BAB III

LAPORAN KASUS
3.1 IDENTITAS PENDERITA
Nama

: Ny. T

Umur

: 43 tahun

Jenis Kelamin : Perempuan

Alamat

: Pemalang

Agama

: Islam

Pekerjaan

: Ibu Rumah Tangga

No. CM

: C546818

Masuk

: 21 April 2016

3.2 ANAMNESIS
Autoanamnesis tanggal 22 April 2016 Pkl. 07.00 WIB
a.

Keluhan Utama : Melanjutkan Pengobatan

b.

Riwayat Penyakit Sekarang

4 tahun sebelum masuk rumah sakit pasien sering mengalami keputihan,
kental (+), warna putih kental, tidak berbau, perdarahan pervaginam diluar
siklus dengan frekuensi ganti pembalut >5x hari, contact bleeding (+), nyeri
perut bagian bawah (-), penurunan berat badan dan penurunan nafsu makan
(+), Pasien berobat ke RS Mardi Rahayu didiagnosa kanker leher rahim,
kemudian pasien dirujuk ke RSDK. Di RSUP Dr. Kariadi pasien didiagnosis
dengan kanker leher rahim stadium IIIb.
Penderita kontrol rutin di poli ginekologi RSDK dan telah mendapatkan
kemoterapi dan sinar. Pasien telah menjalani 3 kali kemoterapi dan 25 kali
penyinaran. Saat ini pasien mengeluh nafsu makan berkurang, pegal-pegal,
keputihan (-), keluar darah dari jalan lahir (-), rambut rontok (-), BAB dan
BAK tidak ada keluhan.

Riwayat Haid :
1

Menarche

: 12 tahun

Lama haid

: 1 minggu, nyeri haid (-)

Riwayat Perkawinan : 1. 20 tahun yang lalu, 2. 4 bulan yang lalu

Riwayat Obstetri : P3A0, anak terkecil berusia 10 tahun, lahir normal, sehat.
Riwayat penggunaan KB : Suntik 3 bulan selama 3 tahun terakhir
c.

Riwayat Penyakit dahulu

Riwayat penyakit tumor sebelumnya disangkal

Riwayat radiasi disangkal
Riwayat kencing manis disangkal
Riwayat darah tinggi, asma disangkal
Riwayat penggunaan obat-obatan hormonal disangkal
Riwayat sakit kuning sebelumnya disangkal
Riwayat merokok disangkal
Riwayat mengkonsumsi alkohol disangkal
d.

Riwayat Penyakit Keluarga :

Keluarga segaris keturunan tidak ada yang sakit seperti ini.

e.

Riwayat Sosial Ekonomi

Pasien tidak bekerja sedangkan suami pasien bekerja sebagai buruh,

dengan 1 anak mandiri, dan 2 anak masih sekolah, penghasilan perbulan
tidak menentu dan pembiayaan dengan menggunakan BPJS non PBI
Kesan sosial ekonomi:Kurang
3.3 PEMERIKSAAN FISIK
Pemeriksaan fisik tanggal 22 April 2016, pukul 07.00 WIB di ruang
Rajawali 4B

Keadaan umum: kesadaran kompos mentis, aktif, pola napas spontan

Status generalis:
Tanda Vital

Tekanan Darah

: 120/80 mm Hg

Nadi

: 88x/menit

Frekuensi Napas

: 20x/menit

Suhu

: 36,5oC

BB sekarang

: 45 kg

TB

: 150cm

Kepala

: Mesosefal, turgor dahi cukup

Mata

: Konjungtiva palpebra anemis -/-

Mulut

: Bibir sianosis (-)

Leher

: Trakea di tengah, pembesaran nnll (-)

Thoraks
Pulmo

Inspeksi

: Simetris, statis - dinamis

Palpasi

: Stem fremitus kanan = kiri

Perkusi

: Sonor seluruh lapangan paru

Auskultasi : Suara dasar = vesikuler,

Suara tambahan : hantaran -/-, ronki -/-, wheezing -/-

Jantung

Inspeksi

: Iktus cordis tak tampak

Palpasi

: Iktus kordis teraba di spatium interkosta V, 2 cm medial

linea midklavikula sinistra

Perkusi

: Konfigurasi jantung dalam batas normal

Auskultasi : Suara jantung I-II murni, bising (-), gallop (-)

Abdomen

Inspeksi

: datar, gambaran gerak usus (-), venektasi (-)

Auskultasi : Bising usus (+) normal

Perkusi

: timpani, pekak alih (-), pekak sisi (+) normal

Palpasi

: supel, nyeri tekan (-), hepar dan lien tak teraba

Genitalia Eksterna

: perempuan

Status ginekologi
Inspekulo/ VT: Fluksus

(-)

Fluor

(+)

Vulva

: tidak ada kelainan

Uretra

: tidak ada kelainan

Vagina

: infiltrate di fornix (+)

Portio

: berbenjol, tidak mudah berdarah

Corpus Uteri

: sebesar telur ayam

Adneksa parametrium : infiltrat -/+ sampai dengan dinding pelvis

Cavum Douglas

: tidak ada kelainan

Pembesaran nn.ll

: inguinal (-/-)

Ekstremitas

Superior

Inferior

Sianosis

-/-

-/-

Oedema

-/-

-/-

Reflek fisiologis

+ /+

+/+

+/+
Reflek patologis

+/+

-/-

-/-

-/-

-/-

3.4 PEMERIKSAAN PENUNJANG

3.4.1 Darah rutin (20 April 2016)
Hb

: 10,1 gr/dl

Ht

: 27,8 %

Eritrosit

: 2,99 x 10^6/uL

MCH

: 33,7 pg

MCV

: 93,0 fL

MCHC

: 36,3 g/dL

Leukosit

: 2,63 x 10^3/ uL

Trombosit

: 166 x 10^3/ul

RDW

: 16,5 %

Kesan : Anemia normositik normokromik

Kimia klinik
Ureum

: 13 mg/dl

Kreatinin

: 0,9 mg/dl

Kesan : ureum menurun

3.4.2 X-foto toraks PA (Erect) (13 Agustus 2015) :

KLINIS

: CA CERVIX UTERI

COR

: Bentuk dan letak jantung normal

PULMO

: Corakan vaskuler kedua paru tampak normal

Tak tampak bercak pada kedua lapangan paru

Hemidiafragma kanan setinggo costa 10 posterior

Sinus kostofrenikus kanan kiri lancip
Tak tampak lesi litik, sklerotik maupun destruksi pada os costae, clavicula dan
scapula yang tervisualisasi
KESAN :
-

Cor tak membesar

Tak tampak gambaran metastasis pada tulang dan paru yang tervisualisasi

3.4.3 USG Abdomen (13 Agustus 2015)

KLINIS : CA CERVIKS UTERI STD II B

1. Hepar
Ukuran

tampak

normal,

parenkim

homogen,

ekogenisitas

tak

meningkat, tak tampak nodul, v. Hepatika dan v. Porta tak melebar

2. Duktus biliaris
Intra dan ekstrahepatal tak melebar
3. Vesika felea
Ukuran normal, dinding tak menebal, tak tampak batu, tak tampak
skidge
4. Pankreas
Ukuran dan parenkim normal, tak tampak kalsifikasi
5. Lien
Parenkim dan ukuran normal, v. Lienalis tak melebar
6. Ginjal kanan
Bentuk dan ukuran normal, batas kortikomedular jelas, tak tampak
penipisan korteks, tak tampak batu, PCS tak tampak melebar.
7. Ginjal kiri
Bentuk dan ukuran normal, batas kortikomedular jelas, tak tampak
penipisan korteks, tak tampak batu, pielokaliks tak melebar
8. Paraorta
Tak tampak pembesaran kelenjar limfe paraaorta
9. Vesika urinaria

Dinding tidak menebal, permukaan rata, tak tampak batu, tak tampak
massa
10. Uterus
Ukuran tampak membesar, tampak massa solid (ukuran 6.2x5.3x5.2
cm) dengan struktur heterogen, isohiperekoik, bentuk lobulated, tepi
ireguler, pada cervick uteri hingga corpus uteri
11. Tak tampak cairan bebas pada supradiafragma kanan kiri

12. Tak tampak cairan bebas pada intrabdomen

KESAN :
- Uterus membesardisertai dengan massa heterogen, bentuk lobulated, tepi
ireguler, pada cervick uteri hingga ke korpus uteri (ukuran 6.2x5.3x5.2
cm).
- Tak tampak nodul pada hepar dan lien maupun limfadenopati paraaorta
yang mencurigakan suatu metastasis.
- Tak tampak kelainan pada sonografi organ-organ intra abdomen lainya.
f.

Pemeriksaan Histopatologi (6 Februari 2015 )

Sediaan : Biopsi serviks uteri
Makroskopis :
potongan jaringan kurang lebih 0,5 cc, warna coklat kehitaman, kenyal,
semua cetak dibelah.
Mikroskopik :
Sediaan menunjukkan jaringan serviks dengan tumor epithelial tersusun
solid, invasi ke jaringan ikat sekitar. Sel-sel polimorfi, inti hiperkromatis
tanpa keratinisasi. Mitosis cukup
Kesimpulan :
Karsinoma epidermoid diferensiasi buruk

3.5 DIAGNOSIS :
Assesment :

Ca epidermoid cervix uteri IIB post ER 20 kali, pro siklus

kemoterapi ke 5, dan pro brakiterapi ke 2

3.6 Terapi
Dengan menggunakan Brakhiterapi
a. Dilakukan terapi dengan brakiterapy 2 x 850 cgy
Whole pelvis AP/PA
Gambar Lapangan Radiasi

b.
c.

Gambar Simulator

Vit. Bc / C / SF 1 tab / 12 jam p.o

Vit. A 1 tab / 24 jam p.o

3.7 Edukasi
1. Menjelaskan kepada penderita tentang tahapan terapi yang akan dilakukan.
2. Menjelaskan kepada penderita prosedur pelaksanaan radiasi eksterna.
3. Menjelaskan efek samping terapi radiasi.
4. Edukasi dan motivasi penderita untuk melanjutkan terapi.
5. Pemantauan penyebaran dan perkembangan tumor akan dilakukan oleh
bagian ginekologi setelah terapi selesai.

10