3. LIMFOMA MALIGNA Bambang Sudarmanto, Mudrik T, AG Sumantri nfoma maligna adalah keganasan primer jaringan limfoid yang bersifat padac. Penyakic ini dibugi dalam 2 golongan besar, yaitu penyakir Hodgkin dan limfoma non-Hodgkin LNH). Sel ganas pads penyakit Hodgkin berasal dari sel retikulum. Limfosit yang merupakan bagian integral prolfcrasi sel paca penyakit ini diduga merupakan manifestast reaksi Kekcbalan seluler terhadop sel ganas tersebut. Limfoma non-Hodgkin pada dasamnyin merupaka keganasan sel limfosit 1. Limfoma non-Hodgkin LNH merupakin penyakit yang heterogen, tergantung dari gambaran Klinik, imunofenotiping clan respons tethadap terapl. Gambaran penyakit yang progresif lebih sering didapatkan pox anak daripada dewasa, Demian pula gombaran histoparologik cif sering idaparkan pox anak (90%) daripada gamboran noduler ataw fotikuler pada dewasa. Epidemiologi Linvfoma merupakan penyakit keganasan yang sering ditersukan pada anak, hampir sepertign dari keganasan pads anak setelah leukemia dan keganasan susunan syaraf pusat. Angka kejadian tertinggi pada umur 7-10 tahun dan jarang dijumpai pada usia dibawah 2 tahun. Lakilaki lebih sering bila dibandingkan wanita dengan perbandingan 2,5: 1. Angka kejadiannya scriap tahun diperkirakan meningkat dan di AS 164 persejuta anak dibawah usia 14 tahun. Angka kejadian limfoma malignum i Indonesia sampai saat ini belum dikeralyai dengan pasti Gambaran histologik Klasiftkasi histopatologik sangat komplek dan tumpang tindih dengan Klasfikasi yang lain misalnya klasifikasi imunologik, sitogenctik maupun molekuler schingga masih membingungkan. Klasifkasi yang banyak dipergunakan adalah dari Rappaport (Rb, Kiel (K), Lukes ancl Collins, WHO dan Working Formulation (WF) (tabel VI3-1) LNH pada anak seringkali mempunyai gambaran yang difus dan dimasukkan dalam 3 karegori gambaran histologgik sebagai berikut 1. _Limfoblastik Burkitr’s (K) atae small ane cleaved (WED 2. Limfoblastik (WF) non Burkitt's (K) 3. Imunoblastik dan sentroblastik (K) atau “large cell” (WF) 248 OnkologiButy Ajar HEMATOLOG = ONKCLOGI ANAK 2008 ‘abel Vi.3-1, Klasitikasi histopatologik LNH pada anak Dua kelompok yang pertama paling banyak ditemukan yaitu mencapai 70-90% dart us yang, terckagnesis, Imunofenotiping Dengan pemeriksaan ini akan lebih jauh dapat mengerahui tentang LNH, khususnya dengat ditemukannya antiboci monoklonal yang dapat diidentifikasi odanya antigen permukaan baik pada sel B maupun sel T juga paca tingkat pematangan sel. Antibodi tersebur digolongkan alan chester eifferentiation (CD). Dengan pemeniksaan tersebut diatas LNH pada anak dapat dikelompokkan dalam 3 kelompok: L._Proloferasi Sel-B yang ditandai dengan adanya imunoglobulin monoklonal di permukaan sch. 2. Proliferasi sel-T 3. Proliferassi non T — non B Pembagian iné nampaknya hampir sama pada LLA Sitogenetik dan biologi molekuler — Pemeriksaan sitogenetik dan biologi molekuler saat ini sangat berarti dalam membantu kita mengetalwi proses LNH lebih mendalam tetopi belum dapat dipergunakan untuk tindakan terapi. Pada limforna Burkite’s sel rumor ditandai oleh adanya trandlokasi pads lengan panjang kromosom 8, regio 23-q 24 r (8:14) (q24:q32), beberapa variasi lainnya t (2:8) (p12:024) dant (8:22) (q24q1) Gambaran Klinis LNH mempunyai gambaran klinis oleb massa intra abdominal dan intratorakal (tsassa me- liastinum) yang sering kali disertai dengon adanya efusi pleura. Pada anak yang lebih besor Onkologi 245Buku Alar HEMATOLOG! - ONKOLOGI ANAK 2006, ‘massa mediastinal ini seringksli (25-35%) ditemukan khususnya pada limfoma limfoblastik sel T. Gejala yang menonjol adalah nyeri, disfagi, sesak napas, pembengkakan daerah leher, smuka, dan sekitar leher, akibat adanys obstruksi vena kava superior. Pembesaran kelenjar Jimfe (limfadenopati) di sebelah atas diafragma meliputi leher, supraklavikular atau aksiler, ‘tetapi jarang sekali retroperitoneal. Adanya pembesaran limpa dan hati menunjukkan adanya eterlibatan sumsum tulang dan seringkali pasien menunjukkan gejala-gejala leukemta limfoblastik akut, jarang sekali melibatkan gejala susunan syaraf pusat, kadang-kadang disertai pembesarat testis, Limfoma limfoblastik mcrupakan bentuk yang berkembang secara progresif, dengan gejala yang timbul dalam wakta singkat kurang dari savz bulan, Gambaran Jaboratorium biasanya mash dalam batas normal, dengan kadar LDH dan asam urat yang meningkat sebagai okibat adanya tumos lisis maupun adanya nekrosis jaringan. Diagnosis ‘Riwayar penyakic dan pemeriksaan fisik sangat pencing, dingnosis dicegakkan dengan biopsi, pemeriksaan sitologis cairan efusi maupun aspirasi sumsum tulang, bila dimungkinkan dengan Pemeriksaaan imunologik dan sitogentk untuk membedakan antara se! B atau sel T. Kriteria cuncuk masing-masing kelompok tersebut adalah: a. Limfoblastik Sel B ditandai oleh: 1, Ditemukannya imunogiobulin monokional sel B pada permukaan sel dan pertanda sel B lainnya misalnya: CD 19-24 2. Translokasi (8:14), ¢(2;8) atau t (8:22) 3. Gambaran histologis: Burkitc’s dan B limfoblastik (K) atau undifferentiated atau small non cleaved (WY) 4. Gambaran L3 pada Klasifikast FAB Primernya ada di intra abdominal b. Limfoblasik sel T ditandat oleh: 1, Petanda sel T positif (misal CD 3, 5-8) 2. Gambaran histologi: limfoblastik 3. Gambaran Li atau L2 pada Klasifikasi FAB 4. Reaksi positif dengan asam fosfar 5. Primer pada Ikclenjar timus Pemeriksaan lain yang diperlukan adalah pemeriksaan darah lengkap, pemeriksaan fungsi hhati dan fangs ginjal, cairan serebrospinal, asam urat, LDH, USG abdomen, bone sca. Penentuan stadium Fenentuan stadium sangat penting untuk diagnosis, adanyn keterltboran beberapa jaringan limfoid serta implikasinya pada pengobatan. Penentuan stadium yang paling banyak digunakan adalah dati St. Jude Childrens Research Hospital (Tabel VI.3.2).Buk Aja HEMATOLOG! ~ ONEOLOG Tabol ViL3-2. Skema stadium LNH dari St. Jude Children's Research Hospital Pengobatan LNH Khusustya limfora limfoblasik sel T seringkli disertai dengan berbagai korplikasi, untuk itu dibutuhkan pengelolaan secepatnya. Sebelum pengobatan dengan kemoterapi harus diperhatikan terlebih dahulu problem jalan napas, pembuluh darah dan gangguan metabolik yang ada, Pemberian alopurinol, hidrasi yang cukup dan alkalinasi urin perlu segera diberikan pada pasien dengan cumor yang cukup luas untuk mencegah texjadinya nefropari akbar lisis tumor yang seriigkaliterjadt pada linfoma linwfoblastik sel T. 2. Penyakit Hodgkin's ‘Sampai saat ind masih. belum diketahui dengan jelas etiologi maupun patologi penyakit Hodgkin's, namun diakui balwa banyak diantara anak dengan penyakit Hodgkin's yang mampu bertahan hidup dalam beberapa tahun. Masih banyak kontroversi tentang penggolongan dan pengobacan penyakit ini secara optimal Epidemiclogi dan eticlogi ‘Angha kefadian penyakie Hexigkin's mempunyai kurva bimodal yang khas baile pada laki- laki maupun pada perempuan, dengan salah satu puncaknya pada usia 15 tahun ~ 30 tahun lainnya pada usia 45 —55 tahun, Dimegara-negara industri umur puncak pertama dicapai pada uur 20 tabun dan puncak kedua paxia umur 50 tahun, Sementara di negara sedang berkembang seperti di Insloncesin, tumur puneik terjadi pads utivur sebelum remaja yang dikut dengan punca Onkolagi 2stBuku Alar HEMATOLOG! — ONKOLOGI ANAK 2005 Studi epidemiologi meaunjukkan bahwa terdapat tidak ada perbedgan bentuk dari peoyakit Hodgkin's, karakceristik ini mungkin menunjukkan adanya perbedaan kausa. yang mendasarinya + 1. Bentuk yang ditemukan pada masa kas ak, banyak ditemvukan pada usin 14 tahun atau lebih muda, Bentuk dewasa muda yong ditemukan pada umur 15 sampai 34 tahun. 3. Bentuk dewasa yang ditemt 55 —74 tahun. Secara mum dikatakam bala laki-lakt lebih banyak bila dibandingkean pada wvanita, pada usi Patologi dan klasifikasi Ketepatan diagnosis hanya mungkin dilakukan dengan pemeriksaan patologi yang benat, bahan pemeriksaan yang berasal dari biopsi jarum dan irisan beku segar pada jaringan kurang dapat menggambarkan struktur dan stroma sel secara baik. Untuk itu diburuhkan pemeriksnan jaringan limfonodi secara mikreskopis dan ditemukan adanya sel Reed Sternberg yang spesifik + merupakan sel limfoid yang besar dengan banyak nucleus yang mengeliling nuclei schineza memberikan gambaran seperti hale. Klasifikasi patokogi yang diterima secara umum adalah klasifikast dart Rye yang membagi penyakit Hodgkin's menjadt + subtipe 1. limfositik predominan/LP 2. Sel campuran/MC 3. Deplesi limfosirik/LD. 4. Nodul sklerasis/NS: Prognosis dari tiga yang pertama berhubungan dengan perbandingan antara sel limfosit abnormal dengan sel normal, Gambaran klinik Pembesaran kelenjar linfe daerah servikal dan supraklavikular yang hilang timbul dan tidak menimbulkan rasa ayeri (asimtomatik), Pada 80% anak dengan penyakit Hodgkin's pembesaran kelenjar leher yang menonjol 60% diantaranya juga disertai pembesaran massa 4i mediatinal yang akan menimbullan gejala kompresi pada trachea dan bronkus, Pembesaran lelenjar juga ditemukan di daerah inguinal, aksiler dan supra diafragma meskipun jarang, Gejala konstitusi yang menyertai diancaranya adalah demam, keringar malam hari, berat badan sulit naik bahkan berkurang Gambaran laboracorium pasta omumnya tidak spesifik diancaranya adalah Leukositosis, limgofenia, cosinofilia dan monositosis. Gambaran laboratorium ini merupakan refleksi dari aktivitas yang meningkat di sistem retileuloendorelial (misalnya laju endap darah yang ‘meningkat, kadar serum feritin, kadar serum tembaga) dipergunakan untuk mengevaluasi perjalanan penyakit setelah: terdiagnosis. Anemia yang timbul merupakan deplesi dari imobilisasi zat besi yang terhambat ini menunjukkan adanya penyakit yang telah meluas 252 OnkologiSuku Ajar HEMATOLOG! ~ ONKOLOGE ANAK 2006 Anemi hemolitik pada penyakit Hodgkin's menggambarkan tes Coomb positif menunjukkan adanya retikulosis dan normoblastik hiperplasia dari sumsum tulang. Diagnosis ‘Untuk membuat diagnosis penyakit Hodgkin's pada anak dibutuhkan beberapa tahap pemerikersn dicnearanya adalah: a. Pemeriksaan fisik ditemukan adanya pemibesaran kelenjar linfe dengan berbagai ukuran, b. Pemeriksaan darah lengkap dengan hiruna jenis sel, laju endap daral, tes fungsi hari dan gingal, kidar alkali fosfarase. ¢. Biopsi kelenjar limfe, d. Foto polos dads maupun skaning. €. Skaning abdomen din pelvis atau MRI fLimfogram & Loparctomi bh. Aspicasi sumsum culang, Skaning tulang Tidak semua tahap pemeriksnan dikerjakan untuk membuat diagnosis penyakit Hodgkin's pada anak tergantung dari Kasus serta fasilitas yang ada, Stadium Penencuan stadium ini menggunakan klasifikasi Ann Arbor yang berdasarkan anacomis. Pengobatan Untuk mendapackan hasil pengobatan yang baik perlu adanya pendekacan multidisiplin segera setelah didiagnosis. Faktoe yang berpengaruh terhadap hasil pengobatan diantaranya adalah umur pasien, psikologi, stadium penyakit dan gejala sisa pengobacan, Pengobatan yang diberikan ciharapkan mamp memberikan penyembuban untuk jangka ponjang, dengan ‘Tabol Vi.9-2. Stadium penyakit Hodgkin's berdasarkan kiasifikes! Ann ArborBuku Ajar HEMATOLOG! = ONKOL: ‘AMAR. 2006 disease fee survival (DFS) yang seimbang dengan risiko pengobatan yang paling rendah. Protolel pengobatan pada anak saat ini hanya menggunakan kemoterapi saja kadary-kadang dengan hanya memberikan dosis rendah radiasi pada dactah yang terbatas. Obor-obatan yang sering digunakan diantaranya adalah : nitrogen mustard, onkovin, prednison, prokarbasin (MOPP), Adriamisis, bleomisin, vinblastin, dekarbasin (ABVD). siklofosfamid, Onkovin, prokarbasin, prednison (COPP) dan banyak lagi protokol lain yang digunakan. Daftar pustaka z Parte C. Non Hodgkin's Lymphoma. Dalam Pinkerton CR and Plowman PN penyunting. Paediatric Oncology. Edisi ke-2. London; Chapman & Hall Medical; 1997. h. 278-295. Oberlin ©, Me Dowell HP Hodgkin's Discasc. Dalam Pinkerton CR and Plowman PN penyunting. Paediatric Oncology, Edisi ke-2. London; Chapman & Hall Medical; 1997. hh. 296-319. ‘Hudson MM, Donaldson SS, Dalam Poplack DG, Pizzo PZ penyunting. Principles and Preatice of Pediatric Oncology Edisi ke-4, Philadelphia; Lippincore Williams & Wilkins; 2002. h. 661-705, Magrath It. Malignant Non-Hodgkin's Lymphomas in Children. Dalam Poplack DG, Pizzo PA penyuting: Principles and Practice of Pediatric Oncology. Edist ke-4, Philadel- pphia; Lippincots Williams & Wilkins; 2002. h. 661-705. Biiydpamukgu M, Non-Hodgkin's Disease. Dalam Voute PA, Kalifa C, and Barrer A penyunting. Cancer in Children Clinical Management, Edisi ke-4. New York; Oxford University Press; 1999. b. 119-136, (Oberlin ©. Hodgkin's Disease. Dalam Voute PA, Kalifa C, and Barret A penyunting. Cancer in Children Clinical Management, Edisi ke, New York; Oxford University Press; 1999. h. 137-153. Lantkowsky MB, ChB. Hodgkin's Disease. Dalam Lanzkowsky MB, ChB, penyunting. Manual of Pediatric Hematology Oncalogy. Edisi ke-2. New York; Churchill Livingstone; 1995, h. 347-373, Lanzkowsky MB, ChB. Non-Hodgkin's Disease, Dalam Lanzkowsky MB, ChB, penyunting, Manual of Pediatric Hematology Oncology. Euisi ke-2. New Yorks Churchill Livingstone; 1995. h. 375-396.