila gambar visual t u k a k tidak m e n u n j u k -
k a n ciri atau sifat d a r i t u k a k peptik.
D a l a m penelitian di Surabaya ( I . Djaya
pranata, 1986) d a r i t a h u n 1981-1986 ada
23 k a s u s t u k a k y a n g s e b a b n y a b e r a n e k a
r a g a m , y a i t u : t u k a k a k u t (acute ulcer), 4
l i m f o m a , t u k a k s t o m a ( stoma ulcer), 2
t u k a k s i s a b e n a n g (suture ulcer), l e i o m i o m a
340 Pendekatan dan Penatalaksanan Penyakit di Bidang Gastroenterologi

y a n g m e n g a l a m i ulserasi, tuberkulosis d a n Diferensial Diagnosis t u k a k peptik:

t u k a k akibat abses h a t i o l e h a m o e b a y a n g 1) . D i s p e p s i a n o n - t u k a k ; 2 ) . D i s p e p s i a f u n g s i -
menembus dinding lambung. Tukak akut onal; 3) T u m o r lambung/saluran cerna
(Stress ulcer) b i a s a n y a m u l t i p e l d a n d a n g - a t a s p r o k s i m a l ; 4 ) . Gastro esophageal refluks
kal. Berbeda dengan tukak peptik kronis, disease ( G E R D ) ; 5 ) . P e n y a k i t v a s k u l a r ; 6 )
tukak akut tidak m e n i m j u k k a n tanda-tanda p e n y a k i t p a n k r e a t o bilier; 7). P e n y a k i t
r a d a n g a t a u p u n fibrosis d i s e k i t a m y a . Jenis Gastroduodenal Crohn's.
-jenis t u k a k l a i n :
1. T u k a k y a n g disebabkan penyakit
granulomatosis (tuberkulosa, penyakit KOMPLIKASI TUKAK
Crohn) letak d i suatu segmen d i n d i n g
lambung yang menebal dan kaku K o m p l i k a s i t e r d i r i atas: 1). Perdarahan;
dengan pinggir tidak rata d a n bergerigi. 2) . P e r f o r a s i / p e n e t r a s i ; 3). O b s t r u k s i /
Gambaran ini sukar dibedakan dari stenosis.
suatu keganasan. K o m p l i k a s i m e n u r u n setelah tersedia-
2. L i m f o m a p r i m e r ; g a m b a r endoskopis nya obat-obatan A R H 2 / P P I dan terapi
menyerupai adenokarsinoma eradikasi k u m a n H P .
3. T u k a k p a d a l e i o m i o m a mempunyai
gambaran khas, yaitu suatu penonjolan
jaringan sub-mukosa yang rata dengan TERAPI
tukak ditengahnya.
4. Neoplasma ekstragastrik y a n g paling T u j u a n t e r a p i a d a l a h : 1). M e n g h i l a n g k a n
sering menembus dinding lambung k e l u h a n . 2) m e n y e m b u h k a n / m e m p e r b a i k i
adalah karsinoma pankreas, m e n i m b u l - kesembuhan t u k a k ; 3). M e n c e g a h ke-
k a n suatu t u k a k dengan ciri khas suatu k a m b u h a n . 4). M e n c e g a h k o m p l i k a s i .
keganasan. Terapi tukak lambung terdiri dari: N o n
medika-mentosa, Medikamentosa dan
T i n d a k a n operasi.
DIAGNOSIS

Diagnosis tukak lambung ditegakkan NON MEDIKAMENTOSA

berdasarkan: 1). A n a m n e s i s y a n g baik.
Pengamatan klinis, dispepsia (sakit d a n
discomfort), kelainan fisik yang dijumpai,
sugesti p a s i e n t u k a k . 2). H a s i l p e m e r i k s a a n
endoskopi a t a u r a d i o l o g i . E n d o s k o p i m e m -
berikan gambaran diagnostik y a n g lebih
baik dibanding barium radiografi dan me-
m u n g k i n k a n u n t u k dilakukan biopsi, 3).
H a s i l b i o p s i u n t u k p e m e r i k s a a n tes C L O ,
hispatologi k u m a n H p .
Istirahat. S e c a r a u m u m p a s i e n t u k a k d i a n j u r -
k a n pengobatan r a w a t jalan, bila k u r a n g ber-
hasil atau ada komplikasi baru dianjurkan
r a w a t inap d i r u m a h sakit. D i Inggris 25%
pasien tukak peptik dengan keluhan tanpa
p e n g o b a t a n bisa bekerja n o r m a l , 50 % pasien
t u k a k dengan keluhan, disertai pengobatan
bisa bekerja n o r m a l , sedang 25% dengan
k o m p l i k a s i harus r a w a t i n a p / r u m a h sakit.
 Tukak Lambung 341

P e n y e m b u h a n a k a n lebih cepat dengan sekresi bikarbonat pankreas, menambah

rawat inap walaupun mekanismenya
b e l u m jelas, k e m u n g k i n a n o l e h k a r e n a
bertambahnya j a m istirahat, akan
nyebabkan berkurangnya refluks empedu,
stres d a n p e n g g u n a a n analgetik. Stres
dan kecemasan memegang peran dalam
peningkatan asam lambung dan penyakit
tukak. W a l a u p i m masih ada silang pendapat
m e n g e n a i h u b u n g a n stres d e n g a n
lambung, sebaiknya pasien h i d u p tenang
d a n m e n e r i m a stres d e n g a n wajar.
Secara klinik pasien dengan k e l u h a n
dispepsia (tidak m e m p u n y a i simtom
a l a r m d a n usia d i b a w a h 40 tahun), dapat
dilakukan terapi empiris: Selain melaku-
k a n t e r a p i e m p e r i s p a d a p a s i e n dispepsia
uninvestigated d a p a t d i l a k u k a n p e n d e k a t a n
m e l a l u i 3 cara:
Diet. M a k a n a n apalagi bubur saring, m a k a -
nan yang mengandung susu tidak lebih baik
d a r i p a d a m a k a n a n biasa. N a m u n k e n y a t a a n
sebagian pasien lebih merasa n y a m a n bila
mengkonsumsi m a k a n a n lunak. Cabai,
m a k a n a n merangsang, m a k a n a n mengandung
asam dapat m e n i m b u l k a n rasa sakit pada
sebagian pasien t u k a k d a n dispepsia n o n -
tukak. Pasien k e m u n g k i n a n mengalami
intoleransi terhadap beberapa jenis m a k a n a n
tertentu atau m a k a n a n tersebut
pengaruhi motilitas lambung. Dalam hal
ini dianjurkan pemberian makanan dalam
jumlah yang moderat atau menghindari
m a k a n a n tersebut. Pandangan masa kini
makanan tidak begitu mempengaruhi
kesembuhan tukak. Beberapa peneliti
menganjurkan makanan lunak, tidak
merangsang dan diet seimbang.
Merokok menghalangi penyembuhan
tukak lambung kronis, menghambat
keasaman bulbus duodeni, menambah
refluks duodenogastrik akibat relaksasi
me- sfingter pilorus sekaligus meningkatkan
kekambuhan tukak. Merokok sebenarnya
tidak m e m p e n g a r u h i sekresi lambung
secara l a n g s u n g tetapi dapat memper-
l a m b a t k e s e m b u h a n t u k a k serta m e n i n g k a t -
k a n angka k e m a t i a n karena efek peningkatan
asam k e k a m b u h a n penyakit saluran pernapasan,
penyakit paru obstruksi m e n a h u n (PPOM)
dan penyakit jantung koroner.
Alkohol belum terbukti mempunyai
bukti yang merugikan. Air jeruk yang
asam, coca-cola, bir, k o p i t i d a k m e m p u n y a i
pengaruh ulserogenik pada mukosa
lambung tetapi dapat m e n a m b a h sekresi
asam l a m b u n g d a n b e l u m jelas dapat
menghalangi penyembuhan tukak dan
sebaiknya diminum jangan sewaktu
perut kosong. Perubahan gaya hidup dan
pekerjaan kadang-kadang menimbulkan
kekambuhan penyakit tukak.
Obat-obatan. O A I N S sebaiknya dihindari.
P e m b e r i a n secara parenteral (supositoria
d a n injeksi) tidak t e r b u k t i lebih a m a n . Bila
d i p e r l u k a n dosis O A I N S d i t u r u n k a n atau
dikombinasi dengan A R H 2 / PPI, miso-
prosbrol. P a d a saat i n i s u d a h tersedia C O X 2
mem- inhibitor y a n g selektif u n t u k penyakit O A /
RA yang kurang menimbulkan keluhan
perut. P e m a k a i a n aspirin dosis kecil u n t u k
pasien kardiovaskular b e l u m m e n j a m i n
tidak terjadi kerusakan m u k o s a lambung.
Penggunaan parasetamol atau kodein
sebagai analgetik dapat dipertimbang-
kan.
Garis besar pengobatan t u k a k l a m b u n g
saat i n i d e n g a n m e l a k u k a n eradikasi H P
pencegahan/ pengobatan O A I N S .
342 Pendekatan dan Penatalaksanan Penyakit di Bidang Gastroenterologi
T E R A P I MEDIKAMENTOSA
Beberapa jenis obat y a n g dapat m e m p e r c e p a t
penyembuhan akan dibicarakan disini.
D a p a t d i b a g i m e n j a d i t i g a g o l o n g a n 1) o b a t
a n t i s e k r e t o r i k , 2) p r o t e k t o r m u k o s a , 3) o b a t
yang mempercepat penyembuhan melalui
e r a d i k a s i H Pylori.
Obat Anti Sekretorik
Proton Pump Inhibitors (PPI) - P P I b e r i k a t a n
kovalen dengan e n z i m yang mengsekresi
a s a m , y a i t u H * - K * - A T P a s e a t a u proton
pump, m e n y e b a b k a n i n a k t i v a s i s e c a r a p e r -
m a n e n . Restorasi sekresi asam m e m e r l u k a n
pembentukan pompa baru, dengan w a k t u
p a r u h 18 j a m . K a r e n a i t u , w a l a u p u n w a k t u
p a r u h obat i n i h a n y a 60 m e n i t d a l a m
serum, efek kerjanya dapat mencapai
s a m p a i d e n g a n 24 j a m . O b a t o r a l y a n g a d a
o m e p r a z o l a t a u rebeprazol 20 m g , lansopra-
zol 30 m g , esomeprazol atau p a n t o p r a z o l 40
m g m e n g h a m b a t sampai d e n g a n 90% sekre-
si a s a m l a m b u n g d a l a m 24 j a m , d i b a n d i n g
antagonis reseptor yang hanya 65%
d a l a m dosis standar. P P I sebaiknya diberi-
k a n 30 m e n i t s e b e l u m m a k a n .
Semua jenis P P I m e m b e r i k a n k e -
sembuhan pada ulkus d u o d e n u m pada
90% kasus setelah 4 m i n g g u d a n 90% pada
ulkus l a m b u n g setelah 8 m i n g g u p e m -
berian. Dibanding dengan antagonis
reseptor P P I lebih cepat m e n g u r a n g i
nyeri dan penyembuhannya. Tetapi hasil
yang sama dapat juga dicapai dengan
pemberian antagonis reseptor dalam
jangka w a k t u lebih lama. P P I relatif a m a n
pada terapi jangka pendek. Kadar gastrin
s e r u m m e n i n g k a t secara b e r m a k n a (>500
pg/ m L ) pada 3% penderita yang mendapat
terapi jangka panjang, diduga akibat hiper-
plasia sel e n t e r o c h r o m a f i n l a m b u n g p a d a
manusia dan t u m o r gastrinoid pada h e w a n
coba. U j i klinis d a l a m w a k t u 1 0 t a h u n
tidak m e n d a p a t k a n toksisitas bermakna
pada manusia. Pemakaian jangka panjang
dapat mengakibatkan terjadinya penuru-
n a n r m g a n k a d a r v i t a m i n B12 serta absorbsi
kalium. Satu studi kasus terbaru melaporkan
peningkatan risiko fraktur pinggul pada
penderita dengan PPI jangka panjang.
Pemakaian jangka panjang sering tidak
diperlukan pada penyakit ulkusp e p t i k u m
tapi sering diperlukanpada G E R D .
Antagonis reseptor-Hj W a l a u p i m a n t a g o n i s
reseptor efektif pada penderita u l k u s
p e p t i k u m , P P I saat i n i l e b i h d i s u k a i
karena lebih praktis dan efikasinya lebih
besar. E m p a t jenis a n t a g o n i s reseptor H ^ :
cimetidin, ranitidin, famotidin, dan nizatidin.
S e m u a n y a secara efektif m e n g h a m b a t
sekresi asam w a k t u m a l a m , tapi k u r a n g
efektif u n t u k m e n g u r a n g i sekresi asam
l a m b u n g setelah m a k a n . U n t u k penyakit
lambung tanpa komplikasi, antagonis
reseptor dapat diberikan sekali sehari
sebelum tidur sebagai berikut: ranitidin
d a n n i z a t i d i n 300 m g , f a m o t i d i n 40 m g d a n
c i m e t i d i n 800 m g . K e s e m b u h a n u l k u s dapat
terjadi 85-90% d a l a m w a k t u 6 m i n g g u
dan 8 minggu, sedangkan keluhan akan
berkurang dalam waktu 2 minggu. Semua
obat i n i relatif jarang m e m b e r i k a n efek
samping, cimetidme jarang dipakai karena
menghambat metabolisme s i t o k r o m P450
(meningkatkan kadar teofilin, warfarin,
l i d o k a i n d a n fe n i t o i n ) , s e r t a d a p a t m e n i m b u l -
kan ginekomastia dan impotensi.
Obat yang Memperkuat Pertahanan Mukosa
Bismuth, misoprostol, dan antasida y a n g

mengandung aluminium dalam dosis
rendah telah terbukti dapat mempercepat
penyembuhan ulkus melalui peningkatan
mekanisme pertahanan mukosa. Karena
obat-obatan anti sekretorik lebih efisien
dalam menjamin kepatuhan penderita
d a n lebih a m a n , m a k a jenis obat i n i jarang
dipakai sebagai obat lini pertama. Karena
reaksi y a n g cepat, antasida sering d i p a k a i
sebagai s u p l e m e n obat antisekretorik
pada awal terapi, bismuth m e m p u n y a i
efek antibakterial langsung terhadap H
Pylori d a n d a p a t d i g u n a k a n bersamaan
dengan antibiotik u n t u k eradikasi. M i s o -
prostol adalah analog prostaglandin yang
mengstimulir mucus gastroduodenal
d a n sekresi bikarbonat. Obat i n i efektif
untuk terapi profilaktik ulkus d u o d e n u m
pada penderita yang memakai O A I N S ,
t a p i h a r u s d i b e r i k a n 3-4 k a l i p e r h a r i d a n
m e n i m b u l k a n diare pada 10-20% penderita.
Terapi Eradikasi H. Pylori
E r a d i k a s i H Pylori t e l a h terbukti sulit. T e r a p i
k o m b i n a s i m e n g g u n a k a n d u a jenis anti-
biotik dengan PPI atau bismuth diperlu-
k a n u n t u k mencapai hasil eradikasi yang
adekuat dan u n t u k menurunkan angka
kegagalan terapi akibat resistensi anti-
biotik. D i AS, sampai dengan 50% strain
telah resisten pada m e t r o n i d a z o l d a n 7 %
pada klaritromisin. Disarankan u n t u k
m e n g g u n a k a n amoksisilin sebagai terapi
lini pertama, dan menggunakan metro-
nidazol hanya pada penderita yang alergi
penisilin. S e m u a jenis r e g i m e n d a l a m tabel
di b a w a h m e m p u n y a i angka eradikasi lebih
d a r i 8 5 % s e t e l a h t e r a p i s e l a m a 7-14 hari.
D i hampir semua pusat penelitian di AS,
terapi yang dipakai adalah 10hari terapi
dengan P P I oral - omeprazol atau rabeprazol
Tukak Lambung 343
20 m g d u a k a l i sehari, l a n s o p r a z o l 3 0 m g
dua kali perhari, pantoprazol 30 m g dua
kali sehari atau esomeprazol 40 m g sekali
sehari ditambah A m o k s i s i l i n 1 g dua kali
per h a r i d a n k l a r i t r o m i s i n 500 m g d u a k a l i
sehari.
P a d a p a s i e n d e n g a n i n f e k s i t e t a p a d a se-
telah terapi a w a l antibitotika, regimen terapi
d a p a t b e r u p a terapi kuadrupel d e n g a n
P P I , b i s m u t h subsalisilat, tetrasiklin, d a n
m e t r o n i d a z o l s e l a m a 1 4 h a r i . (Tabell).
Penderita sebaiknya disarankan u n t u k
m a k a n teratur dan seimbang, tidak perlu
diet h a m b a r atau ketat. P e m a k a i a n a l k o h o l
dosis sedang m a s i h diperbolehkan, m e r o k o k
m e m p e r p a n j a n g fase p e n y e m b u h a n u l k u s
dan meningkatkan kekambuhan, karena
itu sebaiknya dihentikan.
T E R A P I U L K U S YANG T E R K A I T H PYLORI
Terapi Ulkus yang Masih Aktif
Tujuan terapi dalam hal i n i adalah u n t u k
m e n g u r a n g i gejala dispepsia, memper-
cepat perbaikan ulkus, dan eradikasi H
Pylori. U l k u s a k i b a t H Pylori y a n g t i d a k
mengalami komplikasi sebaiknya diterapi
d e n g a n t e r a p i berbasis P P I s e l a m a 10 h a r i
pertama. Obat anti sekretorik sebaiknya
d i b e r i k a n s e l a m a 2-4 m i n g g u b e r i k u t n y a
(pada u l k u s d u o d e n u m , a t a u 4-6 m i n g g u
pada ulkus peptikum, u n t u k memastikan
tingkat kesembuhan. Pemberian P P I sekali
sehari lebih m u d a h diterima oleh penderita,
tetapi penggunaan antagonis reseptor
dapat dipilih sebagai terapi y a n g lebih
m u r a h . P a d a u l k u s a k i b a t i r i f e k s i H Pylori
yang tanpa adanya komplikasi, konfirmasi
e r a d i k a s i H Pylori t i d a k d i p e r l u k a n p a s c a
terapi.
344 Pendekatan dan Penatalaksanan Penyakit di Bidang Gastroenterologi

Tabel 1. Pilihan Terapi untuk Penyakit Ulkus Peptikum

Ulkus aktif yang terkait dengan H e l i c o b a c t e r p y l o r i

1. Atasi dengan regimen anti-H p y l o r i selama 7-14 hari. Pilihan terapi:
* Inhibitor pompa proton dua kali sehari'
Klaritromisin 500 mg dua kali sehari
Amoksisilin 1 g dua kali sehari (atau metronidazol 500 mg dua kali sehari, bila alergi terhadap
penisilin)
* Inhibitor pompa proton dua kali sehari'
Bismut subsalisilat dua tablet, empat kali sehari
Tetrasiklin 500 mg, empat kali sehari
Metronidazol 250 mg, empat kali sehari
* Ranitidin bismut sitrat 400 mg, dua kah sehari (tidak tersedia di A m e r i k a Serikat)
Klaritromisin 500 mg, dua kali sehari
Amoksisilin 1 g atau tetrasiklin 500 m g atau metronidazol 500 mg, dua kali sehari
(Inhibitor pompa proton diberikan sebelum makan. H i n d a r i pemberian metronidazol
di daerah dengan resistensi tinggi atau pasien telah mengalami kegagalan pengobatan,
termasuk metronidazol
2. S e t e l a h d i b e r i k a n terapi e r a d i k a s i H . p y l o r i s e l a m a 7-14 h a r i , t e r u s k a n p e n g o b a t a n
dengan inhibitor pompa proton' sekali sehari atau antagonis reseptor H^ (seperti di bawah)
selama 4- 8 minggu untuk meningkatkan proses penyembuhan
Ulkus aktif yang tidak berkaitan dengan H pylori
Pertimbangkan penyebab lainnya: O A I N S , sindroma Zollinger-Ellison, keganasan lambung. Pilihan
terapi:
* Inhibitor pompa proton':
Ulkus duodenum tanpa komplikasi: obati selama 4 minggu
Ulkus gaster tanpa komplikasi: obati selama 8 minggu
* Antagonis reseptor H^:
U l k u s d u o d e n u m t a n p a k o m p l i k a s i : s i m e t i d i n 800 m g , r a n i t i d i n a t a u n i z a t i d i n
300 mg, famotidin 40 mg, sekali sehari pada waktu tidur selama 6 minggu
U l k u s gaster t a n p a k o m p l i k a s i : s i m e t i d i n 400 m g , r a n i t i d i n atau n i z a t i d i n 150 m g ,
famotidin 20 mg, d u a kali sehari s e l a m a 8 m i n g g u
Ulkus dengan komplikasi: inhibitor pompa protan merupakan obat pilihan
Pencegahan ulkus berulang
1. Ulkus yang diinduksi oleh O A I N S : terapi profilaksis untuk pasien berisiko tinggi (pasien dengan
riwayat ulkus sebelumnya atau komplikasi ulkus, penggunaan kortikosteroid atau antikoagulan,
usia > 70 tahun, penyakit penyerta derajat berat)
Pilihan terapi:
Inhibitor pompa proton sekali sehari
O A I N S selektif terhadap C O X - 2 ( c e l e c o x i b )
2. Terapi "rumatan" (maintenance) jangka panjang diindikasikan pada pasien dengan ulkus berulang,
baik dengan hasil pemeriksaan H p y l o r i negatif atau yang gagal dalam usaha pengobatan
eradikasi: inhibitor pompa proton' satu kali sehari atau antagonis reseptor H^ saat waktu tidur
(simetidin 400 - 800 mg, nizatidin atau ranitidin 150-300 mg, famotidin 20-40 mg)
' I n h i b i t o r p o m p a p r o t o n : o m e p r a z o l 20 m g , r a b e p r a z o l 20 m g , l a n s o p r a z o l 30 m g , p a n t o p r a z o l
40 m g , e s o m e p r a z o l 40 m g . S e m u a i n h i b i t o r p o m p a p r o t o n d i b e r i k a n d u a k a l i s e h a r i , k e c u a l i
e s o m e p r a z o l s a t u k a l i s e h a r i ) O A I N S = obat a n t i i n f l a m a s i n o n s t e r o i d ; C O X - 2 = c y c l o o x y g e n a s e - 2
2008, C u r r e n t M e d i c a l D i a g n o s i s & T r e a t m e n t L a w r e n c e M T i e m e y JR

Terapi untuk IVIencegah Kekambuhan d a p a t d i h e n t i k a n setelah 4-8 m i n g g u p a d a

Eradikasi y a n g berhasil m e n u r u n k a n tingkat penderita dengan ulkus tanpa komplikasi.
kekambuhan ulkus sampai dengan Penyebab terbanyak terjadinyak e -
d i b a w a h 2 0 % s e l a m a 1-2 t a h u n k e d e p a n . k a m b u h a n adalah kegagalan eradikasi,
Karena itu, terapi antisekretorik yang m e m e r l u k a n evaluasi lebih lanjut.
 Tukak Lambung 345

Sekali dinyatakan sembuh, laju reinfeksi T u k a k refrakter bisa s e m b u h lebih 90%

berkisar 0,5% p e r t a h u n . W a l a u p u n eradikasi bila dosis P P I ditingkatkan/dosis ganda
H Pylori telah m e n u r u n k a n perlunya O m e p r a z o l 40 m g , l a n s o p r a z o l 60 m g bila
terapi anti sekretorik jangka panjang, ini p u n masih gagal dilakukan tindakan
tetap saja ada p e n d e r i t a y a n g m e m e r l u k a n operasi elektif.
terapi dengan P P I sekali sehari atau dengan U n t u k daerah dengan resistensi yang
antagonis reseptor sebelum tidur. tinggi terhadap metronidazol, maka dapat
Kelompok ini termasuk penderita yang digantikan dengan regimen PPI + Bismuth
tidak berespons positif setelah pemberian + tetrasiklin + amoksisilin. Bila B i s m u t h
terapi eradikasi, penderita dengan r i w a y a t t i d a k t e r s e d i a d i g a n t i d e n g a n triple drugs.
H Pylori p o s i t i f d e n g a n u l k u s kambuhan (PPI A m o x , Clary).
w a l a u p u n eradikasi telah berhasil, dan
p a s i e n d e n g a n H Pylori y a n g i d i o p a t i k ( H
Pylori n e g a t i f d a n t i d a k mengkonsumsi T E R A P I PADA U L K U S T E R K A I T OAINS
O A I N S ) . Pada penderita dengan ulkus
berulang, adanya penggunaan O A I N S dan Terapi pada Ulkus yang Aktif
obat hipersekretorik harus ditelusuri. Pada penderita dengan ulkus akibat obat
anti inflamasi n o n steroid ( O A I N S ) , obat
Terapi Kuadrupel penyebab sebaiknya dihenti-kan. Baik
Jika gagal terapi tripel, m a k a dianjurkan ulkus duodenum maupun lambung member
memberikan regimen terapi kuadrupel respons cepat pada terapi dengan antagonis
yaitu: P P I 2 x sehari, b i s m u t h subsalisilat reseptor H ^ m a u p u n PPI begitu OAINS
4x2 tab, M N Z 4x250 m g , t e t r a s i k l i n 4x500, telah dihentikan. Pada beberapa pasien
bila b i s m u t h tidak tersedia diganti dengan dengan penyakit peradangan y a n g berat,
tripel terapi. m u n g k i n O A I N S tidak dapat dihentikan,
Kombinasi PPI, Amoksisilin dan pasien i n i sebaiknya diterapi dengan PPI,
Rifabutin selama 10 hari hasil >80% yang dapat m e n y e m b u h k a n ulkus sampai
teradikasi pada pasien y a n g telah resisten d e n g a n 80 % selama 8 m i n g g u p a d a penderita
dapat dianjurkan, bila b e l u m juga berhasil y a n g tetap m e n g k o n s u m s i O A I N S . S e m u a
d i a n j u r k a n k u l t u r d a n tes sensitivitas. pasien ulkus akibat O A I N S sebaiknya
T u k a k lambung refrakter adalah tukak d i p e r i k s a k e m u n g k i n a n i n f e k s i H Pylori.
yang b e l u m sembuh w a l a u p u n telah diberi Terapi eradikasi sebaiknya diberikan bila
t e r a p i e r a d i k a s i p e n u h s e l a m a 14 h a r i d i i k u t i hasil positif.
p e m b e r i a n P P I s e l a m a 10 m i n g g u l a g i ( t o t a l 12
minggu) dengan syarat: 1). O b a t tetap Pencegahan Ulkus Akibat OAINS.
dimakan/compliance; 2). B u k a n s u a t u k e - Klinisi sebaiknya berhati-hati dalam meng-
g a n a s a n ; 3) t i d a k s e d a n g m e n g a l a m i i n f e k s i gunakan terapi O A I N S . Dengan adanya
H P , tidak menggunakan O A I N S dan bukan risiko gastrointestinal dan komplikasi
p e r o k o k berat; 4). Diagnosis benar ( b u k a n kardiovaskular. Pada semua pasien,
Crohn's, SZE, amiloidosis, sarcaidosis, O A I N S sebaiknya diberikan pada dosis
TBC, syphilis) b u k a n keganasan. efektif terkecil d a n jangka w a k t u pemberian
346 Pendekatan dan Penatalaksanan Penyakit di Bidang Gastroenterologi

tersingkat. U n t u k pasien tertentu dengan cegah terjadinya ulkus akibat O A I N S , dan

risiko kardiovaskular rendah, pengguna- telah disetujui oleh F D A . Diantara penderita
a n celecoxib atau satu d i antara O A I N S dengan risiko tinggi yang menggunakan
(etodolac, m e l o x i c a m , ibuprofen) sebaiknya O A I N S atau coxib, insiden u l k u s d u o -
dipertimbangkan. Terapi kombinasi dengan d e n u m d a n l a m b u n g setelah 6b u l a n terapi
aspirin dosis rendah d i t a m b a h OAINS dengan esomeprazol 20-40 m g / h a r i adalah
atau coxib sebaiknya d i h i n d a r i sebisa 5 % disbanding 17% dengan plasebo. A k a n
m u n g k i n karena meningkatkan secara tetapi, P P I tidak sepenuhnya protektif pada
signifikan risiko komplikasi gastrointestinal penderita risiko tinggi terkena komplikasi
d a n mengurangi efek kardiovaskular pada akibat O A I N S . D a l a m jangka panjang, uji
aspirin dosis rendah. terkontrol penderita dengan riwayat ulkus
Komplikasi ulkus terjadi pada 1-4% sebelumnya, insiden kekambuhan men-
penderita yang mengkonsumsi OAINS c a p a i 5% s e t e l a h 6 b u l a n p a d a penderita
pertahun tapi meningkat menjadi 10-20% yang menggunakan O A I N S dan PPI.
pada mereka dengan faKtor risiko multipel. D a l a m satu studi prospektif lain dengan
Faktor ini termasuk riwayat ulkus atau penderita ulkus akibat O A I N S dengan
k o m p l i k a s i n y a , u m u r d i atas 60 t a h t m , terapi k o m p l i k a s i akibat aspirin dosis rendah,
dengan kortikosteroid atau antikoagulan insiden k e k a m b u h a n sekitar 15% per t a h u n
penggimaan O A I N S bersama dengan aspirin d i s b a n d i n g 0-2 % p a d a m e r e k a y a n g m e n g -
dosis r e n d a h dan penyakit berat yang k o n s u m s i aspirin dosis r e n d a h d a n P P I ,
mendasari. Diupayakan O A I N S dihindari d a n 9-14% penderitadengan clopidogrel.
pada penderita d e n g a n risiko tinggi. Jika Karena i t u P P I amat efektif u n t u k men-
O A I N S harus diberikan, beberapa alternatif cegah terjadinya komplikasi terkait dengan
ini dapat dipertimbangkan, dan alternatif aspirin dosis rendah, w a l a u pada penderita
ini dapat mengurangi b u k a n menghilang berisiko tinggi sekalipun.
kan risiko komplikasi ulkus.
Misoprostol. A n a l o g p r o s t a g l a n d i n i n i
Tes dan terapi H Pylori. Eradikasi H menurunkan insiden ulkus duodenum
pylori m e n g u r a n g i i n s i d e n u l k u s pada d a n l a m b u n g akibat O A I N S sampai den-
terapi O A I N S jangka pendek sebanyak gan 50-75% bila diberikan dengan dosis
26-34% m e n j a d i 7-12% dalam waktu 12 100-200 m e g 4 kali per hari. D a l a m satu
m i n g u u . W a l a u p i m t e r a p i e r a d i k a s i H Pylori studi skala besar, m i s o p r o s t o l m e n u r u n -
dapat m e n u r u n k a n r i s i k o k o m p l i k a s i akibat kan insiden sampai dengan 40% dibanding
O A I N S , terapi gabungan dengan PPI atau plasebo. A k a n tetapi, misoprostol l e b i h j a r a n g
misoprostol terkadang masih diperlukan d i g u n a k a n sebagai profilaksis P P I atau obat
pada penderita dengan risiko tinggi. selektif C O X - 2 karena efek sampingnya
d a n p e m a k a i a n empat kali per hari.
P P I . Terapi dengan P P I oral sekali sehari
(omeprazol atau rabeprazol 20 mg, Obat selektif C O X - 2 (Coxibs) - Pada
lanzoprazol 30 mg, pantoprazol atau satu studi prospektif dengan penderita
esomeprazol 20-40 m g ) efektif u n t u k m e n - risiko tinggi, insiden komplikasi ulkus
 Tukak Lambung 347

sama antara penderita menggunakan penderita. Hampir semua ulkus jinak

coxib dan terapi kombinasi dengan O A I N S sembuh dengan P P I dua kali sehari (omepra-
dan PPI. Dalam dua studi prospektif z o l a t a u rabeprazol 20 m g , l a n s o p r a z o l 3 0
skala besar, i n s i d e n u l k u s m e n u r u n tapi mg) selama 8minggu. Pada penderita yang
tidak signifikan, pada penderita yang tetap tidak d i d a p a t k a n kesembuhan, terapi
diterapi dengan coxib dan P P I dibandingkan bedah dapat d i p i k i r k a n setelah d i l a k u k a n
mereka yang menggunakan O A I N S dan eksklusi adanya pengaruh H Pylori dan
PPI. Tetapi masih belum diketahui apakah OAINS.
terapi kombinasi dengan coxib dan PPI
dapat menurunkan komplikasi ulkus
disbanding pemakaian PPI dan O A I N S . TINDAKAN O P E R A S I
U n t u k penderita yang m e m e r l u k a n terapi
gabungan dengan aspirin dosis rendah u n t u k 1. Elektif (tukak refrakter/gagal peng-
profilaksis kardiovaskular, keamanan obatan)
gastrointestinal dari obat coxib berkurang 2 Darurat (komplikasi: perdarahan, per-
atau s a m a sekali tidak ada. forasi, stenosis pilorik)
3. Tukak lambung dengan dugaan
keganasan (korpus dan fundus, 70%
ULKUS REFRAKTER keganasan).
T i n d a k a n Operasi saat i n i f r e k u e n s i -
U l k u s yang benar-benar refrakter dengan nya m e n u r u n akibat keberhasilan terapi
terapi saat i n i jarang d i d a p a t k a n . Kurang medikamentosa dan endoskopi terapi.
5 % dari u l k u s tidak s e m b u h setelah terapi T u k a k refrakter saat i n i jarang d i j u m p a i .
selama 8 minggu terapi PPI. Ketidak Prosedur operasi y a n g d i l a k u k a n pada
teraturan obat menjadi penyebab tersering. penyakit tukak lambung ditentukan adanya
Merokok mengurangi penyembuhan ulkus t u k a k d u o d e n u m : 1). T u k a k a n t r u m d i -
dan sebaiknya dihentikan. Pemakaian lakukan anterektomi (termasuk tukaknya)
O A I N S dan aspirin, sering berlebihan, dan Bilrothl anastomosis/ gastroduo-
sering didapatkan pada ulkus refrakter denostomi, bila disertai T D dilakukan
d a n s e b a i k n y a d i h e n t i k a n , I n f e k s i H Pylori vagotomi. Tingginya kejadian rekurensi
sebaiknya ditelusuri, dan jika ditemukan tukak paska operasi maka prosedur ini
d i l a k u k a n terapi eradikasi. Kadar gastrin k u r a n g d i m i n a t i . 2). T u k a k L a m b u n g dekat
serum w a k t u puasa sebaiknya diperiksa d e n g a n E G junction t i n d a k a n o p e r a s i d i -
u n t u k m e n y i n g k i r k a n k e m u n g k i n a n gastri- l a k u k a n lebih radikal/ sub total gastrektomi
n o m a (Sindrom Zollinger Ellison). U l k u s dengan Roux-en-Y/esofagogastro jejunos-
y a n g tidak s e m b u h selalu harus d i p i k i r k a n tomi (prosedur Csendo). Bila keadaan
kemungkinan adanya keganasan walau pasien k u r a n g baik lokasi tukak proksimal
secara m a k r o s k o p i s t a m p a k jinak. U l a n g i d i l a k u k a n prosedur K e l l i n g M a d l e n e r ter-
biopsi tiap 2-3bulan terapi pada ulkus m a s u k anarektomi biopsi tukak intra operatif
refrakter, dan diikuti dengan endoskopi d a n v a g o t o m i , rekurensi t u k a k 30%.
serial u n t u k m e m a s t i k a n kesembuhan Komplikasi operasi:
348 Pendekatan dan Penatalaksanan Penyakit di Bidang Gastroenterologi

• Primer akibat perubahan anatomi
l a m b u n g paska operasi
• Semakin radikal tindakan operasi
semakin kurang kekambuhan tukak
tapis e m a k i n m e n i n g k a t komplikasi
paska operasi.
M o r b i d i t a s operasi <l-5%, mortalitas < 1 %
1. Tukak rekurensi / k a m b u h
2. S i n d r o m afferent loop
3. Sindrom dumping
4. Diare pasca v a g o t o m i
5. g a s t r o p a t i refluks empedu (belum
terbukti refluks menyebabkan tukak,
terapi cisapride)
6. Malabsorbsi dan maldjgestif
7. Adenokarsinonma lambung (refluks
alkali, proliferase bakteri, hipoasiditas,
endoskopi ulangan dilakukan untuk
mendeteksi timbulnya keganasan).
REFERENSI
Anderson H , Loivokene K, Sillakivi T, et al. Asso-
ciation of cag A and vac A genotypes of Heli-
cobacter pylori with gastric disease in Estonia.
J Clin Microbyol. 2002;40(1):40-1.
Backert S, Schwarz T, Miehlke S, et al. Functional
analysis of the cag A pathpgenecity island in
Helicobacter pylori isolated from patients with
gastritis, peptic ulcer and gastric cancer. Infec-
tion and immunity. 2004;72(2): 1043-56.
Bregman MP, Engering A, Srr)its H H , et al. heli-
cobacter pylori modulates T helper Cell 1 / T
helper cell2 balance trough phase-variable
interaction between lippopolysaccharide and
D C - S I G N . J Exp Med. 2004;200(8):979-90.
Dixon M.F Helicobacter pylori and acid peptic
disease in Helicobacter pylori, it's role in gas-
trointestinal disease. In: A T R A X O N , the Centre
for Digestive Diseases, The General Irvfilmary at
Leeds, editor, UK:Science Press; 1994. p 18-33.
Djajapranata, L.Iperbandingan Hasil Pemeriksaan
Endoskopi Dan Radiologi Pada Saliran Makan
Bagian Atas. Acta Med Ind (1982,)2:6.
Djajapranata,L.I.Ulkus Peptikum. In: Endo-
skopi D a l a m Bidang gastroentero-hepato-
logi.edit.Suyono H a d i , d k k . B a l a i penerbit
FKUI,Jakarta.l987:91 -97.
Faller G, Steininger H , Kranzlein J, et al. antigastric
autoantibodies in Helicobacter pylori infection:
implications of histological and clinical param-
eters of gastritis. Gut 1997;41:619-23.
K u s u m o b r o t o H O , O e s m a n N , A d i P, N u s i
IA,Setiawan PB dan Purbayu H.Tukak Peptik.
Buku Ajar Ilmu Penyakit Dalam.Edit. Tjok-
roprawiro A.dkk.Airlangga University Press,
Surabaya.2007.Hal. 110-113.
Ikeneoue E, Maeda S, Ogura K, et al. Determination
of Helicobacter pylori vilurence by simple gene
analysis of the cag pathogenecity island. Clin
and Diagnosis Lab Immunol. 2001;8(l)181-6.
Kato S, Sugiyama T, kudo M, et al. Cag A antibod-
ies in Japanese children with nodular gastritis
or peptic ulcer disease. J C l i n Microbyol.
2000;38(1): 68-70
K o n s e n s u s nasional Penanggulangan Infeksi
Helicobacter pylori. Kelompok Studi Helico-
bacter pilori Indonesia. Jakarta K S H P l - P G I ;
1996.p.6-7.
Kenneth R.Mc Quaid. Peptic Ulcer Disease. In 2008
C U R R E N T Medical Diagnosis & Treatment.Se-
nior Edit.Lawrence M.Tiemey,JR.Forty-seventh
Edition.New York: Mc Graw Hill Medical; 2008
.p.518-523.
P o u n d e r R. peptic ulceration. International.
1994;7(26):225-30.
Sharma MP, Ahuja V Current management of acid
peptic disorder.JIACM. 2003;4(3):228-33.
Spiro HM. Gastric ulcer. Clinical gastroenterology. 4"^
ed. New York: McGraw Hill Inc ;1993.p.283-93.
Silbemagl, Lang F.Pathophysiology of Gastic ulcer.
In: Color Atlas of Patophysiology.® 2000 Thi-
eme: p.144-147.
Tarigan P. Tukak Gaster. Buku ajar ilmu penyakit-
dalam. edisi ke -4. jilid 1. Jakarta: Balai Penerbit
F K U I ; 2006.p.p 340 - 346.
Valle J.D Peptic ulcer disease and related disorder.
In: Fauci A S , Braunwald E , Isselbacher K J ,
Wilson JD, Martin JB, Kasper D L , et al, editors,.
Harrison's priciples of intemal medicine. 17""
edition. Vol 1 New York: Mc Graw Hill Lie; 2008.
http://www.accessmedicine.com
KANKER GASTER
MURDANI ABDULLAH
INDRA WIJAYA

PENDAHULUAN
K a n k e r gaster m e r u p a k a r i keganasan
penyebab kematian pertama d i dunia
sebelum tahun 1990,n a m u n setelah
t a h u n 1990, k e m a t i a n akibat k a n k e r gaster
m e n e m p a t i u r u t a n k e d u a setelah kanker
paru. Insidens kanker gaster bervariasi d i
seluruh dunia, dimana Jepang merupakan
negara d e n g a n insidens k a n k e r gaster ter-
tinggi lalu diikuti Korea, A m e r i k a Selatan,
dan Eropa Timur. Berdasarkan lokasi-
nya, 40% k a n k e r gaster berlokasi d i gaster
bagian bawah, 40% di bagian tengah, 15%
d i b a g i a n atas, d a n 1 0 % s i s a n y a m e l i b a t k a n
lebih d a r i satu bagian gaster.
E T I O L O G I DAN F A K T O R RISIKO
B a k t e r i H.pylori merupakan penyebab
u t a m a k a n k e r gaster. Infeksi H.pylori
berhubungan dengan peningkatan risiko
a d e n o k a r s i n o m a gaster sebesar 2-16 kali.
I n f e k s i H.pylori m e n g i n d u k s i t e r j a d i n y a
inflamasi k r o n i s y a n g bersifat karsinogenik
k a r e n a m e n i n g k a t k a n stres oksidatif,
p e m b e n t u k a n r a d i k a l bebas, s i t o k i n p r o -
i n f l a m a s i , p e r g a n t i a n sel, d a n p o t e n s i a l
terjadinya perbaikan D N A yang tidak
s e m p u r n a . I n f e k s i k r o n i s H.pylori akan
b e r k e m b a n g m e n j a d i u l k u s gaster, gastritis
atrofi, dan perubahan metaplastik pada
m u k o s a . K o m b i n a s i serta interaksi antara
virulensi strain bakteri, genetik pejamu
yang rentan, dan keadaan lambung yang
mendukung akan menentukan perkembangan
p e n y a k i t tersebut.
Makanan merupakan faktor risiko lain
k a n k e r gaster. M a k a n a n y a n g d i a w e t k a n
m e n i n g k a t k a n risiko kanker gaster karena
peningkatan kandungan garam, nitrat,
dan a m i n aromatik polisiklik.Nitrat yang
direduksi menjadi nitrit oleh bakteri saluran
c e m a atau m a k r o f a g akan bereaksi dengan
substansi ternitrogenasi lain sehingga
terbentuk senyawa N-nitroso. Hingga
saat ini, p e r a n n i t r a t d a l a m karsinogenesis
gaster m a s i h b e l u m jelas. M a k a n a n y a n g
tinggi garam akan meningkatkan risiko
kanker gaster sebesar 50-80%. H a l i t u
karena makanan tinggi garam meningkat-
k a n angka kejadian atrofi gastritis y a n g
merupakan faktor risiko adenokarsinoma
gaster. P e r u b a h a n y a n g terjadi m e l i p u t i
a k t i v a s i p 3 8 mitogen-activated protein kinase

349
350 Pendekatan dan Penatalaksanan Penyakit di Bidang Gastroenterologi

( M A P K ) s t r e s s pathway d a n i n h i b i s i a p o p - PATOGENESIS
tosis sehingga terjadi k e r u s a k a n D N A y a n g
terakumulasi. Hasil yang mendukung Berdasarkan klasifikasi Lauren yang meng-
p e m y a t a a n tersebut d i t e m u k a n pada studi g u n a k a n g a m b a r a n histologi, kanker gaster
y a n g d i l a k u k a n o l e h R a m o n et al. y a n g dapat dibedakan menjadi dua, yaitu tipe
menyatakan bahwa makanan tinggi garam, intestinal dan tipe difus. Tipe intestinal
makanan dengan pengawet, dan makanan memiliki karakteristik adanya struktur
tinggi nitrat atau nitrit meningkatkan risiko kelenjar y a n g m e n y e r u p a i kelenjar usus
k a n k e r g a s t e r . S t u d i H a u n g et al. m e n y a t a - halus. Tipe intestinal diyakini berkembang
kan bahwa konsumsi buah-sayuran menu- dari gastritis atrofi kronis. Tipe tersebut
r u n k a n a n g k a k e m a t i a n k a n k e r gaster. berhubungan dengan faktor risiko yang
Perokok berat, perokok aktif, dan berasal d a r i l i n g k u n g a n d a n m a k a n a n ter-
p e r o k o k sejak usia m u d a m e m i l i k i ke- m a s u k i n f e k s i H.pylori. T i p e d i f u s m e m i l i k i
m u n g k i n a n dua kali lebih besar men- karakteristik adanya infiltrasi secara difus
derita k a n k e r gaster. S e b u a h metaanalisis ke d a l a m stroma gaster dengan sedikit atau
dari 40 penelitian sehubungan dengan tanpa g a m b a r a n s t r u k t u r kelenjar. Berbeda
peran r o k o k terhadap risiko k a n k e r gaster dengan tipe intestinal, tipe difus lebih
menyatakan bahwa merokok meningkat- tidak berhubungan dengan faktor risiko
k a n risiko kanker l a m b u n g sebanyak 1,5 y a n g berasal dari l i n g k u n g a n serta tidak
- 1,6 k a l i l i p a t . berasal dari metaplasia usus. Insidens
Penggunaan aspirin ditemukan dapat kanker gaster tipe intestinal menurun
m e n u r u n k a n mortalitas kanker lambung. selama beberapa tahun terakhir sedang-
H a l i t u d i s e b a b k a n o l e h i n h i b i s i cyclooxy- k a n pada tipe difus terjadi sebaliknya.
genase ( C O X ) , t e r u t a m a C O X - 2 . Ekspresi Prognosis tipe difus lebih b u r u k dibanding-
berlebihan COX-2 dapat m e m i c u per- k a n dengan tipe intestinal.
tumbuhan tumor. Perkembangan kanker gaster tipe
intestinal berasal dari beberapa tahap
yang menyerupai kanker kolon. Tahapan
tersebut d i a w a l i oleh perubahan mukosa
gaster n o r m a l menjadi epitel hiperpro-
liferatif, adenoma awal, adenoma lanjut,
dan akhirnya karsinoma. Teori tersebut
dikembangkan oleh Correa dkk. yang
menyatakan bahwa perubahan awal yang
d i t e m u k a n p a d a kanker gaster tipe intes-
tinal adalah inflamasi. Inflamasi terutama
d i s e b a b k a n o l e h i n f e k s i H.pylori. F a k t o r l a i n
yang juga dapat m e n i m b u l k a n inflamasi
adalah makanan. Inflamasi yang berlanjut
a k a n m e n y e b a b k a n gastritis atrofi dilanjut-
Gambar 1. Kanker Gaster k a n dengan metaplasia intestinal, displasia.

k a n k e r gaster a w a l , d a n a k h i r n y a k a n k e r
gaster lanjut. P e r k e m b a n g a n k a n k e r gaster
tipe d i f u s h i n g g a saat i n i b e l u m d i k e t a h u i
secara pasti.
Secara i n vitro, ekspresi C O X - 2 telah
m e n u n j u k k a n beberapa efek selular ter-
m a s u k proliferasi,m e n g h a m b a t apoptosis,
m e n i n g k a t k a n angiogenesis, m e n u r u n k a n
ekspresi E-cadherin, dan meningkatkan
potensial invasif/metastasis. H a l i n i telah
dilaporkan pada beberapa studi mengenai
kanker kolorektal,kanker pankreas, karsi-
n o m a hepatoselular, k a n k e r esofageal, d a n
k a n k e r gaster. Ekspresi C O X - 2 sangat
nyata terjadi pada kanker gastrointestinal
sehingga m e r u p a k a n peran penting d a l a m
patogenesis kanker gastrointestinal.
Studi yang dilakukan oleh M u r d a n i
dkk menunjukkan adanya peran COX-2
pada k a n k e r gaster d a n berkorelasi d e n g a n
u k u r a n t u m o r , invasi serosa, d a n meta-
stasis kelenjar g e t a h b e n i n g , m e n a n d a k a n
adanya peran C O X - 2 terhadap pertumbuh-
a n d a n metastasis k a n k e r gaster. S t u d i
yang dilakukan oleh O h n o d k k melapor-
kan adanya hubungan antara derajat
elevasi m R N A C O X - 2 dengan kedalaman
invasi t u m o r primer. H a l yang sama juga
ditemukan oleh M u r a t a d k k bahwa kadar
COX-2 yang tinggi ditemukan pada kanker
gaster s t a d i u m lanjut d i b a n d i n g k a n d e n g a n
stadium awal.
DIAGNOSIS
D i a g n o s i s b e r d a s a r k a n gejala k l i n i k s u l i t
d i l a k u k a n karena sebagian besar asim-
t o m a t i k atau bergejala tidak spesifik.
Gejala yang u m u m d i t e m u k a n adalah
p e n u r u n a n nafsu m a k a n , rasa tidak
Ranked Gaster 351
nyaman d iperut, penurunan berat
badan, m u d a h lelah (karena anemia), m u a l
muntah, dan melena. Selain itu dapat
pula d i t e m u k a n rasa k e m b u n g , m u d a h
kenyang, n y e r i epigastrium, d a n disfagia.
M u n t a h d a n rasa m u d a h k e n y a n g dapat
m e n a n d a k a n adanya obstruksi gaster.
Nyeri epigastrium yang menjalar ke pung-
g u n g m e n a n d a k a n k e m u n g k i n a n penetrasi
t u m o r ke pankreas. Disfagia m e n u n j u k k a n
letak t u m o r yang lebih proksimal pada
gastroesophageal junction a t a u p a d a f u n d u s .
Gejala d i atas u m u m n y a d i t e m u k a n p a d a
s t a d i u m lanjut kanker gaster. Gejala
metastasis hati dapat berupa n y e r i d i
k u a d r a n k a n a n atas a b d o m e n , k u n i n g , d a n
d e m a m . Gejala metastasis p a r u antara lain
b a t u k d a r a h d a n sesak napas.
Pemeriksaan fisik p u n seringkali tidak
memberikan penemuan yang bermakna.
Pada stadium yang lebih lanjut dapat
ditemukan massa di epigastrium. Meta-
stasis h a t i dapat m e n i m b u l k a n k u n i n g d a n
asites. P e m b e s a r a n k e l e n j a r g e t a h b e n i n g
dapat d i t e m u k a n d i supraklavikula kiri
(Virchow's node) d a n p e r i u m b i l i k u s (Sister
Mary Joseph's node).
Pemeriksaan laboratorium bermanfaat
untuk mengetahui komplikasidari kanker
gaster, karena dapat terjadi anemia.
Pemeriksaan pencitraan yang bermanfaat
adalah esofagogastroduodenoskopi (EGD).
E G D dapat menegakkan diagnosis dengan
akurasi 95%. E G D m e r u p a k a n pemeriksaan
penunjang pilihan utama karena dapat
m e m v i s u a l i s a s i k a n t u m o r secara l a n g s u n g ,
melakukan pemeriksaan sitologi, dan
m e l a k u k a n b i o p s i . Rontgen t o r a k s b e r -
manfaat untuk menilai adanya metastasis
p a r u . C T Scan a t a u MRI t o r a k s , a b d o m e n ,
d a n pelvis bermanfaat d a l a m mengevaluasi
352 Pendekatan dan Penatalaksanan Penyakit di Bidang Gastroenterologi

p e r l u a s a n k a n k e r gaster. y a n g d i g u n a k a n juga m u d a h , cepat, t i d a k

Penggunan chromoendoscopy telah
d i a p l i k a s i k a n u n t u k deteksi k a n k e r gaster,
yaitu dengan aplikasi topikal atau pigmen
u n t u k m e n i n g k a t k a n lokalisasi jaringan,
karakteristik, atau diagnosis. Beberapa agen
telah d i g u n a k a n , secara garis besar dapat
dibagi m e n j a d i p e w a r n a a n absorptif (vital),
p e w a r n a a n kontras (reaktif), d a n agen y a n g
d i g u n a k a n u n t u k tatto. D i b a n d i n g k a n dengan
modalitas diagnostik lain seperti spek-
troskopi fluoresensi, endoskopi fluoresensi,
d a n t o m o g r a f i o p t i k a l koherensi, m a k a alat
e n d o s k o p i lebih b a n y a k tersedia. T e k n i k
mahal, dan aman. W a l a u p u n begitu, b e l u m
ada data mengenai efektivitas d a n d a m p a k
k l i n i k d a r i p e n g g u n a a n chromoendoscopy
s a m p a i saat i n i .
STADIUM
P a d a t a h u n 2 0 0 6 , American Joint Committee
on Cancer ( A J C C ) m e n e n t u k a n s t a d i u m
k a n k e r gaster berdasarkan klasifikasi T N M
(tabel 1).

Gambar 2. Pewarnaan pada C h r o m o e n d o s c o p y

Tabel 1. Penentuan Stadium Kanker Gaster Berdasarkan Klasifikasi TNM

Stadium Kriteria
0 Tis, NO, MO
lA T l , NO atau N I , MO
jg T l , N 2 , M O atau T2a/b, NO, MO
II T l , N 2 , M O atau T2a/b, N I , MO atau T2, NO, M O
IIIA T2a/b, N 2 , M O atau T3, N I , M O atau T4, NO, M O
IIIB T3, N2, MO
IV T l - 3 , N3, MO atau T4, N l - 3 , MO atau semua T, semua N , M l
Keterangan:
Tis : karsinoma in situ, tumor intraepithelial tanpa invasi ke lamina propria
Tl : tumor menginvasi lamina propria atau submukosa
T2 : tumor menginvasi lapisan propria muskularis atau subserosa
T3 : tumor menginvasi serosa (peritoneum viseralis) tanpa invasi ke organ sekitar
T4 : tumor menginvasi organ sekitar
NO : tidak terdapat metastasis kelenjar getah bening
NI : metastasis pada 1-6 kelenjar getah bening regional
N2 : metastasis pada 7-15 kelenjar getah bening regional
N3 : metastasis pada >15 kelenjar getah bening regional
MO : tidak terdapat metastasis jauh
Ml : terdapat metastasis jauh
 Kanker Gaster 353

TATALAKSANA slightly depressed t a n p a j a r i n g a n p a r u t u l k u s ,

tidak terdapat b u k t i adanya kanker gaster
Pembedahan merupakan modalitas utama multipel atau kanker abdomen lainnya, dan
d a l a m terapi k a n k e r gaster, t e r u t a m a pada m e r u p a k a n k a n k e r gaster tipe intestinal.
kanker gaster s t a d i u m lanjut. P e m b e d a h a n Pada penderita kanker gaster y a n g
dapat m e m b a n t u mengatasi gejala y a n g menolak pembedahan atau yang tidak
t i m b u l akibat kanker gaster, terutama memperoleh manfaat dari tindakan pem-
yang ditimbulkan oleh obstruksi tumor. b e d a h a n , m a k a photodynamic therapy ( P D T )
B e r d a s a r k a n the Japanese Research Society for dapat menjadi alternatif terapi. P D T ,
Gastric Cancer, p e m b e d a h a n pada kanker dengan meso-tetrahydroxyphenyl-chlorin
gaster dibagi m e n j a d i e m p a t kategori, y a i t u ( m T H P C ) u n t u k fotosensitisasi, mem-
absolut kuratif, relatif kuratif, relatif n o n - berikan hasil remisi total pada 80% kanker
kuratif, d a n absolut non-kuratif. Sebagian gaster tipe intestinal s t a d i u m a w a l d a n
b e s a r k a n k e r g a s t e r y a n g curable dapat 50% kanker gaster tipe difus y a n g m a s i h
direseksi secara gastrektomi subtotal, terlokalisasi.'
sedangkan gastrektomi total dilakukan K e m o t e r a p i b e l u m m e n u n j u k k a n efek-
pada kanker gaster y a n g letaknya lebih tivitas o p t i m a l d a l a m tatalaksana kanker
proksimal atau sudah meluas. gaster karena cenderung kemoresisten.
Perkembangan dalam teknik endoskopi Sebuah studi menyatakan bahwa kemo-
t e l a h m e m u n g k i n k a n d i l a k u k a r m y a endo- terapi dalam bentuk kombinasi ber-
scopic mucosal resection ( E M R ) . E M R t e r - manfaat sebagai terapi ajuvan pasca
u t a m a b e r m a n f a a t pada lesi y a n g terbatas operasi. Pada studi tersebut digunakan
di mukosa. Teknik E M R telah digunakan kombinasi 5-fluorourasil dan leukovorin.
secara luas pada kanker gaster tipe K o m b i n a s i t e r s e b u t m e n i n g k a t k a n 1-year
intestinal d i Jepang. H a l i t u karena m e l a l u i survival rate d a n 3-year relapse free survival.
studi d iJepang diperoleh bahwa hanya Radiasi tidak memiliki banyak peran
3,5% penderita kanker gaster dengan d a l a m tatalaksana kanker gaster karena
t u m o r b e r u k u r a n k u r a n g d a r i 2-3 c m y a n g bersifat radioresisten. Seperti kemoterapi,
m e n u n j u k k a n adanya keterlibatan kelenjar p e r a n radiasi d a l a m k a n k e r gaster terbatas
getah bening sehingga penderita tersebut sebagai terapi ajuvan paska operasi.'
berpotensi u n t u k dilakukan terapi lokal.
Lesi yang b e r u k u r a n > 4,5 c m m e m i l i k i
k e m u n g k i n a n > 5 0 %telah menyebar k e SURVEILANS
submukosa dan kelenjar getah bening.
Berdasarkan hal tersebut, telah d i t e n t u k a n Rekomendasi mengenai kanker gaster
e m p a t kriteria penderita k a n k e r gaster y a n g t e l a h d i k e l u a r k a n o l e h American Society
sesuai u n t u k d i l a k u k a n E M R , y a i t u k a n k e r for Gastrointestinal Endoscopy (ASGE).
berlokasi d i mukosa dan tidak ditemukan Rekomendasi mengenai polip adenomatosa
keterlibatan kelenjar getah bening, u k u r a n gaster sebagai berikut:
m a k s i m u m t u m o r adalah < 2 c m apabila 1. Polip adenomatosa gaster m e m i l i k i
l e s i slightly elevated d a n < 1 c m a p a b i l a l e s i risiko u n t u k mengalami transformasi
354 Pendekatan dan Penatalaksanan Penyakit di Bidang Gastroenterologi
m e n j a d i ganas d a n m e m e r l u k a n reseksi
total. M e l a l u i pemeriksaan endoskopi
tidak dapat dibedakan gambaran
histologis polip yang m e m i l i k i risiko
ganas sehingga biopsi atau p o l i p e k t o m i
d i r e k o m e n d a s i k a n pada setiap p o l i p
yang ditemukan.
2. D e f e k p o l i p o i d u k u r a n b e r a p a p u n
yang terdeteksi melalui pemeriksaan
radiologi harus dievaluasi lebih lanjut
menggunakan endoskopi dengan biopsi
d a n atau p e n g a n g k a t a n lesi.
3. P o l i p h a r u s d i e k s i s i secara e n d o s k o p i s
apabila m e m u n g k i n k a n .
• Polipektomi tidak m u n g k i n dilaku-
kan biopsi polip.
• Hasil biopsi berupa jaringan
adenomatosa atau displastik m a k a
reseksi m e l a l u i p e m b e d a h a n harus
dipertimbangkan.
• Hasil biopsi berupa jaringan non-
displastik m a k a tidak diperlukan
intervensi lebih lanjut.
4. A p a b i l a d i t e m u k a n p o l i p gaster
multipel, biopsi dilakukan pada polip
terbesar d a n beberapa biopsi pada polip
lainnya.
5. Endoskopi surveilans harus dilakukan
satu t a h u n setelah pengangkatan polip
adenomatosa untuk mengevaluasi
kemungkinan rekurensi atau polip
baru. Apabila hasil pemeriksaan negatif
m a k a endoskopi surveilans selanjutnya
dapat d i l a k u k a n dengan selang 3-5
tahun. Endoskopi surveilans pada polip
d e n g a n high grade dysplasia d i l a k u k a n
sesuai k e b u t u h a n setiap kasus.
6. E n d o s k o p i s u r v e i l a n s t i d a k d i p e r l u -
k a n setelah pengangkatan polip n o n -
d i s p l a s t i k . B e r d a s a r k a n European Society
for Medical Oncology ( E S M O ) belum
ditetapkan r e k o m e n d a s i surveilans pasca
reseksi k a n k e r gaster. Pada sebagian
besar kasus, k u n j u n g a n paska reseksi
kanker gaster d i l a k u k a n apabila t i m b u l
keluhan kembali. Apabila hal i t u terjadi
m a k a evaluasi secara m e n y e l u r u h h a r u s
dilakukan.
PENCEGAHAN
Deteksi dini kanker gaster telah b a n y a k
dilakukan d iJepang sebagai negara
d e n g a n prevalensi k a n k e r gaster tertinggi.
Modalitas deteksi dini yang digunakan
a d a l a h photoflurography d i i k u t i dengan
endoskopi (termasuk chromoendoscopy)
apabila terdapat lesi y a n g m e n c u r i g a k a n ,
d e n g a n sensitivitas 66-90% d a n spesifisitas
77-90%.
Studi yang telah dilakukan antara
l a i n m e l a l u i e r a d i k a s i H.pylori, s u p l e m e n -
tasi antioksidan, penggunaan A I N S , d a n
penggunaan antagonis COX-2. Eradikasi
H.pylori d i t e m u k a n dapat mengurangi
stress o k s i d a t i f d a n p r o l i f e r a s i sel. E r a d i k a s i
H.pylori j u g a d a p a t m e n g e m b a l i k a n k o n d i s i
atrofi d a n metaplasia serta menghambat
progresivitas m e n u j u k a n k e r gaster.
Kemoprevensi dengan antioksidan
seperti v i t a m i n C, v i t a m i n E, beta karoten,
dan selenium b e l u m m e n u n j u k k a n hasil
yang konsisten. Penggunaan antioksidan
belum terbukti bermanfaat. Manfaat teh
hijau juga b e l u m terbukti m e s k i p u n poli-
fenol m e m i l i k i efek antioksidan, i n d u k s i
apoptosis, d a n i n h i b i s i p r o l i f e r a s i sel. S t u d i
m e n g e n a i p e n g g u n a a n a s p i r i n secara ter-
atur menyatakan aspirm protektif terhadap
k a n k e r g a s t e r d e n g a n r i s i k o r e l a t i f 0,54
p a d a l a k i - l a k i d a n 0,42 p a d a p e r e m p u a n .

PROGNOSIS
Dua faktor utama yang menentukan
prognosis pada k a n k e r gaster y a n g da-
pat direseksi total adalah kedalaman i n -
vasi p a d a d i n d i n g gaster d a n ada t i d a k n y a
keterlibatan kelenjar getah bening. Keter-
libatan kelenjar getah bening m e m b e r i k a n
prognosis yang lebih buruk. Apabila
d i t e m u k a n p a d a s t a d i u m 0 , survival rates
mencapai lebih dari 90%, sedangkan apabila
pada s t a d i u m l A , IB, I I , IIIA, IIIB, d a n I V
m a k a survival rates p e n d e r i t a k a n k e r g a s t e r
m a s i n g - m a s i n g a d a l a h 60-80%, 50-60%, 30-
40%, 20%, 10%, d a n k u r a n g dari 5%.
REFERENSI
Houghton JM, Wang T C . Tumors of the stomach.
In: Feldman, editor. Sleisenger & Fordtran's
Gastrointestinal and L i v e r Disease. 8"' ed.
Philadelphia: Saunders; 2006.
Dicken BJ, Bigam D L , Cass C , Mackey JR, Joy A A ,
Hamilton SM. Gastric adenocarcinoma-review
and consideration for future directions. A n n
Surg 2005;241:27-39.
Cabebe E C . Gastric cancer. Last updated 2009 Jul
21 (cited: 2009 7 Aug). Available from: w w w .
emedicine.com.
Ramon JM, Serra L , Cerdo C , et al. Dietary factors
and gastric cancer risk. A case- control study
in Spain. Cancer 1993;71:1731-5.
Haung X E , Tajima K, Hamajima N , et al. Effects
of dietary, drinking, and smoking habits on
the prognosis of gastric cancer. Nutr Cancer.
2000;38:30-6.
Gonzalez C A , Pera G , Agudo A, Palli D, Krogh V ,
Vineis P, et al. Smoking and the risk of gastric
cancer in the European Prospective Investiga-
tion Into Cancer and Nutrition (EPIC). Int J
Cancer 2003 Nov 20;107(4):629-34.
K a n k e r Gaster 355
Reddy BS, Rao CV, Seibert K. Evaluation of cycloox-
ygenase-2 inhibitor for potential chemopreven-
tive properties in colon carcinogenesis. Cancer
Res 1996;56:4566-69.
Tsuji M, Kawano S, DuBois RN. Cyclooxygenase-2
expression in human colon cancer cells i n -
creases metastatic potential. Proc Natl Acad
Sci U S A 1997;94:3336-40.
Abdullah M, Rani A A , Hardjodisastro D, Otsuka
H, Sato T, Kojima Y, et al. Expression of C y -
clooxygenase Enhances Tumor Invasion and
Metastasis in Human Gastric Carcinoma. The
Indonesian Journal of Gastroenterology Hepa-
tology and Digestive Endoscopy 2004;5:43-7.
Ohno R, Yoshinaga K, Fujita T, Hasegawa K, Iseki
H, Tsunizaki H , Ichikawa W, Nihei Z, Sugi-
hara K. Depth of invasion parallels increased
cyclooxygenase-2 levels in patients with gastric
carcinoma. Cancer 2001;91:1876-81.
Murata H , Kawano S, Tsuji S, Tsuji M , Sawaoka
H, Kimura Y , Shiozaki H , Hori M . Cycloox-
ygwnase over expression enhances lymphatic
invasion and metastasis in human gastric carci-
noma. A m J Gastroenterol 1999;94:451-55.
Gunderson L L , Donohue JH, Alberts SR. Cancer of
the stomach. In: Abeloff, editor. Abeloff's Clini-
cal Oncology. 4th ed. Philadelphia: Churchill
Livingstone.
Rutsgi A K . Neoplasms of the stomach. In: Gold-
man, editor. Cecil Medicine. Philadelphia:
Saunders; 2007.
Taghavi SA, Membari M E , Eshraghian A, Dehghani
SM, Hamidpour L, Khademalhoseini F. Com-
parison of chromoendoscopy and conventional
endoscopy in the detection of premalignant
gastric lesions. C a n T Gastroenterol. 2009
Feb;23(2):105-8.
American Society for Gastrointestinal Endoscopy.
A S G E guideline: the role of endoscopy in the
surveillance of premalignant conditions of the
upper G I tract. Gashoint Endosc 2006;63(4):570-
80.
Jackson C , C u n n i n g h a m D , Oliveira J. Gastric
cancer: E S M O clinical recommendations for
diagnosis, treatment and follow-up. Annals of
Oncology 2009;20:34-6.
I N F E K S I HELICOBACTER
I CEDE ARINTON
PENDAHULUAN
S a a t i n i H.pylori telah menjadi subyek
penelitian y a n g luas sejak berhasilnya
B a r r y M a r s h a l pada t a h u n 1982 m e m b i a k -
k a n bakteri tersebut dari biopsi l a m b u n g .
K e m u n g k i n a n bakteri tersebut dapat m e -
n y e b a b k a n gastritis, u l k u s p e p t i k u m d a n
kanker lambung menimbulkan ketertarikan
banyak penelitian oleh bakteriologis,
gastroenterologis, spesialis p e n y a k i t infeksi,
kanker biologis, epidemiologis, patologis,
d a n p a r a a h l i f a r m a s i . K a r a k t e r i s t i k H.pylori
y a n g u n i k seperti sifat mikroaerofili, meta-
bolisme nitrogen, ceruk ekologi fisiologi
dan genetik digunakan sebagai dasar
penelitian dalam bidang mikrobiologi,
taksonomi, biologi molekular, mikro-
biologi baik dalam manusia, hewan m a u -
p u n p e r t a n i a n . D i s a m p i n g i t u t o p i k H.pylori
sebagai penyebab dispepsia m e n a r i k per-
h a t i a n d a l a m riset m e l e b i h i k e l a i n a n saluran
cerna y a n g lain.
U m u m n y a p r e v a l e n s i H.pylori pada
sebagian besar negara sedang b e r k e m b a n g
p r e v a l e n s i H.pylori s e k i t a r 8 0 % sedangkan
pada negara-negara industri sekitar 20-
50%. L a p o r a n penelitian dari Indonesia pre-
v a l e n s i H.pylori a n t a r a 1 0 , 2 - 6 4 % t e r e n d a h
356
PYLORI
dari Jakarta d a n tertinggi dari Bandung.
Data epidemiologi menunjukkan ada
h u b u n g a n antara radang kronis d a n trans-
formasi maligna pada jaringan radang.
H.pylori t e l a h d i i d e n t i f i k a s i s e b a g a i f a k t o r
etiologi kanker l a m b u n g y a n g pada berbagai
penelitian d i b u k t i k a n sebagai a w a l dari
model jalur multistep Correa yang dimulai
dengan gastritis kronis, atrofi l a m b u n g ,
metaplasia intestinal, displasia d a n akhir-
nya kanker lambung. Pada tahun 1994
International Agency for Research on Cancer
( l A R C ) m e m a s u k k a n H.pylori sebagai
karsinogentipel.
D i dunia, pada laki-laki insiden dan
mortalitas kanker lambung paling banyak
ke-2 setelah kanker paru, sedangkan
pada perempuan insiden kanker lambung
termasuk paling banyak k e - 4 setelah
kanker payudara, kanker kolorektal dan
kanker servik uteri. Mortalitas kanker
lambung pada perempuan temasuk paling
b a n y a k ke-3 setelah k a n k e r p a y u d a r a d a n
kanker kolorektal. Sekitar 6 0 % kanker
lambung ditemukan d i negara-negara
berkembang. Insiden kanker lambung d i
Indonesia sekitar 2,22-5,6%. Sekitar 80-90%
kanker l a m b u n g didiagnosis pada stadium
lanjut, resisten terhadap radioterapi d a n
 Infeksi HelicobacterPylori Lambung
kemoterapi, tindakan pembedahan hanya
sebagai paliatif W a l a u p u n dengan per-
alatan d a n pengobatan canggih, prognosis
k a n k e r l a m b u n g m a s i h j e l e k d e n g a n 5-year
survival rate s e k i t a r 2 0 % . O l e h k a r e n a i t u
kanker l a m b u n g p e r l u dicegah.
Pada makalah ini penulis berusaha
menjelaskan mengenai infeksi H.pylori
pada l a m b u n g sehingga dapat mencegah
sedini m u n g k i n terjadinya penyakit ulkus
ventrikuli dan kanker lambung.
P A T O G E N E S I S INFEKSI HELICOBACTER
PYLORI
H.pylori t e r m a s u k b a k t e r i g r a m n e g a t i f
d e n g a n p a n j a n g 2-4 m M d a n l e b a r 0,5-1
m M , berbentuk spiral, m e m p u n y a i 2-6
flagela berselubung pada satu u j u n g dengan
panjang sekitar 3 p m (Gambar.l.)
Pada salah satu ujung dindingsel
meluas menjadi flagela dengan selubung
yang merupakan perluasan dari membran
l u a r . F l a g e l a t e r s e b u t m e m u n g k i n k a n H.
pylori b e r g e r a k d a n d a p a t m e n e m b u s l a p i s a n
m u k u s epitel l a m b u n g . Selubung flagela
sebagai p e l i n d u n g terhadap asam l a m b u n g .
H a l tersebut m e n d u k u n g persistensi inf
H.pylori d a l a m l a m b u n g . P e r g e r a k a n f l a g e l a
Gambar.l. Morfologi H . p y l o r i .
(Sumber http://www.cellsalive.)
357
dirangsang aktivitas kemotataksis ber-
bagai senyawa t e r m a s u k glutamin, histidin,
lisin, alanin, m u s i n , urea, bikarbonas d a n
natrium klorida.
S i t o p l a s m a H.pylori b e r i s i b a h a n - b a h a n
nukleoid dan ribosome. G e n o m H.pylori
m e m p u n y a i u k u r a n s e k i t a r 1,7 M b p y a n g
berisi 35-40% G C , terdiri d a r i strain 26695
y a n g b e r i s i 1.587 g e n d a n s t r a i n J99 y a n g
berisi 1.491 gen. K e d u a g e n o m tersebut ber-
isi 2 k o p i d a r i g e n 16S, 23S d a n 5S r R N A .
P e n u l a r a n i n f e k s i H.pylori t e r j a d i a n t a r
m a n u s i a secara l a n g s u n g b a i k m e l a l u i o r a l -
oral m a u p u n feko-oral sehingga H.pylori
d i t e m u k a n pada saliva, m u n t a h a n d a n
tinja.
A d a n y a m e k a n i s m e k e m o t a k s i s , saat
H.pylori berada dalam lambung dapat
m e l a k u k a n gerak rotasi y a n g aktif disertai
bantuan flagelanya, meluncur k e arah
lapisan m u k u s epitel lambung.
D i d a l a m l a m b u n g H.pylori b e r h a d a p a n
d e n g a n i m i m i t a s b a w a a n sel e p i t e l l a m b u n g
sebagai faktor anti m i k r o b a berupa m o l e k u l
protektif n o n spesifik seperti laktoferin,
lisosim d a n defensin. Faktor anti m i k r o b a
lain y a n g tersedia yaitu asam l a m b u n g .
H.pylori dapat beradaptasi terhadap
lingkungan asam dengan memproduksi
e n s i m urease. Urease menghidrolisis urea
menjadi amoniak dan karbamat. Karbamat
secara s p o n t a n p e c a h m e n j a d i a m o n i a k d a n
asam karbonat. A m o n i a k dan asam karbonat
akan meningkatkan p H lambung.
Faktor lain yang m e m u n g k i n k a n
H.pylori dapat beradaptasi terhadap
l i n g k u n g a n n y a a d a l a h sifat bakteri terse-
but yang mikroaerofilik.Dengan sifat
m i k r o a e r o f i l i k t e r s e b u t H.pylori m e m p u -
n y a i p e r t a h a n a n t e r h a d a p stres oksidatif
akibat respons radang m u k o s a .
358 Pendekatan dan Penatalaksanan Penyakit di Bidang Gastroenterologi

Setelah berhasil beradaptasi, H.pylori A 2 (BabA2) terhadap manifestasi klinik

a k a n adesi pada p e r m u k a a n epitel l a m b u n g yang dihubungkan peningkatan risiko
dengan menggunakan a d e s i n babA d a n gastritis lebih berat, atrofi l a m b u n g d a n /
sabA. N a m u n k u r a n g d a r i 1 % H.pylori atau kanker lambung.
d a p a t beradesi d e n g a n sel epitel l a m b u n g , S t r a i n H.pylori dapat dibagi atas 2
sebagian besar berada pada lapisan m u k u s k e l o m p o k yaitu strain tipe 1 dan tipe 2.
atau dibersihkan oleh peristaltik atau S t r a i n t i p e 1 d e n g a n cagA d a n vacA p o s i t i f
pengosongan lambung. Adesi yang erat s e d a n g k a n t i p e 2 d e n g a n cagA n e g a t i f d a n
H.pylori p a d a s e l - s e l e p i t e l l a m b u n g a k a n s i n t e s i s vacA y a n g i n a k t i f . D i b a n d i n g k a n
memfasilitasi proses pengiriman toksin d e n g a n t i p e 2, t i p e 1 l e b i h b e r p e r a n d a l a m
dan proses induksi respons i m u n , y a n g timbulnya ulkus peptikum, radang dan
k e d u a n y a m e n y e b a b k a n k e r u s a k a n sel-sel kerusakan jaringan.
epitel. P r o t e i n V a c A d i p r o d u k s i sebagai p r o t o k s i n
Gastritis kronis m e r u p a k a n kelainan 140-kDa yang dipecah menjadi bentuk
u t a m a s e t e l a h t e r j a d i n y a k o l o n i s a s i H.pylori, m a t a n g 95-kDa u n t u k disekresi. W a l a u p u n
sehingga d i t e m u k a n pada semua penderita s e m u a s t r a i n H.pylori m e m b a w a g e n vacA
d e n g a n H.pylori p o s i t i f . Perkembangan n a m u n d a l a m aktivitasnya bervariasi. H a l
selanjutnya tergantung dari faktor bakteri tersebut disebabkan perbedaan sikuen
d a n sel epitel gaster. F a k t o r b a k t e r i d i - d a l a m g e n vacA p a d a r e g i o s i n y a l (s) d a n
tentukan oleh strain kolonisasi H.pylori regio tengah (m). Regio s dibagi atas tipe
yang berhubungan dengan faktor s i d a n s2, r e g i o m d e n g a n t i p e m l dan
v i r u l e n s i . F a k t o r sel e p i t e l berhubungan m2. Aktivitas timbulnya vakuolisasi paling
dengan genetik dan respon i m u n . tinggi pada genotip s i / m l yang sering
dihubungkan dengan penyakit ulkus
peptikum dan kanker lambung. Aktivitas
FAKTOR VIRULENSI H.PYLORI menengah ditemukan pada genotip s i /
m2,sedangkan yang tanpa aktivitas vakuo-
Proses pengiriman toksin seperti LPS, lisasi d i t e m u k a n pada genotip s2/m2.
u r e a s e , heat shock protein ( h s p ) 6 0 , a r g i n a s e , G e n o t i p vacA s i / m l b e r h u b u n g a n dengan
neutrophil-activating protein ( N a p ) - A , vacuo- g e n o t i p cagA p o s i t i f .
lating cytotoxin ( V a c ) A , cytotoxin-associated Aktivitas protein VacA termasuk m e m -
antigen ( C a g ) A d a n a d e s i n m e l a l u i l a p i s a n buat l u b a n g m e m b r a n sel-sel epitel, m e n g -
sel-sel l a m b u n g y a n g r u s a k a k a n meng- ganggu aktivitas endosomal dan lisosom,
a k t i f k a n m a k r o f a g . K o m p l i k a s i d a n gejala menghambat fungsi sitoskeleton, i n d u k s i
klinis selanjutnya tergantung k e m a m p u a n apoptosis dan mengatur imunitas.
v i r u l e n s i d a r i s t r a i n H.pylori m e n g i n d u k s i G e n cagA d e n g a n s e g m e n D N A 4 0 k b
terjadinya perubahan morfologi, vakuolisasi d i t e m u k a n p a d a s a l a h s a t u u j u n g cytotoxin-
d a n d e g e n e r a s i sel e p i t e l l a m b u n g . associated gene pathogenicity island ( c a g P A I )
Saat i n i m a k i n bertambah adanya y a n g m e n g k o d e sistem sekresi tipe I V . Pro-
bukti-bukti mengenai pengaruh faktor- tein C a g A sangat i m u n o g e n i k dan d i t e m u -
f a k t o r C a g A , V a c A a l e l s^m^ d a n adesin k a n sekitar 50-70% dari strain H.pylori.
 I n f e k s i Helicobacter Pylori L a m b u n g
P a d a p e r l e k a t a n H.pylori d e n g a n s e l e p i t e l
lambung, protein CagA ditranslokasi k e
m e m b r a n a sel-sel epitel m e l a l u i sistem
sekresi t i p e I V . P a d a m e m b r a n sel epitel,
CagA menyebabkan redistribusi protein
p e r l e k a t a n antar sel y a n g menyebabkan
k e b o c o r a n sel.
F A K T O R S E L E P I T E L LAMBUNG
P a d a a w a l a d e s i H.pylori pada sel-sel
epitel lambung, adesin merangsang respon
i m u n sel-sel m u k o s a l a m b u n g dengan
induksi polimorfisme sitokinpro inflamasi
s e p e r t i I L - 8 , I L - 1 , I L - 6 , Regulated on
Activation Normal T cell Expressed and Secreted
( R A N T E S ) , Epithelial Neutrophil Activating
protein ( E N A ) - 7 8 , Growth Related Oncogene
( G R O ) - a d a n Macrophage Chemoattractant
Protein ( M C P ) - l . P o l i m o r f i s m e s i t o k i n I L - 8 ,
T N F - a dan INF-y berpengaruh terhadap
sekresi asam l a m b u n g .
A n t i g e n H.pylori a k a n m e n g a k t i f k a n
makrofag yang m e m i c u produksi IL-12.
A n t i g e n H.pylori d a n I L - 1 2 m e n i m b u l k a n
respon polarisasi lebih ke T h l dibanding-
k a n ke T h 2 sehingga imunitas selular lebih
dominan dibandingkan humoral. Dengan
demikian peranan antibodi dalam per-
lindungan imunitas terhadap infeksi
H.pylori s a n g a t k e c i l .
P a d a p e n d e r i t a i n f e k s i H.pylori k a d a r
titer a n t i b o d i I g G d a n I g A m e n i n g k a t . Sel-
sel y a n g m e m p r o d u k s i I g M d a n I g A p a d a
b i o p s i a n t r u m p e n d e r i t a i n f e k s i H.pylori
40-50 kali lebih banyak dibandingkan
i n d i v i d u tanpa infeksi. H a l tersebut m e m -
buktikan bahwa infeksi banyak meng-
i n d u k s i p e n g e r a h a n sel-sel i m u n t e r u t a m a
sel-sel y a n g m e m p r o d u k s i I g A
359
PENGARUH TERHADAP SEKRESI LAMBUNG
E f e k i n f e k s i H.pylori terhadap sekresi
a s a m l a m b u n g tergantung pada berat d a n
distribusi gastritis. Gastritis k r o n i s a n t r u m
m e n y e b a b k a n terjadinya p e n u r u n a n sekresi
somatostatin sehingga akan merangsang
sekresi gastrin d a n asam l a m b u n g , y a n g
m e r u p a k a n predisposisi terjadinya ulkus
duodeni.
P e n u r u n a n kadar somatotropin sebagai
akibat respon i m u n T h l , ditandai dengan
peningkatan ekspresi IFN-y, T N F - a dan
IL-8, dimana INF-y menyebabkan j u m l a h
sel D b e r k u r a n g s e d a n g k a n T N F - a d a n
IL-8 menghambat pelepasan somatostatin
d a r i sel-sel D .
Gastritis kronis a n t r u m dan korpus
(pangastritis) m e n y e b a b k a n sekresi asam
lambung menurun (hipokhlorhidria).
Keadaan h i p o k h l o r h i d r i a tersebut d i -
s e b a b k a n e f e k l a n g s u n g H.pylori pada
sel-sel parietal d a n secara t i d a k l a n g s u n g
dengan perantaraan pelepasan sitokin-
sitokin radang seperti I L - i p d a n T N F - a .
Sitokin-sitokin radang tersebut tidak ber-
p e n g a r u h t e r h a d a p j u m l a h sel-sel p a r i e t a l
n a m u n berpengaruh pada ekspresi m R N A
enzim H+K+ATP-ase.
Pada gastritis kronis dengan H.pylori
positif terjadi peningkatan kadar gastrin
yang lebih tinggi dibandingkan H.pylori
n e g a t i f . E r a d i k a s i i n f e k s i H.pylori akan
menyebabkan kadar gastrin m e n u r u n .
Peningkatan kadar s e r u m gastrin tersebut
di samping karena penurunan kadar serum
somatostatin juga karena peningkatan
T N F - a , I N F - y d a n I L - 8 d a n p r o d u k H.pylori
seperti a m o n i a atau peptida y a n g secara
l a n g s u n g berefek p a d a sel-sel G .
K a d a r s e r u m P G I d a n P G I I pada gastritis
360 Pendekatan dan Penatalaksanan Penyakit di Bidang Gastroenterologi

k r o n i s H.pylori m e n i n g k a t . P e n i n g k a t a n persisten selama h i d u p tanpa masalah. Sekitar

P G I I lebih besar d i b a n d i n g k a n P G I sehingga 1 0 - 2 0 % g a s t r i t i s k r o n i s H.pylori tersebut
rasio P G I / P G I I m e n u r u n . Pada eradikasi berkembang menjadi ulkus peptikum dan
H.pylori s e c a r a b e r m a k n a m e n u r u n k a n k a d a r s e k i t a r 0,1-4 % b e r k e m b a n g m e n j a d i k a n k e r
PGI, PGII d a n m e n i n g k a t k a n rasio P G I / lambung.
PGII. Peningkatan kadar s e r u m tersebut Spektrum penyakit akibat kolonisasi
mencerminkan peningkatan pelepasan H.pylori d a p a t d i l i h a t p a d a Gambar 2 .
zimogen akibat radang m u k o s a lambung. Distribusi gastritis kronis H.pylori
Pelepasan z i m o g e n tersebut disebabkan b e r h u b u n g a n erat dengan tingkat sekresi
a d a n y a L P S H.pylori d e n g a n mekanisme asam lambung. Bila kolonisasi H.pylori
b e l u m jelas d a n efek rangsangan lang- persisten ada h u b u n g a n erat antara
s u n g H.pylori t e r h a d a p chief cells d e n g a n t m g k a t sekresi asam l a m b u n g d a n distribusi
mekanisme melaluijalur yang diperantarai gastritis. Pada t m g k a t sekresi a s a m l a m b u n g
kalsium dan nitrik oksida. normal, kolonisasi bakteri kebanyakan
pada a n t r u m lambung. Pola kolonisasi
tersebut d i h u b u n g k a n dengan gastritis
A S P E K KLINIK I N F E K S I H . P Y L O R I k r o n i s H.pylori a n t r u m . G a s t r i t i s t e r s e b u t
dapat berkembang menjadi ulkus duo-
K o l o n i s a s i H.pylori d a p a t menyebabkan deni. Bila tingkat sekresi asam l a m b u n g
berbagai kelainan klinik saluran cerna rendah, kolonisasi bakteri kebanyakan pada
bagian atas d a n b a h k a n d i l u a r l a m b u n g . korpus lambung dan dihubungkan dengan
K o l o n i s a s i H.pylori s e l a l u menyebabkan p a n g a s t r i t i s k r o n i s H.pylori. Pangastritis
gastritis kronis. K e b a n y a k a n penderita tersebut dapat berkembang menjadi atrofi
g a s t r i t i s k r o n i s H.pylori ( 8 0 % ) t i d a k m e n u n j u k - lambung, metaplasia intestinal dan kanker
k a n gejala k l i n i k d a n i n f e k s i b e r l a n g s u n g l a m b u n g . (Tabel.l.).

Infeksi H.pylori

Gastritis kronis

Ekstra gastrik
• Purpura trombositopeni
Tanpa gejala Idiopatik
• Anemia defisiensi besi
• Ulkus peptikum
• Dispepsia
Peningkatan risiko
Keganasan lesi akibat:
• Adeno karsinoma, • NSAID
• Limfoma • Aspirin

G a m b a r 2. Spektrum Penyakit Akibat Kolonisasi H . Pylori

 Problem Gastrointestinal pada Pasien Imunodefisiensi 235

P E M E R I K S A A N INVASIF P R E S E N T A S I KLINIS

Pemeriksaan lanjutan dengan endoskopi Sebagian besar p r o b l e m saluran c e m a pada

m u n g k i n d i p e r l u k a n u n t u k m e l i h a t lesi imunodefisiensi karena infeksi. Pada H I V ,
m u k o s a s a l u r a n cerna b a g i a n atas m a u p u n infeksi oportunistik terjadi bila j u m l a h
b a w a h dan sekaligus m e n g a m b i l jaringan C D 4 < 200.
u n t u k pemeriksaan histopatologi. D i t e m u -
k a r m y a lesi karena v i r u s herpes atau C M V ,
mikobakterium, jamur, protozoa dari DIARE
hasil biopsi atau kultur sangat m e m b a n t u
untuk kepentingan diagnosis maupun Diare m e r u p a k a n manifestasi klinis yang
terapi paling sering terjadi pada penderita

Tabel 2. Mikroorganisme Penyebab Penyakit Gastrointestinal pada Pasien Imuno-

defisiensi

Tempat Mikroba penyebab

1. K a v u m o r a l Jamur : Candida sp.
Virus : h e r p e s s i m p l e k s , epstein barr virus, s i t o m e g a l o v i r u s
2. E s o f a g u s Jamur : Candida s p , h i s t o p l a s m a
Virus : sda
Bakteri : m i k o b a k t e r i u m , streptokokus, stafilokokus, laktoba
silus acidophillus
3. G a s t e r J a m u r : Candida s p
4. I n t e s t m Virus : rotavirus, sitomegalovirus, adenovirus,
coxackievirus, parvovirus, calcivirus
B a k t e r i : s a l m o n e l l a , Campylobacter, a e r o m o n a s
Jamur : aspergillus,histoplasma
Protozoa : giardia lambia, cryptosporidium,mikrosporidia,
siklospora
Helmintes: strongyloides
5. K o l o n V i r u s : sitomegalovirus, herpes simpleks
B a k t e r i : Clostridium d i f f i c i l e , C a m p y l o b a c t e r , s h i g e l l a ,
mikobakterium
Jamur : histoplasma, aspergillus, Candida
Protozoa : entamoeba histolytica
6. R e k t u m ( H I V ) V i r u s : herpes simpleks, l i m p h o g r a n u l o m a , papillomav
7. Pankreas ( H I V ) V i r u s : herpes simpleks, sitomegalovirus
Bakteri :m i k o b a k t e r i u m
8. S i s t e m b i l i e r ( H I V ) Virus : sitomegalovirus
Protozoa: Cryptosporidium, isospora, m i k r o s p o r i d i a
9. H a t i Virus : herpes simpleks, sitomegalovirus
236 Pendekatan dan Penatalaksanan Gejala dan Sindrom Klinik

imunodefisiensi. Penyakit sering kronis dan melakukan biopsi dari saluran

d a n berat sehingga pasien m e n g a l a m i ke- cerna atas d a n b a w a h .
kurangan asupan nutrisi, dilain pihak • Bila sampai pada tahap tiga m a s i h b e l u m
proses inflamasi berjalan terus dengan dapat diidentifikasi penyebabnya m a k a
pengeluaran sitokin yang menimbulkan perlu pemeriksaan lebih mendalam
hipermetabolik sehingga pasien menjadi untuk mendeteksi adanya mikro-
malnutrisi berat d a n m e m p u n y a i mortalitas sporidia, adenovirus dan entero-aggre-
y a n g tinggi. Penyebab diare sebagan besar gative bacteria
adalah infeksi karena protozoa, bakteri, • Apabila sampai tahap ke 4 masih b e l u m
jamur atau virus. Pada pasien yang dapat d i t e m u k a n penyebabnya maka
diketahui H I Vharus ditanyakan pemakaan terapi terhadap pasien h a n y a bersifat
obat H A A R T . simtomatik
Langkah-Iangkah untuk Pendekatan
Diagnosis Pasien dengan Diare.
• M e l a k u k a n anamnesis yang cermat dan G E J A L A O R O F A R I N G DAN E S O F A G E A L
pemeriksaan fisik y a n g teliti. Pasien
dengan H I V perlu ditanya riwayat Pada pasien imimodefisisensi sering m e n g e l u h
bepergian ketempat tempat yang m e m - adanya perasaan tidak enak di mulut,rasa
punyai insidensi tinggi u n t u k penyakit panas,pedih dan keluhan adanya ulkus
karena mikroba tertentu. Ditanyakan yang tidak kunjung sembuh. Keluhan lain
pula m e n g e n a i p e m a k a i a n obat anti yang sering d i k e m u k a k a n adalah odinofagi
retrovirus. Lama pemakaian antibiotik d a n disfagia. Pemeriksaan rongga m u l u t
harus ditanyakan karena pemakaian u n t u k m e l i h a t o r a l t h r u s h k a r e n a Candida,
jangka lama akan meningkatkan lesi v e s i k u l a r h e r p e s s i m p l e k s , d a n l e u k o -
peluang terjadinya infeksi Clostridium plakia pada Epstein Barr virus.
difficile. Pemeriksaan mikrobiologi, d a n endos-
• M e l a k u k a n p e m e r i k s a a n feses (segar) k o p i serta biopsi m u n g k i n d i p e r l u k a n
rutin dan kultur paling sedikit sebanyak untuk mengidentifikasi penyebab.
3 kali u n t u k k u m a n - k u m a n yang paling
sering menyerang pasien dengan
imunodefisiensi terutama pasien H I V , PERDARAHAN SALURAN CERNA
y a i t u u n t u k salmonella, shigella dan
Campylobacter jejuni d a n bila tersedia P e r d a r a h a n s a l u r a n cerna b a i k d a r i atas
dilakukan pemeriksaan u n t u k Clostridium m a u p u n dari b a w a h dapat terjadi pada
difficile. Selain itu harus dilakukan pasien imunodefisiensi terutama pada
pemeriksaan kultur darah apabila H I V . Pada pasien H I V ulserasi dengan per-
disertai adanya d e m a m . darahan dapat terjadi karena virus herpes
• Apabila dengan pemeriksaan feses simpleks, sitomegalovirus, ulkusidiopatik,
masih belum ditemukan penyebabnya mikobakterium dan malignansi (sarkoma
perlu dipertimbangkan pemeriksaan kaposi atau limfoma). Terhadap pasien
invasif dengan endoskopi u n t u k melihat tersebut perlu d i l a k u k a n tindakan invasif
 Infeksi H e l i c o b a c t e r P y l o r i Lambung 361

T a b e l . l . H u li L i n g a n S e k r e s i A s a m L a m b u n g d a n G a m b a r a n K l i n i k .
Pola Histologi Sekresi Asam Gambaran
Histologi Lambung
Gastritis Duodenum Lambung klinik
Pangastritis • Radang kronis Normal Berkurang . Ulkus
• Atrofi ventrikuli
• Metaplasia intestinal • Kanker
lambung
Gastritis • Radang kronis • Metaplasia Meningkat • Ulkus duo-
antrum • Aktivitas polimor- lambung deni
fnuklear • Radang kronis
aktif

A s p e k k l i n i s g a s t r i t i s k r o n i s H.pylori (100%) n a m u n sensitivitasnya rendah.

dan komplikasinya dapat menyebabkan
k e l u h a n dispepsia, penyakit refluks gastro-
esofageal dan kelainan ekstra gastrik.
KELAINAN E K S T R A G A S T R I K
H . pylori k a d a n g k a l a d i h u b u n g k a n d e n g a n
berbagai kelainan ekstra gastrik yaitu
penyakit jantung koroner, kelainan kulit
seperti rosasea d a n urtikaria idiopatik,
penyakit tiroid autoimun, purpuratrom-
b o s i t o p e n i , a n e m i a defisiensi besi, f e n o m e n a
Raynaud, skleroderma migran dan sindrom
Guillain-Barre. Kelainan ekstra
a k i b a t H.pylori dihubungkan
ke-lainan autoimun.
DIAGNOSIS
I n f e k s i H.pylori d a p a t d i d i a g n o s i s
tehnik invasif (endoskopi dengan biopsi
u n t u k histologi, k u l t u r d a n u j i urease ce-
pat) d a n t e k n i k n o n invasif (serologi, uji
napas urea d a n uji antigen tinja). S e m u a
teknik pemeriksaan tersebut m e m p u n y a i
keuntungan dan kelemahan.
K u l t u r H.pylori m e r u p a k a n b a k u e m a s
u n t u k diagnosis d e n g a n spesifitas tinggi
R e n d a h n y a sensitivitas i n ibisa disebabkan
oleh j u m l a h biopsi k u r a n g representatif,
terlambat dalam pengiriman, spesimen
terpapar lingkungan aerobik atau m i k r o -
biologis kurang berpengalaman. D i samping
itu biaya d i b u t u h k a n agak tinggi dengan
hasil yang lama sehingga kultur biasanya
d i l a k u k a n u n t u k t u j u a n riset d a n u n t u k
m e n g e t a h u i r e s i s t e n s i H.pylori terhadap
antibiotik.
Uji molekuler didasarkan bahwa
H.pylori m e r u p a k a n b a k t e r i p a t o g e n y a n g
ber-adaptasi tinggi pada lambung dan
dengan tingkat polimorfisme yang tinggi.
gastrik G a m b a r a n p o l i m o r f i s m e tersebut tercermin
dengan pada diversitas yang tinggi dari g e n o m
D N A . T e k n i k u j i m o l e k u l e r H.pylori y a n g
t e r s e d i a y a i t u insitu hybridisation d a n P G R .
In-situ hybridisation d i g u n a k a n u n t u k m e n -
deteksi adanya m a r k a virulensi spesifik
d a n l e b i h s e r i n g u n t u k r e s i s t e n s i clarithro-
dengan mycin. D e n g a n m e n g g u n a k a n t e h n i k in-situ
hybridisation d i d a p a t k a n s e n s i t i v i t a s 95%
d a n spesifitas 100%.
PENGOBATAN
The American College of Gastroenterology
pada t a h u n 2005 m e n g u s u l k a n pedoman
362 Pendekatan dan Penatalaksanan Penyakit di Bidang Gastroenterologi

u n t u k pengelolaan dispepsia tergantung III, tergantung penderita alergi terhadap

u m u r penderita dan adanya tanda-tanda
bahaya. Pada populasi dengan prevalensi
H.pylori y a n g r e n d a h , d i l a k u k a n p e n g o b a t a n
e m p i r i s a n t i s e k r e s i s e l a m a 4-8 m i n g g u . B i l a
pengobatan tersebut gagal, d i l a k u k a n
s t r a t e g i test and treat. O b a t antagonis
r e s e p t o r H 2 d i s a r a n k a n o l e h The American
College of Physicians t a h u n 1985 dalam
pengobatan empiris tersebut selama
m i n g g u . D e n g a n tersedianya obat peng-
h a m b a t p o m p a p r o t o n secara luas m a k a
obat tersebut sering d i g u n a k a n sebagai
pengobatan empiris. Penelitian metaanalisis
m e n y i m p u l k a n bahwa hasil pemberian
obat penghambat p o m p a p r o t o n lebih baik
dibandingkan antagonis reseptor H 2 . Ke-
jelekan pengobatan empiris dengan anti
sekresi yaitu pada endoskopi penderita
penyakit ulkus peptikum akan ditemukan
seolah-olah u l k u s tersebut s e m b u h dan
rebon asam y a n g tidak dapat dijelaskan.
S t r a t e g i test-and-treat atau p e m e r i k s a a n
d a n p e n g o b a t a n u n t u k H . pylori m e r u p a -
k a n strategi tanpa p e r l a k u a n endoskopi, d i -
laksanakan pada populasi dengan pre-
v a l e n s i t i n g g i (> 1 0 % ) . P e m e r i k s a a n H . p y l o r i
dilakukan dengan pemeriksaan n o n invasif
serologi. Diantara banyak pemeriksaan
serologi u n t u k H.pylori, ujinapas urea dan
antigen tinja y a n g paling akurat.
D i samping itu dilaporkanjuga tentang
s t r a t e g i y a n g l a i n s e p e r t i s t r a t e g i early
endoscopy d a n test and refer. S t r a t e g i early
endoskopi memiliki beberapa k e u n t u n g a n
terutama pada orang tua dengan risiko
keganasan. Diantara strategi tersebut
s t r a t e g i test and treat y a n g p a l i n g e f e k t i f
d a r i segi biaya.
Pengobatan i n f e k s i H.pylori ada 3
p i l i h a n sesuai dengan konsensus Maastricht
penisilin a t a u a d a n y a resistensi obat ter-
utama terhadap klaritromisin.
Pilihan pertama atau pengobatan
standar, bila penderita t i d a k alergi ter-
hadap penisilin diberikan kombinasi
obat k o m b i n a s i obat penghambat pompa
p r o t o n , k l a r i t r o m i s i n 2 k a l i 500 m g , a m o k -
sisilin 2 k a l i 1 g r s e l a m a 10-14 h a r i . Bila
6-8 penderita alergi penisilin dapat diberikan
kombinasi obat penghambat p o m p a p r o t o n ,
k l a r i t r o m i s i n 2 k a l i 500 m g d a n m e t r o n i d a z o l
2 k a l i 500 m g . Bila d i t e m u k a n a d a n y a
resistensi k l a r i t r o m i s i ndiberikan pilihan
k e d u a y a i t u a t a u k o m b i n a s i bismuth sub-
salicylate 4 k a l i 5 2 5 m g , m e t r o n i d a s o l 4 k a l i
250 m g d a n tetrasiklin 4 k a l i 500 m g . A n g k a
kesembuhan k o m b i n a s i tersebut berkisar
antara 70-85%. Pada pengobatan p i l i h a n
ketiga, diberikan 2 klas antibiotika yaitu
klas f l u r o k u i n o l o n (levofloksasin) atau klas
rifampisin (rifabutin) yang dikombinasi
dengan obat penghambat p o m p a p r o t o n
dan amosisilin.
Suatu penelitian melaporkan angka
k e s e m b u h a n d i atas 90% d e n g a n k o m b i n a s i
obat penghambat p o m p a p r o t o n ,amoksisilin
2 k a h 1 g rselama 5 hari diikuti dengan
kombinasi obat penghambat pompa
p r o t o n , k l a r i t r o m i s i n2 kali 500 m g d a n
t i n i d a z o l 2 kali 500 m g .
Kegagalan pengobatan terutama akibat
resistensi antibiotika d a n tidak taatnya
penderita d a l a m berobat. D i samping
itu efek s a m p i n g pengobatan antibiotika
seperti rasa m e t a l i k pada m u l u t , diare d a n
nausea m e n y e b a b k a n p e n d e r i t a m e n g h e n t i -
k a n pengobatan. D e n g a n d e m i k i a n selanjut-
n y a a k a n m e n y e b a b k a n resistensi antibiotik.
O l e h karena i t u perlu strategi alternatif
d a l a m e r a d i k a s i H.pylori. D i a n t a r a n y a
 Infeksi Helicobacter Pylori Lambung 363

dengan k o m b i n a s i dengan obat lain atau • H.pylori d a p a t m e n y e b a b k a n kelainan

m e n g g a n t i obat antibiotik y a n g resisten. intra d a n ekstra gastrik.
Bila pengobatan standar dikombinasi • H.pylori s e b a g a i k a r s i n o g e n lambung
dengan probiotik akan meningkatkan tipe 1.
angka eradikasi dan mengurangi efek • S t r a t e g i test and treat d i g u n a k a n u n t u k
samping antibiotik. e r a d i k a s i H.pylori pada penderita
K o m b i n a s i d e n g a n rebamipide s e b a g a i uninvestigated dyspepsia dengan u m u r
obat sitoprotektor dapat d i p e r t i m b a n g k a n k u r a n g a t a u s a m a 55 t a h u n t a n p a gejala-
karena dapat meningkatkan mekanisme gejala bahaya.
pertahanan mukosa lambung sehingga • Pengobatan empiris masih populer
meningkatkan produksi mukus, merang- pada pelayanan kesehatan primer.
sang produksi prostaglandin endogen, • Obat penghambat pompa proton
menekan radang mukosa lambung dengan lebih superior dibandingkan obat anti
akibat m e n e k a n aktivitas r a d i k a l bebas d a n sekresi y a n g lain dengan efek s a m p i n g
menghambat produksi interleukin-8. dan interaksi obat m i n i m a l sehingga
Di masa mendatang beberapa obat relatif a m a n digunakan dalam jangka
antibiotik yang dapat digunakan u n t u k panjang.
m e n g g a n t i antibiotik y a n g resisten seperti • P e m i l i h a n obat penghambat pompa
obat m a k r o l i d y a n g lain (roksatromisin, proton sulit ditentukan karena bukti
josamisin, asitromisin dan spiramisin), penelitian tentang efektivitas obat
flurokuinolon baru (norfloksasin), furasoli- masih belum memadai
don dan rifabutin. • M a s a l a h resistensi antibiotik m e r u p a k a n
Pemilihan obat penghambat pompa penyebab utama kegagalan eradikasi
proton sulit ditentukan karena bukti i n f e k s i H.pylori dan perlu diganti
penelitian tentang efektivitas obat m a s i h dengan pengobatan tripel y a n g lain.
b e l u m m e m a d a i . Saat i n i telah tersedia
5 obat penghambat p o m p a p r o t o n yaitu
omeprazol, lansoprazol, rabeprazol, panto- REFERENSI
prazol dan esomeprazol dengan perbedaan
Mobley HLT, Mendz,G.L., Hazell,S.L. Overview. In:
pada strukturkimia. Dosis eradikasi infeksi
Mobley H L T , Mendz,G.L.,HazelLS.L., editor.
H.pylori y a n g d i a n j u r k a n y a i t u o m e p r a z o l Helicobacter pylori: physiology and genetics.
20 m g 2 k a l i sehari, l a n s o p r a z o l 3 0 m g 2 Washington, D.C.: A S M Press; 2001. p. 3-5.
Malagelada JR. Review article: the continuing
kali sehari, rabeprazol dan esomeprazol
dilemma of dyspepsia. Aliment Pharmacol
m a s m g - m a s i n g 20 m g per h a r i Ther2001 Jun;15 Suppl 1:6-9.
Feldman R. Epidemiologic observations and open
questions about disease and infection caused by
H.pylori. In: Achtman M, Suerbaum,S., editor.
KESIMPULAN Hpylori: molecular and cellular biology. Wy-
mondham. United Kingdom: Horizon Scientific
Press; 2001. p. 29-51.
• H.pyZon m e r u p a k a n bakteri y a n g dapat Arinton I. Kadar Gastrin dan Rasio Pepsinogen I / I I
hidup dan kolonisasi pada lingkungan sebagai Biomarka Gastritis Kronis Helicobacter
lambung. pylori [Dissertation]. Semarang: Universitas
364 Pendekatan dan Penatalaksanan Penyakit di Bidang Gastroenterologi
Diponegoro; 2008.
Coussens L M , Werb Z. Inflammation and cancer.
Nature2002 Dec 19-26;420:860-7.
6. Correa P. H u m a n gastric carcinogenesis: a
multistep and multifactorial process—First
American Cancer Society A w a r d Lecture on
Cancer Epidemiology and Prevention. Cancer
Resl992 Dec 15;52:6735-40.
l A R C Monographs on the evaluation of carcino-
genic risks to humans. L y o n : World Health
Organization; 1994.
Parkin D M , Bray F, Ferlay J, Pisani P. Global cancer
statistics, 2002. C A Cancer J Clin2005 Mar-
Apr;55:74-108.
Parkin D M . Global cancer statistics in the year 2000.
Lancet Oncol2001 Sep;2(9):533-43.
Soeripto, Indrawati, Indrayanti. Gastro-intestinal
cancer i n I n d o n e s i a . A s i a n Pac J C a n c e r
Prev2003 Aug-Dec;4:289-96.
Smith M G , Hold G L , Tahara E, El-Omar E M . Cel-
lular and molecular aspects of gastric cancer.
World J Gashoenterol2006 May 21;12:2979-90.
Tsuji S, Tsujii M , Murata H , Nishida T, Komori M,
Yasumaru M, et al. Helicobacter pylori eradi-
cation to prevent gastric cancer: underlying
molecular and cellular mechanisms. World J
Gastroenterol2006 Mar 21;12:1671-80.
Berrino F. The E U R O C A R E Study: strengths,
limitations and perspectives of population-
based, comparative s u r v i v a l studies. A n n
Oncol2003;14 Suppl 5:v9-13.
O ' T o o l e PW, L a n e M C , P o r w o l l i k S. H e l i c o -
bacter pylori motility. Microbes Infect2000
Aug;2:1207-14.
Spohn G , Scarlato,V. Motility, Chemotaxis, and
Flagella. In: Mobley H L T , Mendz, G.L., Hazell,
S.L., editor. Helicobacter pylori: physiology
and genetics. Washington, D . C . : A S M Press;
2001. p. 239-48.
Rad R, Gerhard M , Lang R, Schoniger M , Rosch
T, Schepp W, et al. The Helicobacter pylori
blood group antigen-binding adhesin facilitates
bacterial colonization and augments a nonspe-
cific immune response. J Immunol2002 Mar
15;168:3033-41.
O'Rourke J, Bode,G. Morphology and Ultrastruc-
ture. In: Mobley H L T , Mendz, G . L . , Hazell,
S.L., editor. Helicobacter pylori: physiology
and genetics. Washington, D . C . : A S M Press;
2001. p. 53-67.
Boneca IG, de Reuse H , Epinat JC, Pupin M, Labigne
A, Moszer I. A revised annotation and compara-
tive analysis of Helicobacter pylori genomes.
Nucleic Acids Res2003 Mar 15;31:1704-14.
Garcia-Vallve S, Janssen PJ, Ouzounis C A . Genetic
variation between Helicobacter pylori strains:
gene acquisition or loss? Trends Microbiol2002
Oct;10:445-7.
Sinha SK, Martin B, Gold BD, Song Q, Sargent M,
Bernstein C N . The incidence of Helicobacter
pylori acquisition in children of a Canadian
First Nations community and the potential for
parent-to-child transmission. Helicobacter2004
Feb;9:59-68.
Parsonnet J, Shmuely H , Haggerty T. Fecal and oral
shedding of Helicobacter pylori from healthy
infected adults. JAMA1999 Dec 15;282:2240-5.
Leung W K , Siu K L , K w o k C K , Chan SY, Sung R,
Sung JJ. Isolation of Helicobacter pylori from
vomitus in children and its implication in gas-
tro-oral transmission. A m J Gastroenterol!999
Oct;94:2881-4.
Kabir S. Detection of Helicobacter pylori D N A in
feces and saliva by polymerase chain reaction:
a review. Helicobacter2004 Apr;9:115-23.
Ferguson D A , Jr., Jiang C , C h i DS, Laffan JJ, L i C ,
Thomas E. Evaluation of two string tests for
obtaining gastric juice for culture, nested-PCR
detection, and combined single- and double-
stranded conformational polymorphism
discrimination of Helicobacter pylori. Dig Dis
Scil999 Ocf;44:2056-62.
Allaker RP, Young K A , Hardie JM, Domizio P,
Meadows NJ. Prevalence of helicobacter pylori
at oral and gastrointestinal sites in children:
evidence for possible oral-to-oral transmission.
J Med Microbiol2002 Apr;51:312-7.
Di Mario F, Cavallaro L G , Nouverme A, Stefani N ,
Cavestro G M , lori V, et al. A curcumin-based
1-week triple therapy for eradication of Helico-
bacter pylori infection: something to learn from
failure? Helicobacter2007 Jun;12:238-43.
Marsich E, Zuccato P, Rizzi S, Vetere A, Tonin E,
Paoletti S. Helicobacter pylori expresses an au-
tolydc enzyme: gene identification, cloning, and
theoretical protein structure. J Bacteriol2002
Nov;184:6270-9.
O'Neil D A , Cole SP, Martin-Porter E, Housley MP,
L i u L , Ganz T, et al. Regulation of human beta-
defensins by gastric epithelial cells in response
to infection with Helicobacter pylori or stimu-
lation with interleukin-1. Infect Immun2000
Sep;68:5412-5.
Sachs G , Kraut JA, Wen Y, Feng J, Scott DR. Urea
transport in bacteria: acid acclimation by gastric
Helicobacter spp. J Membr Biol2006;212(2):71-
82.
Kelly D, J„Hughes,N.J., Poole,R.K. Microaerobic
 Infeksi Helicobacter Pylori Lambung
Physiology: Aerobic Respiration, Anaerobic
Respiration, and Carbon Dioxide Metabolism.
In: Mobley H L T , Mendz, G . L . , Hazell, S.L.,
editor. H p y l o r i : physiology and genetics.
Washington, D.C.: ASM Press; 2001.
Prinz C , Schoniger M, Rad R, Becker 1, Keiditsch
E, Wagenpfeil S, et al. Key importance of the
Helicobacter pylori adherence factor blood
group antigen binding adhesin during chronic
gastric inflammation. Cancer Res2001 Mar
l;61:1903-9.
Linden S, Mahdavi J, Hedenbro J, Boren T, Carlstedt
1. Effects of p H on Helicobacter pylori binding
to human gastric mucins: identification of bind-
ing to n o n - M U C 5 A C mucins. Biochem J2004
Dec l;384(Pt 2):263-70.
Pinto-Santini D, Salama NR. The biology of He-
licobacter pylori infection, a major risk factor
for gastric adenocarcinoma. Cancer Epidemiol
Biomarkers Prev2005 Aug;14:1853-8.
Kusters JG, van Vliet A H , Kuipers EJ. Pathogenesis
of Helicobacter pylori infection. Clin Microbiol
Rev2006 Jul;19:449-90.
Blaser MJ, Atherton JC. Helicobacter pylori persis-
tence: biology and disease. J Clin Invest2004
Feb;113:321-33.
Peek R M , Jr., Blaser MJ. Helicobacter pylori and
gastrointestinal tract adenocarcinomas. Nat
Rev Cancer2002 Jan;2:28-37.
Peek RM, Jr., Crabtree JE. Helicobacter infection and
gastric neoplasia. J Pathol2006 Jan;208:233-48.
Hatakeyama M . Oncogenic mechanisms of the
Helicobacter pylori C a g A protein. Nat Rev
Cancer2004 Sep;4:688-94.
Cover T L , Blanke SR. Helicobacter pylori VacA, a
paradigm for toxin multifunctionality. Nat Rev
Microbiol2005 Apr;3:320-32.
Allen LA, Schlesinger LS, Kang B. Virulent strains
of Helicobacter pylori demonstrate delayed
phagocytosis and stimulate homotypic phago-
some fusion in macrophages. J Exp Med2000
Jan 3;191:115-28.
Soltermann A, Koetzer S, Eigenmann F, Komminoth
P. Correlation of Helicobacter pylori virulence
genotypes vacA and cagA with histological
parameters of gastritis and patient's age. Mod
Pathol2007 Aug;20:878-83.
Hennig E E , Godlewski M M , Butruk E, Ostrowski
J. Helicobacter pylori VacA cytotoxin interacts
with fibronectin and alters HeLa cell adhesion
and cytoskeletal organization in vitro. F E M S
Immunol Med Microbiol2005 May 1;44:143-
50.
Asahi M , A z u m a T, Ito S, Ito Y, Suto H , Nagai Y,
365
et al. Helicobacter pylori CagA protein can be
tyrosine phosphorylated in gastric epithelial
cells. J Exp Med2000 Feb 21;191:593-602.
Backert S, Meyer TF. Type IV secretion systems and
their effectors in bacterial pathogenesis. Curr
Opin Microbiol2006 Apr;9:207-17.
Stein M, Rappuoli R, Covacci A. Tyrosine phos-
phorylation of the Helicobacter pylori C a g A
antigen after cag-driven host cell translocation.
Proc Natl Acad Sci U S A2000 Feb l;97:1263-8.
Odenbreit S, Puis J, Sedlmaier B, Gerland E, Fischer
W, Haas R. Translocation of Helicobacter pylori
CagA into gastric epithelial cells by type I V
secretion. Science2000 Feb 25;287:1497-500.
Amieva MR, Salama NR, Tompkins LS, Falkow S.
Helicobacter pylori enter and survive within
multivesicular vacuoles of epithelial cells. Cell
Microbiol2002 Oct;4:677-90.
Berg K, Chatterjee A, Yasmin T, Shara M, Bagchi D.
Cytokine expression due to Helicobacter pylori
in a tissue culture model. Mol Cell Biochem2007
Jun;300:171-5.
Kudo T, L u H , W u JY, Graham D Y , Casola A ,
Yamaoka Y. Regulation of R A N T E S promoter
activation in gastric epithelial cells infected
with Helicobacter pylori. Infect Immun2005
Nov;73{ll):7602-12.
Sieveking D, Mitchell HM, Day AS. Gastric epithe-
lial cell C X C chemokine secretion following
Helicobacter pylori infection in vitro. J Gastro-
enterol Hepatol2004 Sep;19:982-7.
Futagami S, Hiratsuka T, Tatsuguchi A, Suzuki K,
Kusunoki M, Shinji Y, et al. Monocyte chemoat-
tractant protein 1 (MCP-1) released from He-
licobacter pylori stimulated gastric epithelial
cells induces cyclooxygenase 2 expression and
activation in T cells. Gut2003 Sep;52:1257-64.
Akhiani A A , Pappo J, Kabok Z, Schon K, Gao W,
Franzen L E , et al. Protection against Helico-
bacter pylori infection following immunization
is IL-12-dependent and mediated by T h l cells.
J Immunol2002 Dec 15;169:6977-84.
Hafsi N , Voland P, Schwendy S, Rad R, Reindl
W, Gerhard M , et al. H u m a n dendritic cells
respond to Helicobacter pylori, promoting
NK cell and Thl-effector responses in vitro. J
Immunol2004 Jul 15;173:1249-57.
Smythies L E , Waites K B , Lindsey JR, Harris PR,
G h i a r a P, Smith P D . Helicobacter p y l o r i -
induced mucosal inflammation is T h l medi-
ated and exacerbated in I L - 4 , but not I F N -
gamma, gene-deficient mice. J Immunol2000
Jul 15:165:1022-9.
Sommer F, Wilken H , Faller G, Lohoff M. Systenuc
366 Pendekatan dan Penatalaksanan Penyakit di Bidang Gastroenterologi
T h l immunization of mice against Helicobacter
pylori infection with C p G oligodeoxynucle-
otides as adjuvants does not protect from infec-
tion but enhances gastritis. Infect lmmun2004
Feb;72:1029-35.
Nomura S, Suzuki H , Masaoka T , Kurabayashi
K, Ishii H , Kitajima M , et al. Effect of dietary
anti-urease immunoglobulin Y on Helicobacter
pylori infection in Mongolian gerbils. Helico-
bacter2005 Feb;10:43-52.
Suarez G , Reyes V E , Beswick EJ. Immune response
to H . pylori. World J Gastroenterol2006 Sep
21;12:5593-8.
El-Omar E M . Mechanisms of increased acid secre-
tion after eradication of Helicobacter pylori
infection. Gut2006 Feb;55:144-6.
L i u Y, Vosmaer G D , Tytgat G N , Xiao SD, Ten Kate
FJ. Gastrin (G) cells and somatostatin (D) cells
in patients with dyspeptic symptoms: Helico-
bacter pylori associated and non-associated
gastritis. J Clin Pathol2005 Sep;58:927-31.
Eaton K A , Mefford M , Thevenot T. The role of T
cell subsets and cytokines in the pathogenesis
of Helicobacter pylori gastritis in mice. J Im-
munol2001 Jun 15;166:7456-61.
Mattapallil JJ, Dandekar S, Canfield DR, Solnick JV.
A predominant T h l type of immune response is
induced early during acute Helicobacter pylori
infection in rhesus macaques. Gastroenterol-
ogy 2000 Feb;118:307-15.
Osawa H , Kita H , Ohnishi H , Hoshino H , M u -
toh H , Ishino Y, et al. Helicobacter pylori
eradication induces marked increase in H + / K + -
adenosine triphosphatase expression without
altering parietal cell number in human gastric
mucosa. Gut2006 Feb;55:152-7.
Dawes C , O'Coimor A M , Aspen JM. The effect on
human salivary flow rate of the temperature
of a gustatory stimulus. Arch Oral Biol2000
Nov;45:957-61.
Xie X Z , Zhao Z G , Q i D S , Wang Z M . Assay of
gastrin and somatostatin in gastric antrum
tissues of children with chronic gastritis and
duodenal ulcer. World J Gastroenterol2006 Apr
14,12:2288-90.
Gibbons A, Calam,J. Disturbances of Gastroduo-
denal Physiology in Helicobacter pylori I n -
fection. In: Scarpignato C , Bianchi Porro, G . ,
editor. Clinical Pharmacology and Therapy of
Helicobacter pylori Infection Prog Basic Clin
Pharmacol. Basel: Karger; 1999. p. 58-74.
Miki K, Urita Y. Using serum pepsinogens wisely in
a clinical practice. J Dig Dis2007 Feb;8:8-14.
Furuta T, El-Omar E M , Xiao F, Shirai N , Takashima
M, Sugimura H . Interleukin Ibeta polymor-
phisms increase risk of hypochlorhydria and
atrophic gastritis and reduce risk of duodenal
ulcer recurrence in Japan. Gastroenterol-
ogy 2002 Jul;123:92-105.
Bodger K, Wyatt Jl, Heatley RV. Variation in serum
pepsinogens with severity and topography of
Helicobacter pylori-associated chronic gastritis
in dyspeptic patients referred for endoscopy.
Helicobacter2001 Sep;6:216-24.
Young G O , Brown S, Stemmet N , Lastovica AJ,
Marks I N , Modlin I M , et al. The pepsinogen
releasing effect of Helicobacter pylori lipopoly-
saccharide. Helicobacter2002 Feb;7:30-8.
Lorente S, Doiz O, Trinidad Serrano M , Castillo J,
Lanas A. Helicobacter pylori stimulates pep-
sinogen secretion from isolated human peptic
cells. Gut2002 Jan;50:13-8.
Portal-Celhay C , Perez-Perez G I . I m m u n e re-
sponses to Helicobacter pylori colonization:
mechanisms and clinical outcomes. C l i n Sci
(Lond)2006 Mar;110:305-14.
El-Omar E M , Carrington M, Chow W H , McCoU
K E , Bream JH, Young H A , et al. Interleukin-1
polymorphisms associated with increased risk
of gastric cancer. Nature2000 Mar 23;404:398-
402.
Gasbarrini A, Carloni E, Gasbarrini G , Chisholm
SA. Helicobacter pylori and extragastric dis-
eases-other Helicobacters. Helicobacter2004;9
Suppl 1:57-66.
Vaira D , V a k i l N . Blood, urine, stool, breath,
money, and Helicobacter p y l o r i . Gut2001
Mar;48:287-9.
Dzierzanowska-Fangrat K, Lehours P, Megraud F,
Dzierzanowska D. Diagnosis of Helicobacter
pylori infection. Helicobacter2006 O c t ; l l Suppl
1:6-13.
Ricci C , Holton J, Vaira D. Diagnosis of Helicobacter
pylori: invasive and non-invasive tests. Best
Pract Res Clin Gastroenterol2007;21:299-313.
Perez-Perez G I . Accurate diagnosis of Helicobacter
pylori. Culture, including transport. Gastroen-
terol Clin North Am2000 Dec;29:879-84.
H a n E C , Gong M , N g H C , H o B. Identification
of H . pylori strain specific D N A sequences
between two clinical isolates from N U D and
gash-ic ulcer by SSH. World J Gasb-oenterol2003
Aug;9:1747-51.
Ruzsovics A, Molnar B, Tulassay Z. Review article:
Deoxyribonucleic acid-based diagnostic tech-
niques to detect Helicobacter pylori. Aliment
Pharmacol Ther2004 Jun l;19:1137-46.
Camorlinga-Ponce M, Romo C , Gonzalez-Valencia
 I n f e k s i Helicobacter Pylori L a m b u n g
G , Munoz O , Torres J. Topographical localisa-
tion of cagA positive and cagA negative Heli-
cobacter pylori strains in the gastric mucosa; an
in situ hybridisation study. J Clin Pathol2004
Aug;57:822-8.
Talley NJ, Vakil N . Guidelines for the manage-
ment of dyspepsia. A m J Gastroenterol2005
Oct;100:2324-37.
Duggan A. Management of dyspepsia at the begin-
ning of the twenty-first century. Intern Med
J2003 Dec;33:604-9.
Chey W D , Wong B C . American College of Gastro-
enterology guideline on the management of
Helicobacter pylori infection. A m J Gastroen-
terol2007 Aug;102:1808-25.
Malfertheiner P, Megraud F, O'Morain C, Bazzoli F,
El-Omar E, Graham D, et al. Current concepts
in the management of Helicobacter pylori in-
fection: the Maastricht III Consensus Report.
Gut2007Jun;56:772-81.
de Bortoli N , Leonardi G , Ciancia E , Merlo A,
367
Bellini M , Costa F, et al. Helicobacter pylori
eradication: a randomized prospective study of
triple therapy versus triple therapy plus lacto-
ferrin and probiotics. A m J Gastroenterol2007
May;102:951-6.
Talley NJ, Riff D S , Schwartz H , Marcuard SP.
Double-blind placebo-controlled multicentre
studies of rebamipide, a gastroprotective drug,
in the treatment of functional dyspepsia with or
without Helicobacter pylori infection. Aliment
Pharmacol Ther2001 Oct;15:1603-ll.
Guslandi M. Review article: alternative antibacterial
agents for Helicobacter pylori eradication. Ali-
ment Pharmacol Ther2001 Oct;15:1543-7.
de Boer W A , Tytgat G N . Regular review: treatment
of Helicobacter pylori infection. Bmj2000 Jan
l;320:31-4.
Vanderhoff BT, Tahboub R M . Proton pump in-
hibitors: an update. A m Fam Physician2002
Jul 15;66:273-80.