BAB III

LAPORAN KASUS

A. Identitas

Nama : Tn. A

Usia : 53 tahun

Jenis kelamin : Laki-laki

Suku : Banjar

Pekerjaan :

Alamat : Rantau

MRS Ulin : 08 Maret 2018

B. Anamnesis

Autoanamnesis

Keluhan Utama : Nyeri kepala hebat

Riwayat Penyakit Sekarang:

Pasien datang kerumah sakit dengan keluhan nyeri kepala sejak 3 hari SMRS,

keluhan mendadak muncul tanpa ada yg tau penyebabnya, menurut pasien, tidak

ada riwayat terjatuh atau terbentur sebelumnya. Nyeri kepala terus-menerus selama

3 hari 3 malam. Awalnya nyeri ringan lalu lama-kelamaan semakin nyeri hingga

pasien menangis menahan sakitnya. Menurut pasien nyeri diseluruh kepalanya

seperti diikat dan saat itu pasien tidak bisa diajak bicara karena kesakitan. Pasien

sudah ada ke dokter sebelumnya, menurut keluarga diberi obat penurun darah

tinggi. Pasien juga merasa demam, mual tetapi tidak sampai muntah. Lalu pasien

dimasukan ke RS daerah Rantau, selama 12 hari disana kondisi pasien semakin

 11

memburuk dan mengalami penurunan kesadaran. Kemudian pasien dirujuk ke RS

Ulin dan direncanakan operasi. Setelah operasi pasien sadar namun selama 5 hari

di ICU pasien meracau sendiri. Lalu pasien di pindahkan ke ruangan bangsal.

Pasien juga menderita darah tinggi sejak 10 tahun yang lalu dan dibiarkan

tanpa ada pengobatan. Pasien juga menderita nyeri dada saat berjalan kaki sekitar

50 meter sejak 2 tahun yang lalu

Riwayat Penyakit Dahulu:

Asma (-), alergi (-), riwayat operasi (-), riwayat penyakit lain (-)

Riwayat Penyakit Keluarga:

Keluhan serupa (-), DM(-), asma (-), ayah pasien HT(+)

C. Pemeriksaan Fisik (15/3/2019)

Keadaan Umum : Tampak sakit sedang

Kesadaran : Composmentis

GCS : E4V5M6

Tanda vital : TD = 160/90 mmHg

HR = 92 x/menit

RR = 20 x/menit

T = 36,6 oC

Kepala dan leher

Kepala : Bekas operasi (+), rembesan (-)

Mata : Pupil isokor 2mm/2mm, RC (+/+), Konjungtiva anemis (-).

Leher : Pembesaran KGB (-/-), peningkatan JVP

Thorax
 12

Jantung : S1S2 tunggal, murmur (-), batas jantung membesar

Inspeksi : Jejas (-)

Paru : Simetris, sonor, vesikuler, ronkhi (-/-), wheezing (-/-)

Abdomen

Inspeksi : Datar, simetris, jejas (-)

Auskultasi : Bising usus (+) normal

Palpasi : Distensi (-) hepar/lien tidak teraba, massa (-), nyeri tekan (-)

Perkusi : timpani

Ekstremitas : Nadi perifer kuat angkat, edema (-), sianosis (-) akral hangat (+/+)

turgor kulit baik

Mini Status Neurologis

GCS : E4V5M6

Mata : Pupil isokor 2mm/2mm, RC (+/+)

Battle Sign : (-)

Brile Hematome : (-/-)

Bloody Ottorhea : (-/-)

Bloody Rhinorea : (-/-)

Lateralisasi : (-)

Refleks fisiologis : APR/KPR (+2/+2), BPR (+2/+2), TPR (+2/+2)

Refleks patologis :Refleks babinski (-/-) Hoffmann Tromner (-/-), kaku

kuduk (+)
 13

Gambar 3.1 Foto Klinis Pasien Post Operasi

D. Pemeriksaan Penunjang

Tabel 3.1 Hasil laboratorium darah lengkap 08/03/2019

Pemeriksaan Hasil Nilai Rujukan Satuan

HEMATOLOGI
Hemoglobin 14,5 14 – 18 g/dL
Leukosit 9,7 4,0 – 10,5 ribu/uL
Eritrosit 5,16 4,10 – 6,00 juta/uL
Hematokrit 43,8 42,00 – 52,00 vol%
Trombosit 205.000 150.000 – /uL
450.000
RDW-CV 13,9 12,1 – 14,0 %
MCV, MCH, MCHC
MCV 84,9 75,0-96,0 fl
MCH 28,1 28,0 – 32,0 Pg
MCHC 33,1 33,0 – 37,0 %
 14

HITUNG JENIS
Basofil% 0,6 0,0-1,0 %
Eosinofil% 0,7 1,0-3,0 %
Limfosit% 17,1 20,0-40,0 %
Gran% 71,9 50,0-81,0 %
Monosit% 9,7 2,0-8,0 ribu/ul
Basofil# 0,03 <1,00 ribu/ul
Eosinofil# 0,07 <3,00 ribu/ul
Limfosit# 1,66 1,25-4,00 ribu/ul
Gran# 7,00 2,5-7,00 ribu/ul
Monosit# 0,94 0,30-1,00 ribu/ul
KIMIA
HATI DAN PANKREAS
SGOT 81 5-34 U/L
SGPT 74 0-55 U/L
GINJAL
Ureum 60 0-50 mg/dL
Kreatinin 1,44 0,72-1,25 mg/dL
ELEKTROLIT
Natrium 151 136-145 Meq/L
Kalium 3,7 3,5-5,1 Meq/L
Chlorida 108 98-107 Meq/L
DIABETES
Gula Darah mg/dL
126 <200.000
Sewaktu

Tabel 3.2 Hasil laboratorium darah 09/03/2019

Pemeriksaan Hasil Nilai Rujukan Satuan

HOMEOSTASIS
Hasil PT 11,2 9,9-13,5 Detik
INR 1,04 -
Control normal PT 10,8 -
Hasil APTT 26,6 22,2-47,0 Detik
Control normal -
24,8
APTT
 15

Gambar 3.2 Hasil Elektrokardiograf 09/03/2019

Kesan :

-Sinus Takikardia, BPM > 100

- LVH (+)

- Infark Miokard anterior

 16

Gambar 3.3 Hasil CT Scan Kepala tanpa Kontras 09/03/2019

Kesan :

- Perdarahan kronik subdural rergio temporal kiri dengan edema serebri

E. Diagnosis Kerja

SDH Subakut Temporoparietal Sinistra + Midline shift 10mm

F. Penatalaksanaan

1. IGD RSUD Ulin Banjarmasin

 IVFD NS 20 tpm
 17

 Drip Nicardipine lanjut 0,5 cc/kg/jam naik bertahap

 Inj. Paracetamol 3x1 g

 Inj. Citicolin 2x250 mg

 Inj. Ranitidine 2x50 mg

 Inj. Ceftriaxon 2x1 g

 Inj. Levofloxacin 1x750 mg

Advise dari bagian Sp.S:

 P.O Amlodipin 1x10 mg

 P.O Candesartan 1x16 mg

Advise dari bagian Sp.BS:

 Pro Craniotomi Evakuasi (CITO)

Gambar 3.4 Laporan operasi Craniotomi evakuasi (09/03/2019)

 18

Instruksi post op craniotomy evakuasi/burhole a/i SDH kronis:

 Observasi ttv

 Head up 300

 Puasa sampai BU normal

 O2 1-2 liter (k/p)

 IVFD NaCl 0,9% 12 tpm

 Inj. Ceftriaxon 2x1 g

 Inj. Gentamisin 2x80 mg

 Inj. Paracetamol 3x1

 Cek HB post operasi, transfuse bila HB < 9

Tabel 3.3 Hasil laboratorium darah lengkap 09/03/2019

Pemeriksaan Hasil Nilai Rujukan Satuan

HEMATOLOGI
Hemoglobin 13,3 14 – 18 g/dL
Leukosit 15,0 4,0 – 10,5 ribu/uL
Eritrosit 4,69 4,10 – 6,00 juta/uL
Hematokrit 42,2 42,00 – 52,00 vol%
Trombosit 235.000 150.000 – /uL
450.000
RDW-CV 14,1 12,1 – 14,0 %
MCV, MCH, MCHC
MCV 90,0 75,0-96,0 fl
MCH 28,4 28,0 – 32,0 Pg
MCHC 31,5 33,0 – 37,0 %
HITUNG JENIS
Basofil% 0,5 0,0-1,0 %
Eosinofil% 1,1 1,0-3,0 %
Limfosit% 22,3 20,0-40,0 %
Gran% 69,1 50,0-81,0 %
Monosit% 7,0 2,0-8,0 ribu/ul
Basofil# 0,08 <1,00 ribu/ul
Eosinofil# 0,16 <3,00 ribu/ul
Limfosit# 3,34 1,25-4,00 ribu/ul
Gran# 10,34 2,5-7,00 ribu/ul
 19

Monosit# 1,04 0,30-1,00 ribu/ul

HOMEOSTASIS
Hasil PT 11,5 9,9-13,5 Detik
INR 1,02 -
Control normal PT 10,8 -
Hasil APTT 24,1 22,2-47,0 Detik
Control normal -
24,8
APTT
KIMIA
HATI DAN PANKREAS
Albumin 2,8 3,5-5,2 g/dl
Bilirubin Total 0,67 0,20-1,20 mg/dl
Bilirubin Direk 0,42 0,00-0,20 mg/dl
Bilirubin Indirek 0,25 0,20-0,80 mg/dl
SGOT 101 5-34 U/L
SGPT 72 0-55 U/L
GINJAL
Ureum 67 0-50 mg/dL
Kreatinin 2,00 0,72-1,25 mg/dL
ELEKTROLIT
Natrium 153 136-145 Meq/L
Kalium 4,6 3,5-5,1 Meq/L
Chlorida 120 98-107 Meq/L
DIABETES
Gula Darah mg/dL
161 <200.000
Sewaktu
IMUNO-SEROLOGI
REMATIK
CRP 24,0 <6,00 mg/L
KIMIA
GAS DARAH
Suhu 37,2 Celcius
pH 7,350 7,350-7,450
PCO2 42,6 35,0-45,0 mmHg
TCO2 25,0 22,0-29,0 mEq/L
PO2 174,0 80,0-100,0 mmHg
HCO3 23,5 22,0-26,0 mEq/L
O2 Saturasi 99,0 75,0-99,0 %
Base Excess (BE) -2,0 -2,0-99,0 mEq/L
%FIO2 50 %
 20

G. Follow Up

10/02/2019

S) Mulai sadar kembali, nyeri pada luka post operasi (+), gelisah (+)

O) GCS : E4V4M6 RR : 27 x/m

TD : 190/110 mmHg T : 38,2 oC

N : 106 x/m

A) PO cranioektomi evakuasi + burhole a/i Subdural Hematoma kronis

P)- IVFD D5 ¼ NS 20 tpm - P.O Bisoprolol 1 x 5 mg

- Herbeser syring pump - P.O amlodipine 1 x 10 mg

- Inj. Ceftriaxon 2 x 1 gr (H2) - P.O Candesartan 1 x 16 mg

- Inj. Gentamisin 2 x 80 mg (H2) - Diet Entramix 6 x 100

- Inj. Paracetamol 3 x 500 mg

 17

11/03/2019

Gambar 3.5 Hasil X-Ray Thoraks 11/03/2019

Kesan :

- Cardiomegally

- Pulmo dalam batas normal

Tabel 3.4 Hasil laboratorium 11/03/2019

Pemeriksaan Hasil Nilai Rujukan Satuan

KIMIA
ELEKTROLIT
Natrium 151 136-145 Meq/L
Kalium 3,0 3,5-5,1 Meq/L
Chlorida 117 98-107 Meq/L
URINALISA
MAKROSKOPIS
Warna Kuning Kuning -
Kejrnihan Keruh Jernih -
Berat Jenis 1,015 1,005-1,030 -
pH 6,0 5,0-6,5 -
 18

Keton Negatif Negatif -

Protein-Albumin 2+ Negatif -
Glukosa Negatif Negatif -
Bilirubin Negatif Negatif -
Darah Samar 3+ Negatif -
Nitrit Negatif Negatif -
Urobilinogen 0,2 0,1-1,0 -
Leukosit Negatif Negatif -
SEDIMEN URIN
Leukosit 1-2 0-3 -
Eritrosit 20-25 0-2 -
Epithel 1+ 1+ -
Kristal Negatif Negatif -
Silinder Negatif Negatif -
Bakteri Negatif Negatif -
Lain-lain Negatif Negatif -

S) Meracau tidak jelas, nyeri pada luka post operasi (+), gelisah (+)

O) GCS : E4V4M6 RR : 26 x/m

TD : 180/110 mmHg T : 37,5 oC

N : 105 x/m

A) PO cranioektomi evakuasi + burhole a/i Subdural Hematoma kronis

P)- IVFD D5 ¼ NS 20 tpm - P.O Bisoprolol 1 x 5 mg

- Herbeser syring pump - P.O amlodipine 1 x 10 mg

- Inj. Ceftriaxon 2 x 1 gr (H3) - P.O Candesartan 1 x 16 mg

- Inj. Gentamisin 2 x 80 mg (H3) - Diet Entramix 6 x 100

- Inj. Paracetamol 3 x 500 mg

 17

12/03/2019

Tabel 3.5 Hasil laboratorium 12/03/2019

Pemeriksaan Hasil Nilai Rujukan Satuan

KIMIA
ELEKTROLIT
Natrium 148 136-145 Meq/L
Kalium 3,3 3,5-5,1 Meq/L
Chlorida 117 98-107 Meq/L

S) Meracau tidak jelas, nyeri pada luka post operasi (+), gelisah (+)

O) GCS : E4V4M6 T : 37,5 oC

TD : 170/110 mmHg SpO2 : 99% O2 3 lpm

N : 96 x/m Drain : 40 cc

RR : 22 x/m Urine Output : 2520 cc/24 jam

A) PO cranioektomi evakuasi + dekompresi e.c ICH ganglia basalis sinistra +

IVH e.c SH (POD 3)

P)- IVFD D5 ¼ NS 20 tpm - P.O Bisoprolol 1 x 5 mg

- Herbeser syring pump - P.O amlodipine 1 x 10 mg

- Inj. Ceftriaxon 2 x 1 gr (H4) - P.O Candesartan 1 x 16 mg

- Inj. Gentamisin 2 x 80 mg (H4) - Diet Entramix 6 x 100

- Inj. Paracetamol 3 x 500 mg

13/02/2019

Tabel 3.6 Hasil laboratorium 13/03/2019

Pemeriksaan Hasil Nilai Rujukan Satuan

KIMIA
ELEKTROLIT
Natrium 145 136-145 Meq/L
Kalium 3,5 3,5-5,1 Meq/L
Chlorida 104 98-107 Meq/L
 17

S) Meracau tidak jelas, nyeri pada luka post operasi (+), gelisah (+)

O) GCS : E4V4M6 T : 37,5 oC

TD : 170/110 mmHg SpO2 : 99% O2 3 lpm

N : 96 x/m Drain : 40 cc

RR : 22 x/m Urine Output : 2520 cc/24 jam

A) PO cranioektomi evakuasi + dekompresi e.c ICH ganglia basalis sinistra +

IVH e.c SH subakut (POD 4)

P)- IVFD D5 ¼ NS 20 tpm - P.O Bisoprolol 1 x 5 mg

- IVFD Paracetamol 4 x 1 gr - P.O amlodipine 1 x 10 mg

- Pump Herbessar - P.O Candesartan 1 x 16 mg

- Inj. Ceftriaxon 2 x 1 gr (H5) Pindah Ruangan

- Inj. Gentamisin 2 x 80 mg (H5)

14/02/2018

S) Meracau tidak jelas, nyeri pada luka post operasi (+), gelisah (<)

O) GCS : E4V4M6 T : 36,5 oC

TD : 160/110 mmHg SpO2 : 99% O2

N : 76 x/m Drain : 180 cc

RR : 20 x/m Urine Output : 2164 cc/24 jam

A) PO cranioektomi evakuasi + dekompresi e.c ICH ganglia basalis sinistra +

IVH e.c SH subakut (POD 5)

P)- IVFD D5 ¼ NS 20 tpm - IVFD Paracetamol 1 gr (k/p)

 17

- Pump Herbessar - P.O Bisoprolol 1 x 5 mg

- Inj. Ceftriaxon 2 x 1 gr (H6) - P.O amlodipine 1 x 10 mg

- Inj. Gentamisin 2 x 80 mg (H6) - P.O Candesartan 1 x 16 mg

15/02/2018

S) Meracau tidak jelas (-), nyeri pada luka post operasi (+), gelisah (-)

O) GCS : E4V5M6 T : 36,6 oC

TD : 160/110 mmHg SpO2 : 97%

N : 92 x/m Drain : 100 cc

RR : 20 x/m

A) PO cranioektomi evakuasi + dekompresi e.c ICH ganglia basalis sinistra +

IVH e.c SH subakut (POD 6)

P)- IVFD D5 ¼ NS 20 tpm - P.O amlodipine 1 x 10 mg

- P.O Cefixim 2 x 100 mg - P.O Candesartan 1 x 16 mg

- P.O Paracetamol 3 x 500 mg - Besok aff infus

- P.O Bisoprolol 1 x 5 mg

16/02/2018

S) Meracau tidak jelas (-), nyeri pada luka post operasi (+), gelisah (-), batuk

berdahak (+)

O) GCS : E4V5M6 RR : 20 x/m

TD : 160/90 mmHg T : 36,9 oC

N : 79 x/m SpO2 : 97%

 26

A) PO cranioektomi evakuasi + dekompresi e.c ICH ganglia basalis sinistra +

IVH e.c SH subakut (POD 7)

P)- IVFD D5 ¼ NS 20 tpm - P.O Candesartan 1 x 16 mg

- P.O Cefixim 2 x 100 mg - P.O Ambroxol 3 x 1

- P.O Paracetamol 3 x 500 mg - Aff DC

- P.O Bisoprolol 1 x 5 mg - Rencana BLPL

- P.O amlodipine 1 x 10 mg