REFERAT

Gangguan Bipolar

Disusun oleh:
Andreas Anindito
Hermawan
11 2017 1!

"em#im#ing
dr$ Dan Hida%at& 'p$()

(E"A*+TERAA* (,+*+( +,-. (E'EHATA* )

+/A
"ER+DE 1 A"R+,  1! -E+ 201
FA(.,TA' (ED(TERA* .
(R+DA

"A*T+ ''+A, B+*A ,ARA' HARA"A*

'E*T'A 3
 BAB +

"E*DAH.,.A*

Pada zaman ini, sudah banyak orang yang memahami akan pentingnya kesehatan jiwa.
Sudah banyak orang yang mengkonsultasikan masalah gangguan pada kejiwaannya. Salah
satunya gangguan pada perasaannya. Gangguan yang cukup banyak di masyarakat
salah satunya adalah gangguan bipolar. Gangguan bipolar (GB) adalah gangguan jiwa yang
bersiat episodik dan ditandai oleh gejala!gejala manik, hipomanik, depresi, dan campuran,
biasanya rekuren serta dapat berlangsung seumur hidup. Setiap episode dipisahkan
sekurangnya dua
 bulan tanpa gejala penting mania atau hipomania. "etapi pada beberapa indi#idu,
gejala depresi dan mania dapat bergantian secara cepat, yang dikenal dengan rapid cycling.
$pisode mania yang ekstrim dapat menunjukkan gejala!gejala psikotik seperti waham dan
halusinasi.
Gangguan bipolar adalah gangguan yang lebih jarang dibandingkan dengan
gangguan
depresi berat. Pre#alensi antara laki!laki dan wanita sama besar. %nset gangguan
bipolar adalah dari masa anak!anak (usia &!' tahun) sampai & tahun atau lebih. ata!rata
usia yang terkena adalah usia * tahun. Gangguan bipolar cenderung mengenai semua ras. +,

1
 BAB ++
+'+

De4inisi

Gangguan bipolar adalah gangguan mood yang ditandai dengan perpindahan (swing)
mood, pikiran, energi, perilaku, dan biasanya kronik serta berat. Pada pasien bipolar biasanya
mengalami perubahan mood yang dramatis yaitu dari mood yang sangat meningkat dan - atau
iritabel menjadi sangat menurun. Perubahan mood disertai dengan perubahan pada energi dan
 perilaku. iantara episode mood tersebut dapat terjadi periode mood yang normal
(eutimik). Selama periode mood eutimik, pasien tetap berisiko mengalami
kekambuhan, misalnya mengalami mania, hipomania, atau depresi. /stilah 0bipolar1
berarti dua kutub yaitu pasien mengalami perpindahan antara spektrum emosi yang
berlawanan. 2eadaan mood (mood state) pada gangguan bipolar, disebut episode.
"erdapat lima episode mood, yaitu3 4ania,

5ampuran, 6ipomania, epresi, dan $utimia. Gangguan bipolar, disebabkan oleh berbagai
macam aktor. Secara biologis dikaitkan dengan aktor genetik dan
gangguan
neurotransmitter di otak. Secara psikososial dikaitkan dengan pola asuh masa kanak!
kanak, stress yang menyakitkan, stress kehidupan yang berat dan berkepanjangan, dan
banyak lagi
aktor lainnya.,*

Epidemiologi
Sebuah organisasi bernama "he 7orld 4ental 6ealth Sur#ey /nitiati#e, telah meneliti
'+*8 subjek di 9merika :tara dan Selatan, $ropa, dan 9sia. ari hasil penelitian tersebut

dihasilkan perkiraan pre#alensi gangguan bipolar selama hidup dan + bulan adalah ,'; dan
,<; untuk Gangguan Bipolar!/, ,<; dan ,*; untuk Gangguan Bipolar!//, dan +,<; dan
,=; untuk subambang Gangguan Bipolar.* 

Etiologi
Fa5tor Geneti5 
Penelitian keluarga telah menemukan bahwa kemungkinan menderita suatu gangguan
mood menurun saat derajat hubungan kekeluargaan melebar. Sebagai contoh, sanak saudara
derajat kedua (sepupu) lebih kecil kemungkinannya dari pada sanak saudara derajat pertama.

Penurunan gangguan bipolar juga ditunjukkan oleh akta bahwa kira!kira & persen pasien
Gangguan bipolar memiliki sekurangnya satu orangtua dengan suatu Gangguan mood, paling
sering Gangguan depresi berat. >ika satu orangtua menderita gangguan bipolar,
terdapat kemungkinan & persen bahwa anaknya menderita suatu Gangguan
mood. >ika kedua orangtua menderita Gangguan bipolar, terdapat kemungkinan
&!?& persen anaknya menderita Gangguan mood.!<
Beberapa studi berhasil membuktikan keterkaitan antara Gangguan bipolar
dengan

kromosom += dan , namun masih belum dapat diselidiki lokus mana dari
kromosom tersebut yang benar!benar terlibat. Beberapa diantaranya yang telah diselidiki
adalah <p+',
+@*!@<, += sentromer, +=@!@*, dan +@. Aang menarik dari studi kromosom ini,
ternyata penderita sindrom own (trisomi +) beresiko rendah menderita Gangguan bipolar.
!

<

Sejak ditemukannya beberapa obat yang berhasil meringankan gejala bipolar, peneliti
mulai menduga adanya hubungan neurotransmitter dengan Gangguan
bipolar.
 eurotransmitter tersebut adalah dopamine, serotonin, noradrenalin. Gen!gen yang
 berhubungan dengan neurotransmitter tersebut pun mulai diteliti seperti gen yang mengkode

monoamine oksidase 9 (49%9), tirosin hidroksilase, cathecol!ometiltranserase

(5%4"), dan serotonin transporter (&6""). Penelitian terbaru menemukan gen lain yang
berhubungan
dengan penyakit ini yaitu gen yang mengekspresi brain derived neurotrophic factor (BC).
BC adalah neurotropin yang berperan dalam regulasi plastisitas sinaps, neurogenesis, dan
 perlindungan neuron otak. BC diduga ikut terlibat dalam mood. Gen yang
mengatur BC terletak pada kromosom ++p+*. "erdapat tiga penelitian yang mencari tahu
hubungan antara BC dengan Gangguan bipolar dan hasilnya positi.!<

Fa5tor Biologis

2elainan di otak juga dianggap dapat menjadi penyebab penyakit ini. "erdapat
 perbedaan gambaran otak antara kelompok sehat dengan penderita bipolar. 4elalui
 pencitraan magnetic resonance imaging (4/) dan  positron-emission tomography 
(P$"), didapatkan jumlah substansia nigra dan aliran darah yang berkurang pada korteks
prerontal subgenual. "ak hanya itu, Blumberg dkk dalam Arch Gen Psychiatry 2003 pun
menemukan #olume yang kecil pada amygdale dan hippocampus. 2orteks
prerontal, amygdale, dan hippocampus merupakan bagian dari otak yang terlibat dalam
respon emosi (mood dan aek). Penelitian lain menunjukkan ekspresi oligodendrosit!
myelin berkurang pada otak 

 penderita bipolar. Seperti diketahui, oligodendrosit menghasilkan membran myelin

yang membungkus akson sehingga mampu mempercepat hantaran konduksi antar
sara. Bila
 jumlah oligodendrosit berkurang, maka dapat dipastikan komunikasi antar sara
tidak 
 berjalan lancar.!<

Fa5tor ,ing5ungan
Penelitian telah membuktikan aktor lingkungan memegang peranan penting
dalam

Gangguan perkembangan bipolar. Caktor lingkungan yang sangat berperan pada kehidupan
 psikososial dari pasien dapat menyebabkan stress yang dipicu oleh aktor lingkungan. Stress
yang menyertai episode pertama dari Gangguan bipolar dapat menyebabkan
perubahan
 biologik otak yang bertahan lama. Perubahan bertahan lama tersebut dapat
menyebabkan
 perubahan keadaan ungsional berbagai neurotransmitter dan sistem pemberian
signal intraneuronal. Perubahan mungkin termasuk hilangnya neuron dan penurunan besar
dalam kontak sinaptik. 6asil akhir perubahan tersebut adalah menyebabkan seseorang
berada pada resiko yang lebih tinggi untuk menderita Gangguan mood selanjutnya, bahkan
tanpa adanya stressor eksternal. "erdapat dua pola gejala dasar pada Gangguan
bipolar yaitu, episode

!<
depresi dan episode
mania.

(riteria Diagnosis
:ntuk menegakkan diagnosis gangguan bipolar dapat ditegakkan berdasarkan
gambaran klinis.
Episode mani56mania3
a. Pada periode tertentu, secara abnormal dan menetap, terdapat mood elasi,
ekspansi atau iritabel atau terdapat peningkatan energy, yang berlangsung paling
sedikit satu minggu, hamper sepanjang hari (atau waktunya bisa kurang dari satu
minggu bila
*
 pasien masuk perawatan)
 b. Selama periode gangguan mood atau peningkatan energi atau akti#itas tersebut,
tiga
(atau lebih) simtom dibawah ini (empat bila mood iritabel) menetap dengan derajat
yang signiikan dan menunjukkan perubahan perilaku yang berbeda dari biasanya. *
+. Grandiositosis atau meningkatnya kepercayaan diri
. Berkurangnya kebutuhan tidur (misalnya, merasa segar dengan hanya tidur dua
 jam)
*. 4enjadi lebih banyak bicara dari biasanya atau adanya keterdesakan untuk tetap
 berbicara.
<. Dompatan gagasan atau pengalaman
subjekti &.
Perhatian mudah teralih (istraktibilitas)
'. 4eningkatnya akti#itas bertujuan (social, seksual, pekerjaan dan sekolah)
atau
agitasi psikomotor (misalnya, akti#itas yang tidak bertujuan)
 ?. 2eterlibatan yang berlebihan dalam akti#itas yang berpotensi tinggi
berdampak merugikan (4isalnya, terlibat dalam berbelanja yang tak
terbatas, melakukan
hubungan seksual yang sembrono atau in#estasi bisnis yang kurang perhitungan).
c. Gangguan mood sangat berat sehingga menyebabkan hendaya nyata dalam
ungsi

sosial dan pekerjaan atau memerlukan perawatan untuk menghindari melukai

diri sendiri atau orang lain, atau adanya gambaran psikotik.
d. $pisode yang terjadi tidak disebabkan oleh eek isiologik suatu zat (misalnya
zat
yang disalahgunakan, obat, atau terapi lainnya) atau kondisi medik lainnya.
5atatan3
$pisode mania yang terjadi selama penggunaan antidepresan (misalnya,
obat, electrocompulsi#e therapy) yang menetap dan memenuhi derajat sindrom lengkap
serta melebihi eek isiologik dari obat tersebut dan memperlihatkan cukup bukti untuk
suatu
episode mania, diagnosisnya adalah Gangguan Bipolar!/.*!&
5atatan3 2riteria 9! merupakan episode mania. Paling sedikit dibutuhkan satu
episode
mania untuk menegakkan diagnosis GB!/. *!&

Episode Hipomania3
a. alam periode tertentu, secara abnormal dan menetap, terdapat mood
yang elasi, ekspansi atau iritabel serta terdapat peningkatan akti#itas dan
energi yang
 berlangsung paling sedikit empat hari berturut!turut, terdapat hampir sepanjang
hari
dan hampir setiap hari.
 b. Selama periode gangguan mood atau peningkatan energi serta akti#itas tersebut,
tiga (atau lebih) gejala berikut (empat bila mood hanya iritabel) menetap,
menunjukkan adanya perubahan perilaku dari perilaku biasanya, dan terlihat
dalam derajat yang
 bermakna3
+. Grandiositosis atau meningkatnya kepercayaan diri
. Berkurangnya kebutuhan tidur (misalnya, merasa segar dengan hanya tidur dua
 jam)
*. 4enjadi lebih banyak bicara dari biasanya atau adanya keterdesakan untuk
tetap
 berbicara.
<. Dompatan gagasan atau pengalaman
subjekti &.
Perhatian mudah teralih (istraktibilitas)
'. 4eningkatnya akti#itas bertujuan (social, seksual, pekerjaan dan sekolah)
atau
agitasi psikomotor (misalnya, akti#itas yang tidak bertujuan)
?. 2eterlibatan yang berlebihan dalam akti#itas yang berpotensi tinggi
berdampak merugikan (4isalnya, terlibat dalam berbelanja yang tak
terbatas, melakukan

hubungan seksual yang sembrono atau in#estasi bisnis yang kurang perhitungan).
 c. $pisode yang terjadi dikaitkan dengan perubahan dalam ungsi yang tidak khas bagi
orang tersebut ketika ia dalam keadaan tidak ada gejala.
d. Perubahan mood dan ungsi tersebut dapat terlihat oleh orang lain.
e. $pisode yang terjadi tidak cukup berta untuk menyebabkan hendaya yang jelas dalam
ungsi sosial atau pekerjaan, atau tidak memerlukan perawatan. Bila ada gambaran
 psikotik, episode yang terjadi, sesuai deinisi, adalah mania.
. $pisode yang terjadi tidak disebabkan oleh isiologi suatu zat (misalnya,
zat yang disalahgunakan, obat, atau terapi lainnya).
5atatan3 $pisode hipomania lengkap yang terjadi selama penggunaan
antidepresan
(misalnya, obat, electrocompulsi#e therapy) dan yang menetap pada derajat
sindrom lengkap, melebihi durasi eek isiolgik obat tersebut, dinyatakan
cukup bukti untuk mendiagnosis suatu episode hipomania. Bagaimanapun, harus
berhati!hati karena satu atau dua simtom (peningkatan iritabilitas,
kegelisahan, atau agitasi setelah penggunaan
antidepresan) tidak cukup untuk mendiagnosis episode hipomania dan diatesis bipolar.
5atatan3 2riteria 9!C merupakan episode hipomania. $pisode hipomania
biasa
ditemukan pada GB!/ tetapi tidak menjadi syarat untuk diagnosis GB!/ *

3
Episode Depresi
a. Pada semua tiga #ariasi dari episode depresi khas yang tercantum di bawah
ini 3 ringan, sedang, dan berat, indi#idu biasanya menderita suasana perasaan (mood)
yang depresi, kehilangan minat dan kegembiraan, dan berkurangnya enersi yang
menuju meningkatnya keadaan mudah lelah dan berkurangnya akti#itas. Biasanya
ada rasa lelah yang nyata sesudah kerja sedikit saja. Dima (atau lebih) gejala berikut
terdapat,
 paling sedikit, dalam dua minggu, dan memerlihatkan terjadinya perubahan
dari
ungsi sebelumnya. Paling sedikit satu dari gejala ini harus ada yaitu (+) mood depresi
atau () hilangnya minat atau rasa senang.
5atatan3 "idak boleh memasukkan gejala yang jelas!jelas disebabkan oleh kondisi
medik lainnya.
+. 4ood depresi terjadi hampir sepanjang hari, hampir setiap hari, yang ditunjukkan

 baik oleh laporan subjekti (misalnya, merasa sedih, hampa, atau tidak
ada harapan), atau yang dapat diobser#asi oleh orang lain (misalnya,
terlihat menangis). 5atatan3 pada anak!anak atau remaja, mood bisa bersiat
iritabel.
. Berkurangnya minat atau rasa senang yang sangat jelas pada semua, atau hampir 
semua akti#itas sepanjang hari, hampir setiap hari (yang diindikasikan oleh laporan
subjekti atau diobser#asi oleh orang lain)
*. Penurunan berat badan yang bermakna ketika tidak sedang diit atau peningkatan
 berat badan (misalnya, perubahan berat badan lebih dari &; dalam satu bulan) atau
  penurunan atau peningkatan selera makan hampir setiap hari (5atatan3 pada anak!
anak pertimbangkan kegagalan untuk mencapai peningkatan berat badan
yang
diharapkan)
<. /nsomnia atau hypersomnia hampir setiap hari
&. 9gitasi atau retardasi psikomotor hampir setiap hari (dapat diobser#asi oleh
orang lain, tidak hanya perasaan subjekti adanya kegelisahan atau
perasaan menjadi
lamban)
'. Detih atau tidak bertenaga hampir setiap hari
?. asa tidak berharga yang berlebihan atau rasa bersalah yang tidak sesuai (mungkin
 bertara waham) hampir setiap hari (bukan hanya menyalahkan diri sendiri
atau rasa bersalah karena berada dalam keadaan sakit)
=. Berkurangnya kemampuan untuk berpikir atau konsentrasi, ragu!ragu,
hampir 
setiap hari (baik dilaporkan secara subjekti atau dapat diobser#asi oleh orang lain)
8. Berulangnya pikiran tentang kematian (tidak hanya takut mati), berulangnya
ide

 bunuh diri tanpa rencana spesiik, atau tindakan bunuh diri tanpa rencana spesiik,
atau tindakan bunuh diri atau rencana spesiik untuk melakukan bunuh diri.
 b. Gejala!gejala menyebabkan penderitaan yang bermakna secara klinis atau
terjadinya
hendaya sosial, pekerjaan, atau area penting lainnya dalam ungsi.
c. Gejala tidak disebabkan oleh eek isiologik suatu zat atau kondisi medik lainnya.
5atatan 3 2riteria 9!5 merupakan episode depresi mayor. $pisode depresi mayor
biasa
ditemukan pada GB!/ tetapi tidak diperlukan untuk diagnosis GB!/.
5atatan 3 espons terhadap kehilangan yang bermakna (signiicant loss),
misalnya,
 berkabung, bangkrut, kehilangan akibat bencana alam, penyakit isik serius
atau disabilitas, dapat menunjukkan perasaan yang amat sedih, pikiran
berulang tentang kehilangan, insomnia, buruknya selera, dan penurunan berat
badan yang tercatat di 2riteria 9 yang mungkin menyerupai episode depresi.
4eskipun simtom tersebut dapat dipahami atau dipertimbangkan sesuai untuk
kehilangan, adanya episode depresi mayor di samping respons normal terhadap
kehilangan yang bermakna harus pula dipertimbangkan dengan hati!hati.
2eputusan ini memerlukan latihan penilaian klinis
 berdasarkan riwayat indi#idu dan norma budaya dalam mengekspresikan
penderitaan yang berkaitan dengan kehilangan. *!&

Episode ampuran
Paling sedikit satu minggu pasien mengalami episode mania dan depresi yang terjadi
secara bersamaan. 4isalnya, mood tereksitasi (lebih sering mood disorik), iritabel, marah,

serangan panic, pembicaraan cepat, agitasi, menangis, ide bunuh diri, insomnia derajat berat,
grandiositas, hiperseksualitas, waham kejar dan kadang!kadang bingung. 2adang!
kadang gejala cukup berat sehingga memerlukan perawatan untuk melindungi pasien atau
orang lain, dapat disertai gambaran psikotik, dan mengganggu ungsi personal, social dan
pekerjaan. <,&

'i5lus epat

Siklus cepat yaitu bila terjadi paling sedikit empat episode E depresi, hipomania, atau
mania E dalam satu tahun. Seseorang dengan siklus cepat jarang mengalami bebas gejala dan
 biasanya terdapat hendaya berat dalam hubungan interpersonal atau pekerjaan.<,&

'i5lus .ltra epat

4ania, hipomania, dan episode depresi bergantian dengan sangat cepat dalam beberapa
hari. Gejala dan hendaya lebih berat bila dibandingkan dengan siklotimia dan sangat sulit
diatasi.<,&

'indrom "si5oti5 
Pada kasus berat, pasien mengalami gejala psikotik. Gejala psikotik yang paling sering
yaitu 3<,&

8 6alusinasi (auditorik, #isual, atau bentuk sensasi lainnya)

8 7aham

4isalnya, waham kebesaran sering terjadi pada episode mania sedangkan

waham nihilistic terjadi pada episode depresi. 9da kalanya simtom psikotik tidak serasi
dengan mood.  Pasien dengan gangguan bipolar sering didiagnosis sebagai skizorenia. 5iri
psikotik 

 biasanya merupakan tanda prognosis yang buruk bagi pasien dengan Gangguan
bipolar. Caktor berikut ini telah dihubungkan dengan prognosis yang buruk seperti3 durasi
episode
yang lama, disosiasi temporal antara gangguan mood dan gejala psikotik, dan
riwayat
 penyesuaian social pramorbid yang buruk. 9danya ciri!ciri psikotik yang memiliki penerapan
terapi yang penting, pasien dengan symptom psikotik hampir selalu memerlukan obat anti
 psikotik di samping anti depresan atau anti mania atau mungkin memerlukan terapi
antikon#ulsi untuk mendapatkan perbaikan klinis. <,&

D+AG*'+'
2eterampilan wawancara dibutuhkan untuk menegakkan diagnosis. /normasi
dari keluarga sangat diperlukan. iagnosis ditegakkan berdasarkan kriteria yang terdapat
dalam
S4!/F atau /5!+. Salah satu instrumen yang dapat digunakan untuk mengidentiikasi
symptom Gangguan bipolar adalah The Structured clinical ntervie! for "S#-$
%S&"'. The Present State ()amination %PS(' dapat pula digunakan untuk mengidentiikasi
simptom sesuai dengan /5!+.<,'

Pembagian menurut S4!/F 3

Gangguan mood #ipolar +
 Gangguan mood bipolar * episode manic tunggal 
9. 6anya mengalami satu kali episode manik dan tidak ada riwayat
depresi
mayor sebelumnya.
B. "idak bertumpang tindih dengan skizorenia, skizoreniorm,
skizoaekti,

Gangguan waham, atau dengan Gangguan psikotik yang tidak

dapat diklasiikasikan.
5. Gejala!gejala tidak disebabkan eek isiologik langsung zat atau kondisi medik 
umum
. Gejala mood menyebabkan penderitaan yang secara klinik cukup
bermakna

atau menimbulkan hendaya dalam sosial, pekerjaan dan aspek ungsi penting
lainnya.
 Gangguan mood bipolar * episode mani+ se+arang ini
9. Saat ini dalam episode manik 
B. Sebelumnya, paling sedikit, pernah mengalami satu kali episode
manik,
depresi, atau campuran.
5. $pisode mood pada kriteria 9 dan B bukan skizoaekti dan tidak bertumpang

tindih dengan skizorenia, skizoreniorm, Gangguan waham, atau

dengan Gangguan psikotik yang tidak dapat diklasiikasikan.
. Gejala!gejala tidak disebabkan oleh eek isiologik langsung zat atau kondisi

medik umum.
Gejala mood
$. menyebabkan penderitaan yang secara klinik cukup
bermakna
atau menimbulkan hendaya dalam sosial, pekerjaan dan aspek ungsi penting
lainnya.

 Gangguan mood bipolar * episode campuran saat ini

9. Saat ini dalam episode campuran
B. Sebelumnya, paling sedikit, pernah mengalami episode manik, depresi
atau
campuran
5. $pisode mood pada kriteria 9 dan B tidak dapat dikategorikan skizoaekti
dan tidak bertumpang tindih dengan skizorenia, skizireniorm,
Gangguan waham, atau Gangguan psikotik yang tidak diklasiikasikan
 . Gejala!gejala tidak disebabkan eek oleh isiologik langsung zat atau kondisi
medik umum
$. Gejala mood menyebabkan penderitaan yang secara klinik cukup bermakna

atau menimbulkan hendaya dalam sosial, pekerjaan, atau aspek ungsi penting
lainnya.
 Gangguan mood bipolar * episode hipomani+ saat ini
9. Saat ini dalam episode hipomanik 
B. Sebelumnya, paling sedikit, pernah mengalami satu episode manik
atau
campuran
5. Gejala mood menyebabkan penderita yang secara klinik cukup bermakna atau
hendaya social, pekerjaan atau aspek ungsi penting lainnya
. $pisode mood pada kriteria 9 dan B tidak dapat dikategorikan
sebagai skizoaekti dan tidak bertumpang tindih dengan skizorenia,
skizoreniorm, Gangguan waham, dan dengan Gangguan psikotik
yang tidak dapat
diklasiikasikan.
 Gangguan mood bipolar * episode depresi saat ini
9. Saat ini dalam episode depresi mayor 
B. Sebelumnya, paling sedikit, pernah mengalami episode manik dan campuran
5. $pisode mood pada kriteria 9 dan B tidak dapat dikategorikan
sebagai
skizoaekti dan tidak bertumpang tindih dengan skizorenia,
skizoreniorm, Gangguan waham, dan dengan Gangguan psikotik
yang tidak dapat diklasiikasikan.
. Gejala!gejala tidak disebabkan eek isiologik langsung zat atau kondisi medik 
umum
$. Gejala mood menyebabkan penderitaan yang secara klinik cukup bermakna

atau menimbulkan hendaya dalam sosial, pekerjaan, atau aspek ungsi penting
lainnya.
 Gangguan mood bipolar * (pisode ,ang tida+ dapat di+lasifi+asi+an saat ini
9. 5riteria, kecuali durasi, saat ini, memenuhi kriteria untuk manik, hipomanik,
campuran atau episode depresi.
B. Sebelumnya, paling sedikit, pernah mengalami satu episode manik
atau
campuran.
5. $pisode mood pada kriteria 9 dan B tidak dapat dikategorikan
sebagai skizoaekti dan tidak bertumpang tindih dengan skizorenia,
skizoreniorm, Gangguan waham, atau dengan Gangguan psikotik
yang tidak dapat
diklasiikasikan di tempat lain.
. Gejala mood menyebabkan penderitaan yang secara klinik cukup
bermakna
atau menimbulkan hendaya dalam sosial, pekerjaan, atau aspek ungsi penting
lainnya.
Ganggguan -ood Bipolar ++
Satu atau lebih episode depresi mayor yang disertai dengan paling sedikit satu
episode hipomanik.

Gangguan 'i5lotimia3

9. Paling sedikit selama dua tahun, terdapat beberapa periode dengan

gejala!gejala hipomania dan beberapa periode dengan gejala!gejala depresi yang
tidak memenuhi criteria untuk Gangguan depresi mayor. :ntuk anak!anak dan remaja
durasinya paling sedikit satu tahun.
B. Selama periode dua tahun di atas penderita tidak pernah bebas dari gejala!gejala pada
kriteria 9 lebih dari dua bulan pada suatu waktu.
5. "idak ada episode depresi mayor, episode manik, episode campuran,
selama dua
tahun Gangguan tersebut.
5atatan 3 setelah dua tahun awal, siklotimia dapat bertumpang tindih dengan
manik atau episode campuran (diagnosis GB / dan Gangguan siklotimia dapat
dibuat) atau episode depresi mayor (diagnosis GB // dengan Gangguan
siklotimia dapat
ditegakkan).
. Gejala!gejala pada kriteria 9 bukan skizoaekti dan tidak bertumpangtindih dengan
skizorenia, skizoreniorm, gangguan waham, atau dengan gangguan psikotik yang
tidak dapat diklasiikasikan.
$. Gejala!gejala tidak disebabkan oleh eek isiologik langsung zat atau kondisi medik 
umum.
C. Gejala!gejala di atas menyebabkan penderitaan yang secara klinik cukup
bermakna atau menimbulkan hendaya dalam sosial, pekerjaan atau aspek ungsi
penting lainnya.

PPG> /// membaginya dalam klasiikasi yang berbeda yaitu menurut episode kini
yang dialami penderita
 "abel +. Pembagian Gangguan 9ekti Bipolar Berdasarkan PPG> /// (C*+) C*+. Gangguan aekti bipolar, episo
C*+.+ Gangguan aekti bipolar, episode kini manik tanpa gejala psikotik C*+. Gangguan aekti bipolar, episode k
C*+.< Gangguan aekti bipolar, episode kini depresi berat tanpa gejala psikotik C*+.& Gangguan aekti bipolar, e
C*+.' Gangguan aekti bipolar, episode kini campuran C*+.? Gangguan aekti bipolar, kini dalam remisi C*+.= Ga
C*+.8 Gangguan aekti bipolar yang tidak tergolongkan

ari tabel +, dapat terlihat bahwa episode manik dibagi menjadi * menurut derajat
keparahannya yaitu hipomanik, manik tanpa gejala psikotik, dan manik dengan
gejala
 psikotik. 6ipomanik dapat diidentikkan dengan seorang perempuan yang sedang dalam masa

o#ulasi (estrus) atau seorang laki!laki yang dimabuk cinta. Perasaan senang,
sangat
 bersemangat untuk berakti#itas, dan dorongan seksual yang meningkat adalah
beberapa
contoh gejala hipomanik. erajat hipomanik lebih ringan daripada manik karena
gejala! gejala tersebut tidak mengakibatkan disungsi sosial.
Pada manik, gejala!gejalanya sudah cukup berat hingga mengacaukan
hampir seluruh pekerjaan dan akti#itas sosial. 6arga diri membumbung
tinggi dan terlalu optimis. Perasaan mudah tersinggung dan curiga lebih banyak
daripada elasi (suasana
 perasaan yang meningkat). Bila gejala tersebut sudah berkembang menjadi
waham maka diagnosis mania dengan gejala psikotik perlu ditegakkan. Bertolak
belakang dengan hipomanik-manik, gejala pada depresi terjadi sebaliknya. Suasana
hati diliputi
 perasaan depresi, tiada minat dan semangat, akti#itas berkurang, pesimis, dan timbul
 perasaan bersalah dan tidak berguna. $pisode depresi tersebut harus
berlangsung minimal selama  minggu baru diagnosis dapat ditegakkan.
Bila perasaan depresi sudah menimbulkan keinginan untuk bunuh diri berarti
sudah masuk dalam depresi derajat berat.

F31 Gangguan A4e5 #ipolar

 Gangguan ini bersiat oleh episode berulang (sekurang!kurangnya dua
episode)

dimana aek pasien dan tingkat akti#itasnya jelas terganggu, pada waktu
tertentu terdiri dari peningkatan aek disertai penambahan energi dan akti#itas
(mania atau
 hipomania), dan pada waktu lain berupa penurunan aek disertai pengurangan energi
dan akti#itas (depresi). Aang khas adalah bahwa biasanya ada penyembuhan
sempurna antar episode. $pisode manik biasanya mulai dengan tiba!tiba dan
berlangsug antara  minggu sampai <!& bulan, episode depresi cenderung
berlangsung lebih lama (rata! rata sekitar ' bulan) meskipun jarang melebihi + tahun
kecuali pada orang usia lanjut.

2edua macam episode itu seringkali terjadi setelah peristiwa hidup yang penuh stress
atau trauma mental lainnya (adanya stress tidak esensial untuk penegakan diagnosis). ?
 "ermasuk3 gangguan atau psikosis manik!depresi.
"idak termasuk3 Gangguan bipolar, episode manik tunggal (C*).

F31$0 Gangguan A4e5ti4 Bipolar& Episode (lini5 Hipomani5 

 $pisode yang sekarang harus memenuhi kriteria untuk hipomania (C*) dan
 6arus ada sekurang!kurangnya satu episode aekti lain (hipomanik, manik , depresi,
atau campuran) di masa lampau. ? 

F31$1 Gangguan a4e5ti4 Bipolar& Episode 5ini -ani5 Tanpa Ge9ala "si5oti5 

 $pisode yang sekarang harus memenuhi kriteria untuk mania tanpa gejala
psikotik (C*.+) dan
 6arus ada sekurang!kurangnya satu episode aekti lain (hipomanik, manik, depresi,
atau campuran) di masa lampau. ?

F31$2 Gangguan A4e5ti4 Bipolar& Episode (ini -ani5 dengan ge9ala psi5oti5 
 $pisode yang sekarang harus memenuhi kriteria untuk mania dengan gejala
psikotik (C*.) dan
 6arus ada sekurang!kurangnya satu episode aekti lain (hipomanik, manik,
depresi atau campuran) di masa lampau. ?

F31$3 Gangguan A4e5ti4 Bipolar& Episode (ini Depresi4 Ringan atau 'edang
 $pisode yang sekarang harus memenuhi kriteria untuk episode depresi ringan (C*.)
atau pun sedang (C*.+) dan
 6arus ada sekurang!kurangnya satu episode aekti hipomanik, manik, atau campuran
di masa lampau.?

F31$ gangguan a4e5ti4 #ipolar& episode 5ini depresi4 #erat tanpa ge9ala psi5oti5 
 $pisode yang sekarang harus memenuhi kriteria untuk episode depresi berat tanpa
gejala psikotik (C*.) dan
 6arus ada sekurang!kurangnya satu episode aekti hipomanik, manik, atau campuran
di masa lampau.?
F31$ Gangguan A4e5ti4 Bipolar& Episode (ini Depresi4 Berat dengan Ge9ala "si5oti5 
 $pisode yang sekarang harus memenuhi kriteria untuk episode depresi berat dengan
gejala psikotik (C*.*) dan
 6arus ada sekurang!kurangnya satu episode aekti hipomanik, manik, atau campuran
dimasa lampau.?

F31$; Gangguan A4e5ti4 Bipolar ampuran

 $pisode yang sekarang menunjukkan gejala!gejala manik, hipomanik, dan
depresi yang tercampur atau bergantian dengan cepat (gejala mania-hipomania dan
depresi yang sama!sama mencolok selama masa terbesar dari episode
penyakit yang
sekarang, dan telah berlangsung sekurang!kurangnya  minggu) dan
 6arus ada sekurang!kurangnya satu episode aekti hipomanik, manik, atau campuran
di masa lampau.?

F31$7 Gangguan A4e5ti4 Bipolar& 5ini dalam Remisi

 Sekarang tidak menderita gangguan aekti yang nyata selama beberapa bulan
terakhir ini, tetapi pernah mengalami sekurang!kurangnya satu episode aekti
hipomanik, manik atau campuran di masa lampau dan ditambah sekurang!kurangnya
satu episode aekti lain (hipomanik, manik, depresi atau campuran). ?

F31$! Gangguan A4e5ti4 Bipolar ,ainn%a

F31$ Gangguan A4e5ti4 Bipolar

<TT Gangguan Bipolar pada
Ana58ana5 
2ebanyakan kasus gangguan bipolar didiagnosis pada usia dewasa, tetapi
penelitian membuktikan bahwa sebagian anak yang didiagnosa dengan depresi sebenarnya
menderita gangguan bipolar. 9nak!anak dengan gangguan bipolar sebaiknya tidak
diberikan 0label1 tertentu yang dapat membuat mereka terhindar dari pergaulannya. 9nak!
anak tersebut juga
 beresiko tinggi menderita gangguan kecemasan dan juga  Attention "eficit-
yperactivity
 "isorder %A""'. 
$pisode manik biasanya mulai dengan tiba!tiba dan berlangsung antara 
minggu sampai <!& bulan, episode depesi cenderung berlangsung lebih lama
(rata!rata sekitar '
 bulan) meskipun jarang melebihi satu tahun kecuali pada orang usia lanjut.
2edua macam episode itu seringkali terjadi setelah peristiwa hidup yang penuh stress atau
trauma mental lain (adanya stress tidak esensial untuk penegakan diagnosis)
$pisode manik terdiri dari 3
a. Gangguan aekti bipolar, episode kini hipomanik (C*+.)
Pedoman diagnostik gangguan aekti bipolar, episode kini hipomanik (C*+.)
:ntuk menegakkan diagnostik pasti3
+) $pisode yang sekarang harus memenuhi kiteria hipomania (C*.)
) 6arus ada sekurang!kurangnya satu episode aekti lain (hipomanik,
manik,
deprsi, atau campuran) di masa lampau.
Pedoman diagnostik hipomania (C
*.)).
+) erajat gangguan yang lebih ringan dari mania (C *.+) aek yang
meninggi atau berubah disertai peningkatan akti#itas, menetap
selama sekurang! kurangnya beberapa hari berturut!turut, pada suatu derajat
intensitas dan yang
 bertahan melebihi apa yang digambarkan bagi siklotima (C*<.) dan
tidak 
disertai halusinasi atau waham.
) Pengaruh nyata atas kelancaran pekerjaan dan akti#itas sosial memang
sesuai

dengan diagnosis hipomania, akan tetapi bila kekacauan itu berat

atau mnyeluruh maka diagnosis mania harus ditegakkan.
 b. Gangguan aekti bipolar, episode kini tanpa gejala psikotik (C*+.+)

Pedoman diagnostik gangguan bipolar episode kini manik tanpa gejala

psikotik menurut PPG> /// (C*+.+)3
+. $pisode yang sekarang harus memenuhi kriteria untuk mania tanpa
gejala
 psikotik (C*.+) dan
. 6arus ada sekurang!kurangnya satu episode aekti lain (hipomanik,
manik,
depresi, atau campuran di masa lampau).
Pedoman diagnostik C*.+ mania tanpa gejala psikotik3
+. $pisode harus berlangsung sekurang!kurangnya satu minggu, dan cukup berat

sampai mengacaukan seluruh atau hampir seluruh pekerjaan dan

akti#itas sosial yan biasa dilakukan.
. Perubahan aek harus disertai dengan energi yang bertambah sehingga terjadi
akti#itas berlebih, percepatan dan kebanyakan bicara, kebutuhan tidur yang
 berkurang, ide!ide perihal kebesaran dan terlalu optimistik.
c. Gangguan aekti bipolar, episode kini dengan gejala psikotik (C*+.)
Pedoman diagnostik gangguan bipolar episode kini manik dengan gejala
psikotik menurut PPG> /// (C*+.)
+. $pisode yang sekarang harus memenuhi kriteria untuk mania dengan gejala
 psikotik (C*.) dan
. 6arus ada sekurang!kurangnya satu episode aekti lain (hipomanik,
manik, depresi, atau campuran di masa lampau).
Pedoman diagnostik C*. mania dengan gejala psikotik 3
 +. Gambaran klinis merupakan bentuk mania yang lebih berat dari C*.+ (mania
tanpa psikotik)
. 6arga diri yang membumbung dan gagasan kebesaran dapat
berkembang
menjadi waham kebesaan, iritabilitas dan kecurigaan menjadi waham kejar,
waham dan halusinasi sesuai dengan keadaan aek tersebut.
:ntuk mendiagnosis gangguan bipolar episode manik dengan anamnesis yang terdiri
dari alloanamnesis dengan keluarga, saudara, atau teman pasien yang paham kondisi pasien,
selain itu autoanamnesis atau anamnesis terhadap pasien sendiri. Pemeriksaan lain seperti
isik diagnostik, status mentalis, laboratorium, dan radiologi bila diperlukan
(Fidebeck,
=).
1$ Anamnesis =Alloanamnesis>
a. iwayat Gangguan Sekarang
Gejala!gejala dari tahap gangguan bipolar episode mania adalah
sebagai
 berikut ("omb, *).3
+. Gembira berlebihan
. 4udah tersinggung sehingga mudah marah
*. 4erasa dirinya sangat penting
<. 4erasa kaya atau memiliki kemampuan lebih dibanding orang
lain &. Penuh ide dan semangat baru
'. 5epat berpindah dari satu ide ke ide lainnya
?. Seperti mendengar suara yang orang lain tak dapat mendengar 
=. asu seksual meningkat
8. 4enyusun rencana yang tidak masuk akal
+. Sangat akti dan bergerak sangat cepat
++. Berbicara sangat cepat sehingga sukar dimengerti apa yang dibicarakan
+. 4enghamburkan uang
+*. 4embuat keputusan aneh dan tiba!tiba, namun cenderung membahayakan
+<. 4erasa sangat mengenal orang lain
+&. 4udah melempar kritik terhadap orang lain
+'. Sukar menahan diri dalam perilaku sehari!hari
+?. Sulit tidur 
+=. 4erasa sangat bersemangat, seakan!akan + hari tidak cukup < jam
 b. iwayat Gangguan ahulu
 iwayat stress, riwayat melahirkan, riwayat epilepsi, riwayat trauma
 pasca operasi, riwayat penggunaan obat antidepresan, alkohol, antikon#ulsan,
 bronkodilator, cimetidin, dekongestan, disuliram, halusinogen, steroid,
isoniazid, prokainamid. Selain itu, seorang penderita bipolar
disorder ( gangguan bipolar) yang gejalanya mulai muncul saat
masa ramaja

kemungkinan besar mempunyai riwayat masa kecil yang

kurang menyenangkan seperti mengalami banyak kegelisahan atau depresi.
c. iwayat Penyakit 2eluarga
4emiliki keluarga dengan riwayat yang sama. Gen bawaan
adalah
aktor umum penyebab bipolar disorder. Seseorang yang lahir dari orang tua
yang salah satunya merupakan pengidap bipolar disorder memiliki
resiko mengidap penyakit yang sama sebesar +&;!*; dan bila kedua orang
tuanya mengidap bipolar disorder, maka &;!?&;. anak!anaknya beresiko
mengidap
 bipolar disorder. 2embar identik dari seorang pengidap bipolar
disorder 

memiliki resiko tertinggi kemungkinan berkembangnya penyakit ini daripada

yang bukan kembar identik. Penelitian mengenai pengaruh aktor genetis pada
 bipolar disorder pernah dilakukan dengan melibatkan keluarga dan
anak kembar. 6asil penelitian menunjukkan bahwa sekitar +!+&; keluarga
dari
 pasien yang mengalami gangguan bipolar disorder pernah mengalami
satu episode gangguan mood).
d. iwayat Sosial $konomi
Penderita penyakit ini cenderung mengalami aktor pemicu munculnya
 penyakit yang melibatkan hubungan antar perseorangan atau peristiwa!
 peristiwa pencapaian tujuan (re!ard)  dalam hidup. 5ontoh dari hubungan
 perseorangan antara lain jatuh cinta, putus cinta, dan kematian
sahabat. Sedangkan peristiwa pencapaian tujuan antara lain kegagalan
untuk lulus sekolah dan dipecat dari pekerjaan. Stres dapat memicu
gangguan bipolar pada seseorang dengan kerentanan genetik. Peristiwa
ini cenderung melibatkan
 perubahan drastis atau tiba!tiba!baik atau buruk!seperti akan menikah,
akan
 pergi ke perguruan tinggi, kehilangan orang yang dicintai, dipecat.
. Autoanamnesis Episode -ani5  :
a. eskriksi :mum atau kesan umum
+. Penampilan 3 umumnya pasien dalam episode manik penampilannya
rapi, menggunakan pakaian yang berwarna cerah, terkadang tidak tampak
sakit
 jiwa.
 . "atapan mata3 bias berbinar atau hidup, dan sering mengarah pada orang
yang mengajak bicara, misalnya pemeriksa.
 b. Sikap 3 pasien episode manik biasanya kooperati atau mau bekerja
sama
dengan pemeriksa, tetapi sedikit agresi.
c. "ingkah laku 3 biasanya hiperakti (akti#itas motorik meningkat),
 bersemangat, dan terkadang seperti menantang.
d. %rientasi
+) 7aktu 3 bisa baik, bisa buruk 
) %rang 3 bias baik, bisa buruk 
*) "empat3 bias baik, bisa buruk 
<) Situasi 3 bisa baik, bisa buruk 
e. 2esadaran 3compos mentis
. Proses pikiran
+) Bentuk pikir 3 bisa realistis atau nonrealistik, pada hipomanik, manik tanpa
 psikosis umumnya realitis atau sesuai kenyataan. Sedangkan pada
manik dengan gejala psikosis bentuk pikirnya nonrealistik karena
pasien dengan
 psikosis mempunyai waham dan atau halusinasi.
) /si pikir3 terdapat waham atau tidak. /si pikirannya termasuk
tema
kepercayaan dan kebesaran diri, sering kali perhatiannya mudah dialihkan
*) Progresi pikir3 flight of idea atau penuturan pikiran dan pembicaraan
yang meloncat!loncat, logorrhea  atau intonasi bicara keras dan
cepat alurnya
 banyak bicara tidak dapat disela, sirkumtangensial atau bicara memutar!
mutar.
g. oman muka3 biasanya banyak mimik 
h. 9ek3 terkadang aek inappropriate atau aek tidak sesuai , selain itu pasien
manik biasanya euorik dan lekas marah. 4ereka memiliki toleransi rustasi
yang rendah, yang dapat menyebabkan perasaan kemarahan dan permusuhan.
Secara emosional adalah labil, beralih dari tertawa menjadi lekas marah .
i. Gangguan Persepsi 3 jika nonpsikosis tidak ada halusinasi, tetapi jika
psikosis ada halusinasi.
 j. 6ubungan jiwa3 jika non psikosis hubungan jiwa bias masih baik, tetapi jika
 psikosis umumnya hubungan jiwa cenderung buruk.
k. Perhatian 3 bias mudah ditarik atau sukar ditarik, dan mudah dicantum atau
sukar dicantum.
l. /nsight- tilikan berbeda!beda setiap pasien3
>enis ! jenis tilikan3
+) "ilikan derajat +3 penyangkalan total terhadap penyakitnya
) "ilikan derajat 3 ambi#alensi terhadap penyakitnya
*) "ilikan derajat *3 menyalahkan aktor lain sebagai penyebab penyakitnya
<) "ilikan derajat <3 menyadari dirinya sakit dan butuh bantuan namum tidak 
memahami penyebab sakitnya
 &) "ilikan derajat &3 menyadari penyakitnya dan aktor ! aktor yang
 berhubungan dengan penyakitnya namun tidak menerapkan dalam perilaku
 praktisnya
') "ilikan derajat ' (sehat)3 menyadari sepenuhnya tentang situasi
dirinya
disertai moti#asi untuk mencapai perbaikan

D+FFERE*T+A, D+AG*'+'
"erdapat beberapa gangguan mental lainnya yang memiliki gejala yang sama dengan
gangguan bipolar seperti skizorenia, skizoaekti, intoksikasi obat, gangguan skizoreniorm,
dan gangguan kepribadian ambang.<,=

"E*ATA,A('A*AA*
Farma5oterapi "ada Gangguan Bipolar
Sehingga ke masa ini masih belum ada yang sudah pengobatan untuk
bipolar yang tuntas. "etapi harus ia dapat mengontrol mood mereka dan gejala yang
berkaitan. %leh kerna
 penyakit bipolar bisa menyebabkan rekurensi ia menyebakan pengobatannya berlaku
sepanjang hayat. Bipolar merupakan penyakit yang memerlukan pengobatan jangka masa
 panjang, walaupun pasien merasakan sudah sembuh. pengobatan haruslah di atur
oleh
 psikater. Pasien juga bias mendapat tim perawatan yang terdiri dari psikolog, pekerja sosial,
 perawat psikater. Perawatan primer yang bisa berupa dalam bentuk obat, konseling peribadi,
keluarga atau kelompok. 9tau bisa juga edukasi dan support group. 8,+
Paramedis mungkin akan mengambil langkah untuk merawat inapkan pasien dengan
indikasi jika pasien bertingkah berbahaya, atau pasien ingin bunuh diri atau menjadi psikotik.
%bat yang digunakan adalah obat yang berguna untuk menstabilkan mood dengan segera.
9pabila gejala telah membaik dan bisa dikontrol, psikiater akan mencoba pengobatan
yang terbaik untuk jangka masa yang panjang.8,+
Pengobatan rumatan digunakan untuk mencegah penyakit bipolar dalam jangka yang
 panjang. Pasien yang tidak patuh pada pengobatan rumatan akan relaps dan
timbul gejala
 bipolar atau akan timbul perubahan mood yang minor dan bisa berganti dengan
episode depresi dan episode mania yang lengkap. >ika pasien mempunyai masalah
penyalahgunaan zat atau alkohol, pengobatannya juga akan berbeda karena harus
memperbaiki keadaan
 penyalahgunaan zat. >ika tidak, pengobatan akan menjadi lebih sulit karena pengobatan harus
memperkirakan zat yang disalahgunakan.8,+
 Pengobatan bipolar adalah termasuk menstabilkan mood pasien agar tidak
berada dikutub mood yaitu episode mania dan episode depresi. %leh karena itu mood
stabilizer diperlukan dalam pengobatan, dan juga pengobatan yang dapat meghilangkan
anHietas dan depresi. Berikut adalah obat!obatan yang dapat digunakan pada gangguan
bipolar 38,+

Dithium
Dithium (lithobid) adalah merupakan obat yang eekti dalam menstabilkan mood dan
mencegah pasien berada di episode mania dan episode depresi , dan ia juga digunakan
sejak sekian lama. Dithium digunakan pada pengobatan bipolar pada kebiasaannya. Pada
umumnya ia merupakan pengobatan lini pertama untuk pengobatan bipolar.
Dithium (escalith atau lithobid) merupakan mood stabilizer yang pertama yang diluluskan
oleh C9 di tahun +8? untuk pengobatan episode mania. Penggunaan litium ini
begitu eekti dalam mengawal symptom episode manik dan mencegah terjadinya
rekuren episode manik dan episode depresi. Penggunaan lithium haruslah disertai
dengan pemeriksaan darah rutin karena

 pengunaan litihium pada jangka panjang bisa menyebabkan kegagalan ginjal dan
masalah tiroid.<,8,+

Carmakologi
Sejumlah kecil lithium terikat dengan protein. Dithium diekskresikan dalam
bentuk utuh hanya melalui ginjal.

/ndikasi

$pisode mania akut, depresi, mencegah bunuh diri, dan bermanaat sebagai
terapi rumatan GB.8,+

osis
espons lithium terhadap mania akut dapat dimaksimalkan dengan mentitrasi
dosis
hingga mencapai dosis terapeutik yang berkisar antara +,!+,< m$@-D. Perbaikan
terjadi dalam ?!+< hari. osis awal yaitu  mg-kg-hari. osis untuk mengatasi keadaan
akut lebih tinggi bila dibandingkan dengan terapi rumatan. :ntuk terapi rumatan, dosis
berkisar antara
,<!,= m$@-D. osis kecil dari ,< m$@-D, tidak eekti sebagai terapi rumatan. Sebaliknya,
8,+,+
gejala toksisitas litium dapat terjadi bila dosis +,& m$@-D.

$ek samping
 $ek samping yang dilaporkan adalah mual, muntah, tremor, somnolen, penambahan
 berat badan, dan penumpulan kogniti. eurotoksisitas, delirium, dan ensealopati dapat pula
terjadi akibat lithium. eurotoksisitas bersiat irre#ersible. 9kibat intoksikasi litium,
deisit neurologi permanen dapat terjadi misalnya, ataksia, deicit memori, dan
gangguan
 pergerakan. :ntuk mengatasi intoksikasi litium, hemodialisis harus segera dilakukan. Ditium

dapat merusak tubulus ginjal. Caktor resiko kerusakan ginjal adalah intoksikasi
litium,
 poliarmasi dan adanya penyakit isik yang lainnya. Pasien yang mengkonsumsi litium dapat
mengalami poliuri. %leh karena itu, pasien dianjurkan untuk banyak meminum air.8,+

Pemeriksaan laboratorium
Sebelum memberikan litium, ungsi ginjal (ureum dan kreatinin) dan ungsi
tiroid, harus diperiksa terlebih dahulu. :ntuk pasien yang berumur di atas < tahun,
pemeriksaan
$2G harus dilakukan. Cungsi ginjal harus diperiksa setiap !* bulan dan ungsi tiroid dalam
enam bulan pertama. Setelah enam bulan, ungsi ginjal dan tiroid diperiksa sekali dalam '!+
8,+
 bulan atau bila ada indikasi.

7anita hamil
Penggunaan litium pada wanita hamil dapat menimbulkan malormasi
janin. 2ejadiannya meningkat bila janin terpapar pada kehamilan yang lebih dini. 7anita
dengan GB yang derajatnya berat, yang mendapat rumatan litium, dapat melanjutkan
litium selama kehamilan bila ada indikasi klinis. 2adar litium darahnya harus dipantau
dengan seksama. Pemeriksaan :SG untuk memantau janin, harus dilakukan. Selama
kehamilannya, wanita tersebut harus disuper#isi oleh ahli kebidanan dan psikiater.
Sebelum kehamilan terjadi,
<
risiko litium terhadap janin dan eek putus litium terhadap ibu harus didiskusikan.
Falproat
Falproat merupakan obat antiepilepsi yang disetujui oleh C9 sebagai antimania.
9sam #alproat atau di#aproeH (depatoke) diluluskan oleh C9 pada tahun +88& dignakan
untuk mengobati mania, ia merupakan pengobatan yang popular karena bisa mengantikan
litium untuk pengobatan bipolar karena ia juga berungsi sebagai mood
stabilizer. ari segi eektiitas asam #alproat juga sama eekti dengan menggunaan
lithium. Falproat tersedia dalam bentuk 38,+,
+. Preparat oral
 a. Sodium di#alproat, tablet salut, proporsi antara asam #alproat dan sodium
#alproat adalah sama (+3+)
 b. 9sam #alproat
c. Sodium #alproat
d. Sodium di#alproat, kapsul yang mengandung partikel!partikel salut yang
dapat

dimakan secara utuh atau dibuka dan ditaburkan ke dalam makanan.

e. i#alproat dalam bentuk lepas lambat, dosis sekali sehari
. Preparat intra#ena
*. Preparat sipusitoria

 /arma+ologi
"erikat dengan protein. iserap dengan cepat setelah pemberian oral.
2onsentrasi
 puncak plasma #alproat sodium dan asam #alproat dicapai dalam dua jam sedangkan sodium
di#alproat dalam *!= jam. 9witan absorbsi di#alproat lepas lambat lebih cepat
bila dibandingkan dengan tablet biasa. 9bsorbsi menjadi lambat bila obat diminum
bersamaan dengan makanan. /katan #alproat dengan protein meningkat bila diet
mengandung rendah lemak dan menurun bila diet mengandung tinggi lemak.8,+

 "osis
osis terapeutik untuk mania dicapai bila konsentrasi #alproat dalam serum berkisar 
antara <& !+& mg-mD. :ntuk GB // dan siklotimia diperlukan di#alproat dengan konsentrasi
 plasma I & mg-mD. osis awal untuk mania dimulai dengan +&! mg-kg-hari atau &
E & mg-hari dan dinaikkan setiap * hari hingga mencapai konsentrasi serum <&! +& mg-
mD.
$ek samping, misalnya sedasi, peningkatan nasu makan, dan penurunan
leukosit serta trombosit dapat terjadi bila konsentrasi serum J + mg-mD.
:ntuk terapi rumatan, konsentrasi #alproat dalam plasma yang dianjurkan adalah antara ?
&!+ mg-mD. 8,+,+ 

 ndi+asi
Falproat eekti untuk mania akut, campuran akut, depresi mayor akut, terapi rumatan
GB, mania sekunder, GB yang tidak berespons dengan litium, siklus cepat, GB pada anak
dan remaja, serta GB pada lanjut usia.8,+

$ek Samping
 Falproat ditoleransi dengan baik. $ek samping yang dapat terjadi, misalnya anoreksia,
mual, muntah, diare, dispepsia, peningkatan (derajat ringan) enzim transaminase, sedasi, dan
tremor. $ek samping ini sering terjadi pada awal pengobatan dan bekurang
dengan
 penurunan dosis atau dengan berjalannya waktu. $ek samping gastrointestinal lebih
sering terjadi pada penggunaan asam #alproat dan #alproat sodium bila dibandingkan
dengan tablet

salut sodium di#alproat.8,+

Damotrigin
Damotrigin eekti untuk mengatasi episode bipolar depresi. /a menghambat kanal aK.
Selain itu, ia juga menghambat pelepasan glutamat. <,8,+

 /arma+o+ineti+ 
Damotrigin oral diabsorbsi dengan cepat. /a dengan cepat melewati sawar
otak dan mencapai konsentrasi puncak dalam !* jam. Sebanyak +; lamotrigin
dieksresikan dalam
8,+
 bentuk utuh.

 ndi+asi
$ekti untuk mengobati episode depresi, GB / dan GB //, baik akut maupun rumatan.
Damotrigin juga eekti untuk GB, siklus cepat.

 "osis
Berkisar antara &! mg-hari.8,+

$ek Samping
Sakit kepala, mual, muntah, pusing, mengantuk, tremor, dan berbagai
bentuk kemerahan di kulit.8,+

Antidepresan
9ntidepresan eekti untuk mengobati GB, episode depresi. Penggunaannya
harus dalam jangka pendek. Penggunaan jangka panjang berpotensi meginduksi
hipomania atau mania. :ntuk menghindari terjadinya hipomania dan mania,
antidepresan hendaklah dikombinasi dengan stabilisator mood atau dengan
antipsikotika atipik. "ergantung pada

simptom dokter yang merawat mungkin akan merekomendasikan pasien untuk mengunakan
anti depresan. Pada beberapa pasien yang menderita gangguan bipolar, obat anti depresan
 juga bisa menyebabkan tercetusnya episode manik. engan itu dokter yang
merawat akan merekomendasikan juga pengobatan dengan kombinasi mood
stabilizer dan hal ini tidak menjadi satu masalah. $ek samping anti depresan yang sering
adalah penurunan kegairahan seH dan masalah untuk mencapai orgasme. 9nti
depresan generasi terdahulu yang terdiri dari trisiklik dan inhibitor 49% juga bisa
menyebabkan eek samping yang berbahaya dan

membutuhkan monitoring pengobatan yang rutin. CluoHetine (Prozac), paroHetine (paHil),

sertraline (Lolot) dan bupropion (wellbutrin) adalah contoh anti depresan yang digunakan
untuk pengobatan kelainan bipolar.+*

'%m#%a?
Pengobatan symbyaH ini terdiri dari dari kombinasi antidepresan luoHetine
dan atipsikotik olanzepin. /a berungsi sebagai penggobatan depresi dan penstabil mood-
mood stabilizer. SymbyaH juga teah diluluskan oleh C9 terutama pada pengobatan
bipolar. $ek samping symbyaH termasuk peningkatan berat badan, pusing dan peningkatan
nasu makan

%bat ini juga dapat menyebabkan masalah seksual mirip dengan yang
disebabkan oleh antidepresan.+*

Ben@odia@epin
Benzodiazepin merupakan suatu obat anti anHietas, dimana ia berungsi
untuk mengurangkan anHietas dan memperbaiki kualitas tidur. 5ontoh obat golongan
benzodiazepin termasuk clonezepam (klonopin), lorazepam (ati#an), diazepam
(#alium), chlordiazepoHide (Dibrium) dan alprozolam (nira#am, HanaH). Benzodiazepin pada
umumnya digunakan untuk mengurangkan anHietas hanya pada jangka waktu yang
pendek. $ek samping

 benzodiazepine antaranya pusing, penurunan koodinasi otot, masalah keseimbangan

dan memori.8!+

-enari pengo#atan %ang sesuai

Pada umumnya pengobatan harus sentiasa dimonitor oleh dokter dan

perawat dan distribusi terapi dengan obat haruslah diawasi oleh dokter yang merawat. /ni
bertujuan untuk menge#aluasi antara gagal dan berhasilnya terapi tersebut. Selain untuk
menilai pengobatan mana yang paling berhasil, monitoring juga berungsi untuk
mengurangkan simptom dan menghindari eek samping yang disebabkan oleh obat!
obatan tertentu. >ika terjadi eek samping yang menggangu kehidupan atau
aktiitas sehari!hari, maka pasien haruslah
 berkonsultasi dengan dokter yang merawat agar bisa menggantikan obat yang tidak memiliki
eek samping atau eek samping yang lebih rendah. :ntuk menilai keberhasilan pengobatan
dokter yang merawat haruslah memiliki graik dan catatan untuk simptom mood, pengobatan,
 pola tidur, dan peristiwa dalam kehidupan yang bisa membantu dokter menilai pengobatan.+

"engo#atan 5eti5a dalam tempoh 5ehamilan

Banyak obat!obatan yang digunakan pada terapi ganngguan bipolar bisa

menyebabakan deek kongenital pada janin. Pada wanita hamil, menjalani terapi
armakologi merupakan
satu cobaan yang sukar untuk para psikater. okter yang merawat
haruslah mempertimbangkan pengobatan dan resiko pada janin, namun jika terapi
obat!obatan dihentikan, ia dapat menyebabkan simptom bipolar timbul ketika
usia kehamilan masih
 berjalan. Beberapa penelitian mengatakan bahwa penggunaan lithium bersiat aman, namun
ada juga penelitian yang mengatakan ia bisa membahayakan janin di dalam kandungan. an
kebanyakkan obat!obatan untuk gangguan bipolar bisa menebusi 9S/. engan itu regimen
<,++
 pengobatan yang lebih ketat haruslah di lakukan.

Berikut merupakan eek samping pengobatan pada wanita yang sedang hamil 3
 9sam #alproate mempunyai resiko kepada etus dan mempengaruhi perkembangan
anak tersebut.
 5arbamazepine mempunyai limitasi dalam eektiitas dan mempunyai
resiko
membahayakan etus.
 Dithium mempunyai resiko kepada bayi seperti masalah jantung.
 /amotrigine mempunyai risko membahayakan etus.
 ParoHetine memiliki reskio kepada etus seperti masalah kadio#askular malormation.
 Penggunanaan jangka masa panjang benzodiazepine bisa menyebabkan
masalah
kepada anak seperti clet plate dan loppy baby syndrome.

"enatala5sanaan (edaruratan Agitasi A5ut "ada Gangguan Bipolar *,+

Dini +
"erapi3
- /njeksi /4 aripiprazol eekti untuk pengobatan agitasi pada pasien dengan episode
mania atau campuran akut. osis adalah 8,?& mg-injeksi. osis maksimum adalah
8,& mg-hari (tiga kali injeksi perhari dengan inter#al dua jam). Berespon dalam <&!
' menit.*,+
- /njeksi /4 olanzapin eekti untuk agitasi pada pasien dengan episode
mania atau campuran akut. osis + mg-injeksi. osis maksimum adalah * mg-
hari. Berespon

dalam +&!* menit. /nter#al pengulangan injeksi adalah dua jam. Sebanyak 8;
 pasien menerima hanya satu kali injeksi dalam < jam pertama. /njeksi lorazepam 
 mg-injeksi. osis maksimum Dorazepam < mg-hari. apat diberikan
bersamaan dengan injeksi /4 9ripiprazol atau %lanzapin. >angan dicampur
dalam satu jarum suntik karena mengganggu stabilitas antipsikotika.
Dini 
"erapi
3
- /njeksi /4 6aloperidol yaitu & mg-kali injeksi. apat diulang setelah * menit. osis

maksimum adalah +& mg-hari.

- /njeksi /4 iazepam yaitu + mg-kali injeksi. apat diberikan bersamaan dengan
injeksi haloperidol /4. >angan dicampur dalam satu jarum suntik.

"enatala5sanaan Terapi Farma5ologi "ada -ania A5ut *,+

Dini +
"erapi3
- Ditium, dii#alproat, olanzapin, risperidon, @uetiapin, @uetiapin M, aripiprazol, litium
atau di#alproat K risperidon, litium atau di#alproat K @uetiapin, litium atau di#alproat
K olanzapin, litium atau di#alproat K aripiprazol. *,+

Dini 

"erapi3
- 2arbamazepin, "erapi 2ejang Distrik ("2D), litium K di#alproat, paripalidon

Dini *

"erapi3
- 6aloperidol, klorpromazin, litium atau di#alproat haloperidol, litium Kkarbamazepin,
klozapin

Re5omendasi Terapi Rumatan pada Gangguan Bipolar ++ *,+

Dini +
"erapi3
- Ditium, lamotrigin
Dini 
"erapi3
- i#alproat, litium atau di#alproat atau antipsikotika atipik K antidepresan, kombinasi
dua dari3 litium, lamotrigin, di#alproat, atau antipsikotika atipik. *,+

Dini *
"erapi3
- 2arbamazepin, antipsikotika atipik, $5"
%bat!obatan yamg tidak dianjurkan3
- Gabapentin.
+nterensi "si5ososial
+. Penyuluhan Psikososial
/normasikan kepada orang dengan gangguan bipolar (tidak dalam
episode manik akut) dan pada anggota keluarga pasien gangguan bipolar.?
 Penjelasan 3 gangguan bipolar ialah suatu keadaan alam perasaan yang ekstrim

dimana dapat merasa sangat depresi, lemah, lesu kemudian beralih pada keadaan
energik, sangat semangat.
 alam keadaan ini diperlukan cara untuk mengawasi alam perasaan dalam waktu
+ hari yang dapat terjadi marah, sensiti dan kesenangan yang berlebihan .
 Penting untuk mengatur pola tidur yang normal (contohnya waktu saatnya
tidur yang sama, mencoba untuk tidur dalam kuantitas yang sama sebelum sakit
serta hindari kebutuhan tidur yang berlebihan dari biasanya).
 2ekambuhan perlu dicegah dengan mengenali gejala, seperti berkurangnya
waktu tidur, menghabiskan uang atau merasa lebih enegik dari biasanya dan
segera mulai terapi jika hal tersebut terjadi.
 Pasien yang berada dalam keadaan manik tidak sadar akan penyakit yang sedang
dideritanya dan merasa hebat serta energi yang meluap!luap, jadi pengasuh sangat
 perlu menjadi bagian dalam upaya pencegahan.
 6indari penggunaan alkohol maupun zat psikoakti
 Perubahan gaya hidup sebaiknya terus dilanjutkan dan perlu diupayakan
serta direncanakan
 Pasien harus diberikan semangat untuk mencari dukungan setelah kejadian yang
menyedihkan dan mebicarakannya pada keluarga dan sahabat.
 Perencanaan untuk kembali bekerja atau bersekolah yang dapat
menghindari
 pengurangan waktu tidur, memperbaiki hubungan dukungan sosial,
berdiskusi serta meminta pendapat tentang keputusan penting misalnya tentang
uang atau keputusan penting lainnya)
 2esehatan isik, sosial, jiwa anggota keluarga juga patut diperhatikan.
 Bangun kepercayaan3 rasa percaya antara pasien dan sta perawat
memegang
 peranan penting dalam perawatan pasien dengan gangguan bipolar,
dimana hubungan saling percaya secara medis ikut membantu pemulihan
pasien secara simultan.
. 4embangun hubungan sosial
 4encari tahu kegiatan pasien, yang jika dianjurkan dapat mebantu
secara langsung maupun tidak langsung dukungan psikososial
(contohnya pertemuan keluarga, bepergian bersama teman, mengunjungi
tetangga, berolahraga).
 Secara akti memberi semangat kepada pasien untuk memulai kembali
segala

kegiatan sosial yang pernah dijalaninya serta menasehati keluarga pasien tentang
ini.?

*. ehabilitation
 4emasilitasi kesempatan kepada pasien dan perawatnya untuk
berpartisipasi dalam kegitan ekonomi, pendidikan serta kesenian di
lingkungannya baik secara
ormal maupun inormal.
 4enyediakan lapangan pekerjaan bagi mereka yang sulit dalam usaha
untuk mencari pekerjaan yang baik. ?

<. Collow!up
 Collow yang berkesinambungan wajib diperlukan.  "ingkat
kekambuhannya tinggi dan pasien yang berada dalam keadaan manik seringkali
tidak sadar untuk mencari pengobatan bagi dirinya, jadi pengobatan serta
perawatan yang tidak dilakukan secara bersamaan sangat merugikan pada saat
tertentu
 Pada setiap ollow up, gejala serta eek samping dari pengobatan dan kebutuhan
akan inter#ensi psikososial perlu dicantumkan.
 Pasien dengan gangguan manik sebaiknya melakukan e#aluasi secara berkala.
$#aluasi harus lebih sering sampai episode manik berakhir.
 2umpulkan inormasi mengenai penyakit serta terapi dari pasien dan perawatnya,
khususnya yang tentang gejala dan tanda serta pengelolaan terapi secara
 bersamaan, saat hilangnya gejala. >ika pasien tidak memiliki perawat
yang merawatnya amak pemeriksaan dilakukan secara berkala, diusahakan
merekrut seorang perawat, idealnya yang berasal dari lingkungannya dapat
teman atau keluarganya.?

"si5oterapi
 Sedikit data yang menguatkan keunggulan salah satu pendekatan
psikoterapi dibandingkan yang lain dalam terapi gangguan mood masa anak!anak dan
remaja. "etapi, terapi keluarga adalah diperlukan untuk mengajarkan keluarga tentang
gangguan mood serius yang dapat terjadi pada anak!anak saat terjadinya stress
keluarga yang berat. Pendekatan
 psikoterapetik bagi anak terdepresi adalah pendekatan kogniti dan pendekatan yang
lebih

terarah dan lebih terstruktur dibandingkan yang biasanya digunakan pada orang
dewasa. 2arena ungsi psikososial anak yang terdepresi mungkin tetap terganggu untuk
periode yang
lama, walaupun setelah episode depresi telah menghilang, inter#ensi
keterampilan sosial jangka panjang adalah diperlukan. Pada beberapa program
terapi, modeling dan
 permainan peran dapat membantu menegakkan keterampilan memecahkan masalah
yang
 baik. Psikoterapi adalah pilihan utama dalam pengobatan depresi.
Beberapa jenis psikoterapi yaitu 3?,+*
a. &ognitive behavioral therapy  (5B") membantu penderita gangguan
bipolar untuk mengubah pola pikir dan perilaku negati#e.
 b.  /amily-focused therapy melibatkan anggota keluarga. "erapi ini juga memokuskan
 pada komunikasi dan pemecahan masalah.
c.  nterpersonal and social rhythm therapy  membantu penderita gangguan

 bipolar meningkatkan hubungan sosial dengan orang lain dan mengatur

akti#itas harian mereka.
d.  Psychoeducation mengajarkan pada penderita gangguan bipolar mengenai penyakit
yang mereka derita beserta dengan penatalaksanaannya. "erapi ini
membantu
 penderita mengenali gejala awal dari episode baik manik maupun depresi
sehingga mereka bisa mendapatkan terapi sedini mungkin.*

"endidi5an dan "enegahan

Pencegahan primer dapat dilakukan apabila diketahui bahwa dalam keluarga terdapat
yang mengalami gangguan ini, maka diharapkan pasien dan atau keluarganya melakukan
antisipasi. Pencegahan sekunder yaitu bila telah mengalami gangguan ini, diharapkan tetap
 berkonsultasi dengan dokter yang merawat, mengikuti anjuran unruk mengkonsumsi
obat sesuai anjuran.*,+*,+<
"RG*'+'
Prognosis tergantung pada penggunaan obat!obatan dengan dosis yang
tepat,
 pengetahuan komprehensi mengenai penyakit ini dan eeknya, hubungan positi
dengan dokter dan therapist, kesehatan isik. Semua aktor ini merujuk ke prognosis bagus.
9kan tetapi prognosis pasien gangguan bipolar / lebih buruk dibandingkan dengan
 pasien dengan gangguan depresi berat. 2ira!kira <;!&; pasien gangguan
bipolar / memiliki episode manik 2edua dalam waktu dua tahun setelah episode pertama.
2ira!kira
?; dari semua pasien gangguan bipolar / tidak menderita gejala rekurensi, <&; menderita
lebih dari satu episode, dan <; menderita gangguan kronis. Pasien mungkin memiliki 
sampai * episode manik, walaupun angka rata!rata adalah Sembilan episode. 2ira!kira <;
dari semua pasien menderita lebih dari + episode. <,+*
 DAFTAR ".'TA(A

+. 4argaret 5han. Psychosis and Bipolar disorder, bab // and /// in mhG9P
/nter#ention Guide or mental, neurological and substance use disorders in
non!specialized health settings. Fersion +.. Switzerland3 7orld 6ealth %rganization.
+'. p +=!*.
. Sadock B>, Sadock F9. 2aplan dan sadock Buku ajar psikiatri klinis. $disi .
>akarta3
Penerit Buku $G5 +<.h.*''!=&.
*. $l#ira S , 6adisukanto G. Buku 9jar Psikiatri. $disi ketiga. >akarta3 Badan
Penerbit
Cakultas 2edokteran :ni#ersitas /ndonesia +?. h. =!&=.
<. Bipolar disorder. ational /nstitute o 4ental 6ealth.

http3--www.nimh.nih.go#-health-publications-bipolar!disorder-complete!indeH.shtml.
9ccessed 4ay. +?, +8.
&. Bipolar disorders. "he 4erck 4anuals3 "he 4erck 4anual or 6ealthcare Proessionals.
http3--www.merckmanuals.com-proessional-psychiatricNdisorders-moodNdisorders-bipola
rNdisorders.htmlO#+=&8=. 9ccessed 4ay. +?, +8.
'. 4ood disorders. /n3 iagnostic and Statistical 4anual o 4ental isorders S4!/F!".

<th ed. 9rlington, Fa.3 9merican Psychiatric 9ssociation .

http3--www.psychiatryonline.com. 9ccessed 4ay. +?, +8
?. Practice parameter or the assessment and treatment o children and
adolescents with
 bipolar disorder. 7ashington, .5.3 9merican 9cademy o 5hild and 9dolescent
Psychiatry.
http3--www.aacap.org-cs-root-memberNinormation-practiceNinormation-practiceNparame
ters-practiceNparameters. 9ccessed 4ay. +?, +8.
=. >oska >9. 4ood disorders. /n3 6ales $, et al. "he 9merican Psychiatric
Publishing "eHtbook o Psychiatry. &th ed. 7ashington, .5.3 9merican
Psychiatric Publishing
=. http3--www.psychiatryonline.com-pracGuide-pracGuide5hap"ocN=.aspH. 9ccessed
4ay. +?, +8.
8. 4artinez 4, et al. Psychopharmacology. /n3 6ales $, et al. "he 9merican
Psychiatric Publishing "eHtbook o Psychiatry. &th ed. 7ashington, .5.3
9merican Psychiatric Publishing =. http3--www.psychiatryonline.com-
content.aspHa/Q*+++. 9ccessed
4ay. +?, +8.
+. Post 4. Bipolar disorder in adults3 4aintenance treatment.
http3--www.uptodate.com-home-indeH.html. 9ccessed 4ay. +?, +8.
++. 9ndreescu 5, et al. 5omplementary and alternati#e medicine in the treatment o
bipolar disorder3 9 re#iew o the e#idence. >ournal o 9ecti#e isorders +'. p. +
+3+'.
+. Sarris >, et al. Bipolar disorder and complementary medicine3 5urrent e#idence,
saety issues, and clinical considerations. "he >ournal o 9lternati#e and
5omplementary
4edicine +=. p.+?3==+.
+*. 6all!Cla#in 2 (eHpert opinion). 4ayo 5linic, ochester, 4inn. 4ay. +?, +8.

+<. Aatham D, et.al., 5anadian etwork or 4ood and 9nHiety "reatments
(5949") guidelines or the management o patients with bipolar disorder3 update
+=, Bipolar 
isorders +=3 =3 ?+E?*8