i

PROPOSAL PENELITIAN

FAKTOR PENYEBAB KETERLAMBATAN KLAIM BPJS RAWAT INAP

4 BULAN AWAL DI RSUD dr. H. SOEWONDO KENDAL

TAHUN 2018

KARYA TULIS ILMIAH

Disusun guna memenuhi salah satu syarat untuk mencapai gelar

Diploma (Amd.RMIK) dari Program Studi DIII RMIK

Oleh :

VISARAH ARMELIA RIZALNI

D22.2015.01716

PROGRAM STUDI DIII REKAM MEDIS DAN INFORMASI KESEHATAN

FAKULTAS KESEHATAN UNIVERSITAS DIAN NUSWANTORO

SEMARANG

2018
 ii

DAFTAR ISI

BAB I PENDAHULUAN .................................................................................................. 1

A. LATAR BELAKANG ............................................................................................ 1
B. RUMUSAN MASALAH ....................................................................................... 4
C. TUJUAN PENELITIAN ....................................................................................... 4
1. Tujuan Umum .................................................................................................. 4
2. Tujuan Khusus ................................................................................................. 4
D. MANFAAT PENELITIAN .................................................................................... 5
1. Bagi Institusi ..................................................................................................... 5
2. Bagi Rumah Sakit............................................................................................ 5
3. Bagi Peneliti ..................................................................................................... 5
E. RUANG LINGKUP .............................................................................................. 6
1. Lingkup Keilmuan ............................................................................................ 6
2. Lingkup Materi ................................................................................................. 6
3. Lingkup lokasi .................................................................................................. 6
4. Lingkup Metode ............................................................................................... 6
5. Lingkup Objek .................................................................................................. 6
6. Lingkup Waktu ................................................................................................. 6
F. KEASLIAN PENELITIAN.................................................................................... 7
BAB II TINJAUAN PUSTAKA. ..................................................................................... 13
A. Rumah Sakit.......................................................................................................13
1.Pengertian Rumah Sakit ................................................................................... 13
B. Rekam Medis ..................................................................................................... 13
1.Pengertian Rekam Medis ................................................................................. 13
2. Tujuan Rekam Medis ........................................................................................ 14
3. Kegunaan Rekam Medis .................................................................................. 14
C. Quality Assurance ............................................................................................. 16
1.Pengertian Quality Assurance ......................................................................... 16
2. Tujuan Quality Assurance ................................................................................ 16
3. Kegunaan Quality Assurance .......................................................................... 16
 iii

D. Badan Penyelengara Jaminan Kesehatan (BPJS) ..................................... 17

1.Pengertian BPJS ................................................................................................ 17
2.Tujuan BPJS ..................................................................................................... 17
3. Hak dan Kewajiban BPJS ................................................................................ 19

E. Pengertian Klaim ............................................................................................... 20

F. Pelayanan Asuransi Berdasarkan INA CBG’ ................................................ 21
G.Manfaat INA CBG’S .......................................................................................... 22
H. Peranan dan Tugas Rekam Medis Terhadap BPJS ................................... 24
1. Petugas Assembling ..................................................................................... 24
2. Petugas Kode ................................................................................................ 26
3. Petugas Verivikator Internal......................................................................... 27
4. Petugas Verivikator Eksternal ..................................................................... 28
I. ALUR KLAIM ......................................................................................................29
J. Prosedur Pelayanan Pendaftaran Rawat Inap dan Gawat Darurat .......... 30
1. Pendaftaran Pasien Rawat Inap ................................................................ 30
2. Pendaftaran Gawat Darurat ......................................................................... 32
2. Pendaftaran Gawat Darurat Pasien Lama ............................................... 32
K. Persyaratan Berkas Pengajuan Klaim BPJS ............................................... 33
L. Kerangka Teori .................................................................................................. 35
BAB III METEDOLOGI PENELITIAN ......................................................................... 36
A. Kerangka Konsep .............................................................................................. 36
B. Jenis Penelitian.................................................................................................. 37
C. Variabel Penelitian ............................................................................................ 37
D. Devinisi Oprasional ........................................................................................... 37
E. Populasi dan Sampel ........................................................................................ 40
F. Subyek dan Obyek Penelitian ......................................................................... 40
G.Pengumpulan Data ........................................................................................... 41
H. Pengolahan Data............................................................................................... 43
I. Penyajian Data...................................................................................................43
J. Analisa Data ......................................................................................................43
DAFTAR PUSTAKA ......................................................................................................45
iv
 1

BAB 1

PENDAHULUAN

A. LATAR BELAKANG

Rumah sakit merupakan sebuah institusi pelayanan kesehatan bagi

masyarakat dengan memiliki karakteristik tersendiri yang dapat dipengaruhi

oleh perkembangan ilmu pengetahuan kesehatan, kemajuan teknologi, dan

kehidupan sosial ekonomi masyarakat yang harus tetap mampu memberikan

dan meningkatkan pelayanan – pelayanan yang bermutu dan terjangkau oleh

masyarakat. Setiap rumah sakit selalu memiliki unit rekam medis yang

digunakan sabagai salah satu pendukung pelayanan medis untuk menunjang

terlaksananya administrasi yang sistematis dalam penggunaannya pada

sistem jaminan sosial.(1) Menurut Permenkes No. 269 / MENKES / PER / III /

2008, unit rekam medis berperan dalam pemberkasan yang berisikan

dokumen dan catatan tentang identitas pasien, pemeriksaan, pengobatan,

tindakan, dan pelayanan lain yang telah diberikan kepada pasien.(2)

Penggunaan jaminan sosial sendiri telah diatur dalam Pasal 28H ayat 1, 2, 3

dan 34 ayat 2 dan 3, yang kemudian diejawentahkan dalam UU No. 40 tahun

2004 tentang Sistem Jaminan Sosial Nasional yang ditindaklanjuti dengan

 2

UU No. 24 tahun 2011 tentang Badan Penyelenggara Jaminan Sosial

(BPJS).(3)

Menurut UU No. 24 tahun 2011, Badan Penyelenggara Jaminan

Sosial (BPJS)Kesehatan adalah badan hukum yang dibentuk untuk

menyelenggarakan program jaminan kesehatan. BPJS memiliki program

yang bernama Jaminan Kesehatan Nasional (JKN). Dengan adanya program

JKN ini, tarif yang diberlakukan mengacu pada Indonesia Case Base Group

(INA-CBG’S), INA-CBG’S merupakan sebuah software yang digunakan

rumah sakit untuk mengajukan klaim pada pemerintah dalam pembayaran

klaim BPJS dan skema yang digunakan untuk pembiayaan tersebut adalah

casemix. Casemix memiliki peran dalam pengelompokan diagnosis penyakit

untuk penghitungan biaya pelayanan pasien di rumah sakit.3)

Hal yang berkaitan dengan pelayanan kesehatan tersebut harus

melalui TPPRI dan UGD untuk melakukan pendaftaran rawat inap terhadap

pasien, baik pasien baru maupun pasien lama yang butuh mealui beberapa

tahapan mulai dari pasien mendaftar hingga pasien mendapatkan pelayanan

yang diinginkan. TPPRI adalah tempat pendaftaran bagi pasien rawat inap

bagi pasien baru maupun pasien lama dan UGD adalah tempat penerimaan

pasien yang memerlukan penanganan lebih cepat atau darurat karena bisa

mengancam keselamatan hidupnya. Setelah pasien mendaftar dan menerima

pelayanan kesehatan pasien akan melakukan pelunasan biaya pelayanan

rumah sakit dengan pembayaran secara umum (pembayaran dengan uang

tunai) dan ada juga pasien yang menggunakan BPJS atau asuransi.
 3

Pembayaran yang menggunakan BPJS atau asuransi wajib mengurus

persyaratan terlebih dahulu untuk melengkapi seluruh persyaratan yang

sudah ditetapkan rumah sakit dan sesuai ketetapan yang berlaku di RSUD

dr. H. Soewondo Kendal.

RSUD dr. H. Soewondo Kendal dalam memproses pengajuan klaim

BPJS pasien rawat inap sering mengalami keterlambatan pengajuan klaim

BPJS, dikarenakan berkas atau dokumen klaim BPJS rawat inap tidak

memenuhi persyaratan yang sudah di tentukan oleh pihak verivikator BPJS.

Berkas atau dokumen klaim BPJS yang tidak memenuhi persyaratan atau

tidak lengkap akan dikembalikan oleh pihak verivikator BPJS setelah melalui

proses revisi dan pengecekan sesuai dengan ketentuan pihak verivikator

BPJS.

RSUD dr. H. Soewondo memiliki batas waktu yang ditentukan untuk

pengajuan klaim BPJS yaitu pada tanggal 10 bulan berikutnya kemudian

pihak verifikator akan melakukan pengecekan persyaratan klaim, jika berkas

klaim tidak sesuai atau tidak lengkap menurut ketentuan yang berlaku maka

berkas tersebut akan dikembalikan kepada petugas rekam medis untuk

segera melengkapi berkas yang belum lengkap tersebut. Jika berkas sudah

lengkap akan dikembalikan kembali kepada pihak BPJS di bulan berikutnya.

Berdasarkan hasil survei awal di RSUD dr.H.Soewondo Kendal dari

1000 berkas dokumen persyaratan klaim ditemukan 200 dokumen yang tidak

lengkap selebihnya dokumen selalu lengkap dikarenakan petugas rekam

medis selalu mengingatkan kepada petugas administrasi bangsal untuk

selalu mengecek kembali berkas dokumen tersebut sebelum diserahkan

 4

kepada petugas rekam medis untuk meminimalisir ketidak lengkapan

dokumen. Dari 200 berkas dokumen persyaratan klaim yang tidak lengkap

tersebut biasanya yang belum lengkap itu resume medis, laporan operasi,

laporan anastesi, pemeriksaan penunjang, dan terkadang ditemukan ada

ketidaksesuaian kode diagnosa sehingga dikembalikan oleh pihak verivikator

BPJS. Masalah tersebut mengakibatkan penundaan pengajuan klaim BPJS

yang berdampak pada keterlambatan proses klaim BPJS di RSUD dr. H.

Soewondo Kendal.

Berdasarkan pertimbangan dari hasil survey awal tersebut peneliti

ingin mengetahui faktor penyebab yang mempengaruhi keterlambatan proses

klaim BPJS di RSUD dr. H. Soewondo Kendal.

B. RUMUSAN MASALAH

Faktor apa saja yang menjadi penyebab keterlambatan proses Klaim

BPJS di RSUD dr. H. Soewondo Kendal?

C. TUJUAN PENELITIAN

1. Tujuan Umum

Mengetahui faktor penyebab keterlambatan proses klaim BPJS rawat

inap pada 4 bulan terakhir di RSUD dr.H.Soewondo Kendal 2018

 5

2. Tujuan Khusus

a. Mendiskripsikan alur klaim BPJS RSUD dr. H. Soewondo Kendal

b. Mengetahui kelengkapan dokumen yang digunakan dalam

pengajuan klaim BPJS di RSUD dr. H. Soewondo Kendal

c. Mengetahui proses verifikasi klaim BPJS di RSUD dr. H.

Soewondo Kendal

d. Menjelaskan faktor penyebab keterlambatan proses klaim BPJS

RSUD dr. H. Soewondo Kendal

D. MANFAAT PENELITIAN

1. Bagi institusi

Sebagai tambahan bahan refrensi untuk Karya Tulis Ilmiah

tentang ketidaklengkapan Dokumen Rekam Medis yang

mempengaruhi keterlambatan proses klaim BPJS

2. Bagi Rumah Sakit

Sebagai masukan untuk pihak RSUD dr. H. Soewondi Kendal

agar lebih meningkatkan ketelitiannya dalam menganalisa DRM di

bagian Assembling

3. Bagi Peneliti

Digunakan untuk menambah ilmu atau wawasan serta

pengalaman khususnya pada ketidaklengkapan berkas dokumen

 6

rekam medis yang mempengaruhi keterlambatan proses klaim

BPJS.

E. RUANG LINGKUP

1. Lingkup Keilmuan

Lingkup keilmuan yang digunakan sebagai acuan dalam penelitian

adalah ilmu Rekan Medis dan Informasi Kesehatan

2. Lingkup Materi

Lingkup materi yang digunakan adalah Qualitu Assurance khususnya

pada analisa ketidaklengkapa dokumen rekam medis

3. Lingkup Lokasi

Lingkup lokasi yang digunakan adalan Unit Rekam Medis di RSUD dr.

H. Soewondo Kendal

4. Lingkup metode

Lingkup Metode yang digunakan adalah metode Observasi,

Pengamatan dan Wawancara

5. Lingkup Objek
 7

Lingkup onjek yang digunakan adalah petugas assembling, Petugas

INA-CBG’S, petugas verivikator BPJS

6. Lingkup Waktu

Lingkup waktu pelaksanaan Survei Awal adalah 1 – 30 Maret 2018

F. KEASLIAN PENELITIAN

Berikut ini adalah penelitian – penelitian yang telah dilakukan terkait

dengan keterlambatan proses klaim BPJS :

Tabel 1. 1

Keaslian Penelitian

No Peneliti Judul (Tahun) Metode Variabel Hasil

penelitian

1 Ajeng Tinjauan Deskriptif 1. Jumlah DRM Hasil pengamatan

CahyaningTyas Penyebab Metode yang diserahkan dari beberapa

Adanya observarsi URI ke bagian penyebab

Ketidaklengkapan pendekatan pengendali BPJS tersebut dapat

Syarat Klaim cross 2. Jumlah DRM diatasi dengan

Pasien BPJS di sectional yang dikembalikan meningkatkan

Unit Rawat Inap dari bagian ketelitian para

Rumah Sakit pengendali BPJS petugas pada saat

Bhakti Wira kebagian URI. memeriksa

Tamtama 3. Penyebab dokumen-

Semarang Tahun pengembalian DRM dokumen

2015 ke bagian URI. pengajuan klaim.

 8

Kebijakan agar tidak

terjadi pengembalian

DRM.

2 Tiara Prastika Analisa Faktor- Deskriptif 1. Prosedur Penyebab

Sari Faktor yang kualitatif pendaftaranpasi keterlambatan

Mempengaruhi dengan en Jaminan klaim dari aspek

Keterlambatan metode Kesehatan prosedur

Klaim Rumah Observasi Nasional. pendaftaran

Sakit Kepada dengan 2. Persyaratan pasien yaitu

BPJS Kesehatan pendekatan administrasi masih dijumpai

di RSUD Tugu Cross klaim. pasien yang

Rejo Semarang Sectional 3. Kelengkapa belum paham

Tahun 2016 persyaratan mengenai

administrasi prosedur

klaim. persyaratan

4. Standar pendaftaran untuk

Operasional pasien BPJS serta

Prosedur terdapat pasien

persyaratan yang masih sering

 9

jaminan pasien. membawa surat

rujukan yang

sudah kadaluarsa.

3 Tyas Ardhitya Faktor-Faktor Penelitian 1. SOP Pengajuan Ketidaklengkapan

yang secara Klaim BPJS. dokumen klaim

Melatarbelakangi Deskriptif 2. Kelengkapan yang akan

Penolakan Klaim dengan dokumen yang diajukan kepada

BPJS oleh menggunakan digunakan untuk verifikator BPJS,

verifikator BPJS metode pengajuan klaim masih banyak

di RSJD dr. observasi BPJS. terdapat pasien

Amino dengan yang tidak

Gondohutomo pendekatan lengkap dalam

Provinsi Jawa Cross membawa data-

Tengah Tahun Sectional data untuk BPJS.

2015

4 Puri Faktor-Faktor Penelitian 1. Kelengkapan Dari 95 sampel

Ferryawati Keterlambatan secara Berkas Klaim berkas klaim

Pengeklaiman Deskriptif 2. Prosedur Klaim terdapat 6 yang

BPJS di Rumah Kualitatif, Pasien BPJS tidak lengkap atau

Sakit menggunakan 3. SDM (Sumber terjadi kesalahan

Bhayangkara metode Daya Manusia) pada proses

Semarang Tahun observasi klaimnya. Dan

2015 dengan rumah sakit ini

pendekatan belum memiliki

Cross Standar
 10

Sectional Oprasional

prosedur

pengajuan klaim

BPJS.

5 Resti Septiani Analisis Metode 1. Penyebab Berdasarkan

Nurdiah Penyebab Penelitian Unclaimed identifikasi input

Unclaimed Kualitatif Berdasarkan terkait teknologi

Berkas BPJS dengan Input. terdapat jaringan

Rawat Inap di pendekatan 2. Penyebab komputer yang

RSUD DR. Fenomenologi Unclaimed sering eror atau

Soekardjo Berdasarkan lama loading tidak

Tasikmalaya Proses. menjadi

Tahun 2016 masalah,di

Rumah Sakit ini

belum memiliki

Standart

Operasional

Prosedur.

Perbedaan dan persamaan penelitian ini dengan penulis sebelumnya terletak

pada :

1. Penulis melakukan penelitian di RSUD dr. H. Soewondo Kendal Tahun

2018, dengan peneliti sebelumnya Ajeng Cahyaning Tyas di Rumah Sakit

Bhakti Wira Tamtama Semarang Tahun 2015. Dari data keaslian

penelitian sebelumnya terdapat perbedaan dan persamaan dari penulis

 11

yaitu perbedaan peneliti sebelumnya terdapat pada variabel, penulis

menggunakan variabel faktor penyebab keterlambatan klaim dan Proses

verifikator klaim BPJS di RSUD dr. H. Soewondo Kendal. Persamaan ada

pada metode penelitiannya yaitu Deskriptif Kualitatif metode observasi

dengan pendekan Cross Sectional.

2. Penulis melakukan penelitian di RSUD dr. H. Soewondo Kendal Tahun

2018 sedangkan peneliti sebelumnya Tiara Prastika di RSUD Tugu Rejo

Semarang Tahun 2016. Dari data penelitian sebelumnya terdapat

perbedaan dan persamaan dari penulis yaitu perbedaan penelitian

sebelumnya terdapat pada variabel, penulis menggunakan variabel

Faktor penyebab keterlambatan klaim, Alur klaim BPJS, Kelengkapan

dokumen klaim. Persamaan ada pada metode penelitiannya yaitu

Deskriptif Kualitatif metode observasi dengan pendekan Cross Sectional.

3. Penulis melakukan penelitian di RSUD dr. H. Soewondo Kendal Tahun

2018, dengan peneliti sebelumnya Tyas Ardhitya di RSJD dr. Amino

Gondohutomo Provinsi Jawa Tengah Tahun 2015. Dari data keaslian

penelitian tersebut ada perbedaan dan persamaan dari penulis yaitu

perbedaan peneliti sebelumnya terdapat pada variabel, penulis

menggunakan variabel Alur Klaim BPJS,Faktor Keterlambatan Klaim

BPJS persamaan juga terdapat pada variabel penulis yaitu Kelengkapan

Dokumen klaim BPJS dan juga metode penelitian yang dipakai adalah

deskriptif kualitatif metode observasi dengan pendekatan Cross Sectional.

4. Penulis melakukan penelitian di RSUD dr. H. Soewondo Kendal Tahun

2018, sedangkan peneliti sebelumnya Puri Ferryawati di Rumah Sakit

Bhayangkara Semarang Tahun 2015. Dari data keaslian penelitian

 12

terdapat perbedaan dan persamaan dari penulis yaitu perbedaan peneliti

sebelumnya terdapat pada variabel, penulis Menggunakan Faktor

Keterlambatan klaim BPJS, Proses verifikasi klaim BPJS persamaan

terdapat pada variabel penulis yaitu Alur Prosedur klaim BPJS,

Kelengkapan Dokumen klaim BPJS dan metode penelitan yang

digunakan adalah Deskriptif Kualitatif metode observasi dengan

pendekatan Cross Sectional.

5. Penulis melakukan penelitian di RSUD dr. H. Soewondo Kendal Tahun

2018, peneliti sebelumnya Resti Septiani Nurdiah di RSUD DR. Soekardjo

Tasikmalaya Tahun 2016. Dari data keaslian penelitian terdapat

perbedaan dan persamaan yaitu perbedaan peneliti sebelumnya terdapat

pada variabel dan metode penelitian, penulis menggunakan variabel alur

prosedur klaim BPJS, Proses verifikasi klaim BPJS, kelengkapan

dokumen klaim BPJS dan metode penelitian menggunakan deskriptif

kualitatif metode observasi dengan pendekatan cross sectional.

persamaan terdapat pada variabel yaitu faktor keterlambatan klaim BPJS

 13

BAB II

TINJAUAN PUSTAKA

A. Rumah Sakit

1. Pengertian Rumah Sakit

Menurut Undang – Undang NO. 44 Tahun 2009 Pasal 1 tentang

pengertian rumah sakit adalah institusi pelayanan kesehatan yang

menyelenggarakan pelayanan kesehatan perorangan secara

paripurna yang menyediakan pelayanan rawat inap, rawat jalan,

dan gawat darurat. Untuk membuat rumah sakit yang lebih baik

dan berkualitas, maka langkah awal yang dapat dilakukan yaitu

meningkatkan mutu pelayanan.

 14

B. Rekam Medis

1. Pengertian Rekam Medis

Rekam Medis merupakan dokumen yang memuat tentang

identitas pasien, hasil pemeriksaan, pengobatan yang telah

diberikan, serta tindakan dan pelayanan kesehatan lain yang

diterima oleh pasien.

2. Tujuan Rekam Medis

Tujuan rekam medis adalah memunjang tercapainya tertib

administrasi dalam rangka upaya peningkatan pelayanan

kesehatan di rumah sakit. Adanya sistem informasi mengenai

pengelolaan rekam yang memuat riwayat perjalanan penyakit

pasien merupakan salah satu aspek yang menentukan pelayanan

kesehatan rumah sakit memiliki administrasi tertib dan tertata

sesuai pedoman Departemen Kesehatan RI (1997).

3. Kegunaan Rekam Medis

Kegunaan Rekam Medis Menurut Gibony, 1991 menyatakan

kegunaan rekam medis dengan singkatan ALFRED, yaitu :

a. Aspek Administrasi (Administration)

 15

Suatu berkas rekam medis mempunyai nilai administrasi,

karena terdapat suatu tindakan berdasarkan wewenang

dan bertanggung jawab yang diberikan oleh tenaga medis

dalam suatu pelayanan kesehatan.

b. Aspek Medis (Medical)

Dokumen Rekam Medis memiliki berbagai ospek medis

yang digunakan dalam menyusun dan merencanakan

perawatan dan pengobatan yang akan diberikan oleh

pasien dalam suatu pelayanan kesehatan.

c. Aspek Hukum (Law)

Dokumen Rekam Medis memiliki aspek penting dalam

permasalahan hukum sebagai tanda bukti untuk

menentukan suatu keputusan dalam menegakkan hukum.

d. Aspek Keuangan (Financiall)

Dokumen rekam medis memiliki aspek penting yang

digunakan untuk menghitung keuangan berisi tentang

catatan pelayanan kesehatan yang telah diterima oleh

pasien menunjukan biaya yang harus dibayar oleh pasien

setelah mendapatkan pelayanan kesehatan.

e. Aspek Penelitian (Research)

Dokumen Rekam Medis memiliki aspek penting yang

digunakan sebagai ilmu pengetahuan karena memiliki

informasi yang terkandung dalam dokumen rekam medis,

kemudian dikembangkan untuk meningkatkan mutu

kesehatan.
 16

f. Aspek Pendidikan (Education)

Dokumen Rekam Medis memiliki aspek penting yang

digunakan dalam pembelajaran untuk mengetahui tentang

informasi kronologi kejadian dan penanganan suatu

penyakit dengan pelayanan medis yang didapatkan

pasien.

g. Aspek Dokumentasi (Documentation)

Dokumen Rekam Medis memiliki aspek penting dalam

laporan pertanggung jawaban rumah sakit atau pelayanan

kesehatan yang berisi tentang catatan pemeriksaan atau

pengobatan yang telah diberikan oleh pasien mengenai

penanganan medis.

C. Quality Assurance

1. Pengertian Quality Assurance

Quality Assurance merupakan penjamin mutu pelayanan untuk

mempertahankan maupun untuk meningkatkan mutu pelayanan

agar dapat mencapai standar pelayanan yang telah ditetapkan

sehingga mampu mencapai mutu pelayanan kesehatan yang lebih

baik.

2. Tujuan Quality Assurance

 17

Quality Assurance bertujuan meningkatkan mutu pelayanan yang

berkesinambungan, objektif, terpadu dan sistematis untuk

memecahkan suatu penyebab permasalahan dengan kemampuan

yang berbeda berdasarkan standar yang telah ditetapkan.

3. Fungsi Quality Assurance

Quality Assurance berfungsi sebagai penjamin mutu pelayanan

agar terciptanya pelayanan yang efisien dan efektif melalui

kegiatan evaluasi dan monitoring untuk meningkatkan

pencegahan kewajaran dalam perawatan pasien.

D. Badan Penyelenggara Jaminan Kesehatan (BPJS)

1. Pengertian BPJS

Badan Penyelenggara Jaminan Sosial ( BPJS ) Kesehatan

adalah program jaminan kesehatan yang dibentuk untuk

menyelenggarakan program jaminan kesehatan yang memiliki

badan hukum. BPJS terdiri dari BPJS ketenagakerjaan dan BPJS

kesehatan. Semua penduduk yang tinggal di Indonesia diwajibkan

menjadi peserta jaminan kesehatan yang dikelola oleh BPJS

termasuk orang asing yang telah bekerja maupun tinggal di

Indonesia paling singkat enam bulan dan sudah diwajibkan

mengikuti program jaminan kesehatan dan sudah membayar iuran

BPJS. Pserta BPJS dibagi menjadi dalam dua kelompok yang

pertama yaitu PBI ( Penerima Bantuan Iuran ). Jaminan kesehatan

 18

ini diberikan kepada fakir miskin dan warga tidak mampu yang

ditetapkan oleh pemerintah sesuai UU SJSN untuk biaya iurannya

akan ditanggung oleh pemerintah yang diatur dalam peraturan

yang telah ditetapkan oleh pemerintah. Yang kedua adalan

peserta BPJS Non PBI terdiri dari pekerja penerima gaji atau upah

dan anggota keluarganya pekerja bukan penerima gaji atau upah.

2. Manfaat BPJS

Manfaat BPJS adalah jaminan kesehatan yang menjadi hak

peserta dan anggota keluarganya untuk mendapatkan jaminan

kesehatan tanpa membedakan dari status ekonomi penduduk

merupakan tujuan perluasan program Jaminan Kesehatan

Nasional ( JKN ) dan SJSN. Jaminan kesehatan seperti ini

merupakan suatu mekanisme asuransi sosial yang bertujuan

memenuhi kebutuhan bersama secara gotong royong yang

bersifat wajib, maka bdan penyelenggara haruslah bersifat ideal

yaitu bukan perusahaan terbatas dan bukan pula BUMN, BUMD.

Setiap peserta BPJS berhak memperoleh manfaat jaminan

kesehatan meliputi :

a. Pelayanan kesehatan tingkat pertama, yaitu pelayanan

kesehatan non spesialistik mencakup :

1. Administrasi pelayanan

2. Pelayanan promotif dan preventif

3. Pemeriksaan, pengobatan, dan konsultasi medis

 19

4. Tindakan medis non spesialistik, baik operatif maupun non

operatif

5. Pelayanan obat dan bahan medis hanis pakai

6. Transfusi darah sesuai kebutuhan medis

7. Pemeriksaan penunjang diagnosis laboraturiun tingkat

pertama

8. Rawat inap tingkat pertama sesuai indikasi

b. Pelayanan kesehatan rujukan tingkat lanjutan, yaitu pelayanan

kesehatan yang mencakup :

1. Rawat Jalan, meliputi :

a) Administrasi

b) Pemeriksaan, pengobatan, dan konsultasi

spesialistik oleh dokter spesialis dan sub spesialis

c) Tindakan medis spesialistik sesuai dengan indikasi

medis

d) Pelayanan obat dan bahan medis habis pakai

e) Pelayanan alat kesehatan implant

f) Pelayanan penunjang diagnostik lanjutan sesuai

dengan indikasi medis

g) Rehabilitasi medis

h) Pelayanan darah

i) Pelayanan kedokteran forensik

j) Pelayanan jenazah di fasilitas kesehatan

2. Rawat inap, meliputi :

a. Perawatan inap non intensif

 20

b. Perawatan inap diruang intensif

c. Pelayanan kesehatan lain yang ditetapkan menteri

3. Hak dan Kewajiban Peserta BPJS

a. Hak peserta BPJS

1) Mendapatkan kartu peserta sebagai bukti sah untuk

memperoleh pelayanan kesehatan.

2) Mendapatkan pelayanan kesehatan difasilitas

kesehatan yang bekerjasama dengan BPJS

kesehatan.

3) Memperoleh manfaat dan informasi tentang hak

dan kewajiban.

4) Prosedur pelayanan kesehatan sesuai dengan

ketentuan yang berlaku.

5) Menyampaikan keluhan / pengaduan, kritik dan

saran secara lisan atau tertulis ke kantor BPJS

Kesehatan.

b. Kewajiban peserta BPJS

1) Mendaftarkan dirinya sebagai peserta serta

membayar iuran yang besarnya sesuai dengan

ketentuan yang berlaku.

2) Menjaga kartu peserta agar tidak rusak, hilang atau

dimanfaatkan orang yang tidak berhak.

3) Mentaati semua ketentuan dan tata cara pelayanan

kesehatan.
 21

4) Melaporkan perubahan data peserta baik karena

pernikahan, perceraian, kematian dan pindah

alamat.

E. Pengertian Klaim

Pengertian Klaim yaitu proses seseorang menerapkan atau

mendapatkan manfaat yang diberikan perusahaan asuransi yang

diatur dalam polis asuransi yang mereka miliki. Tuntutan penggantian

oleh perusahaan dibawah ketentuan atau pola tuntutan dari

seseorang kepada pihak tertanggung karena kerugian yang

diakibatkan adanya bahaya – bahaya tercakup dalam polis yang

dimiliki oleh pihak tertanggung. Klaim adalah permohonan atau

tuntutan seorang pemilik polis terhadap perusahaan asuransi untuk

pembayaran santunan sesuai dengan pasal – pasal sebuah polis.

F. Pelayanan Asuransi Berdasarkan INA CBG’S

Jaminan merupakan program bantuan sosial untuk pelayanan

kesehatan bagi masyarakat miskin dan tidak mampu. Program ini

diselenggarakan secara nasional agar terjadi subsidi silang dalam

rangka mewujudkan pelayanan kesehatan yang menyeluruh bagi

masyarakat miskin. Pada kahekatnya pelayanan kesehatan terhadap

masyarakat miskin menjadi tanggung jawab dan dilaksanakan

 22

bersama oleh Pemerintah Pusat dan Pemerintah Daerah. Pemerintah

Provinsi Kabupaten / Kota berkewajiban memberikan kontribusi

sehingga menghasilkan pelayanan yang optimal.

Pelayanan kesehatan tersebut harus bersifat menyeluruh yang

meliputi aspek promotif, preventif, kuratif, dan rehabilitative. Prioritas

yang harus dikembangkan oleh Rumah Sakit harus diarahkan

kebentuk pelayanan kesehatan yang lebih mengedepankan upaya

promosi dan pencefahan. INA CBG’s merupakan kelanjutan dari

aplikasi INA-DRG yang lisensinya berakhir pada tanggal 30

September 2010. Dengan demikian aplikasi INA CBG’s akan

menggantikan fungsi dari aplikasi INA-DRG. Dalam pembayaran

menggunakan INA CBG’s, baik Rumah Sakit maupun pihak

pembayaran tidak lagi merinci tagihan berdasarkan rincian pelayanan

yang diberikan, melainkan hanya dengan menyampaikan diagnosis

keluar pasien dan kode DRG. Besarnya penggantian biaya untuk

diagnosis tersebut telah disepakati bersama antara provider / asuransi

atau ditetapkan oleh pemerintah sebelumnya. Perkiraan waktu lama

perawatan (leng of stay) yang akan dijalani oleh pasien juga sudah

diperkirakan sebelumnya disesuaikan dengan jenis diagnosis maupun

kasus penyakitnya. Selama ini yang terjadi dalam pembiayaan

kesehatan pasien disarana pelayanan kesehatan adalah dengan Fee-

for-service (FFS), yaitu provider layanan kesehatan menarik biaya

pada pasien untuk tiap jenis pelayanan yang diberikan. Setiap

pemeriksaan dan tindakan akan dikenakan biaya sesuai dengan tarif

yang ada di Rumah Sakit. Tarif ditentukan setelah pelayanan

 23

dilakukan. Dengan sistem fee for service kemungkinan moral hazart

oleh pihak rumah sakit dengan pasien, tentang standar biaya maupun

standar lama waktu hari perawatan (length of stay).

G. Manfaat INA CBG’S

Manfaat implementasi INA CBG’S :

1. Bagi Pasien

a) Adanya kepastian dalam pelayanan dengan prioritas

pengobatan berdasarkan derajat keparahan.

b) Dengan adanya batasan pada lama dirawat ( length of stay )

pasien mendapatkan perhatian lebih dalam tindakan medis

dari para petugas.

c) Pasien menerima kualitas pelayanan kesehatan yang lebih

baik.

d) Mengurangi pemeriksaan dan penggunaan alat medis yang

berlebihan oleh tenaga medis sehingga mengurangi resiko

yang dihadapi pasien.

2. Bagi Rumah Sakit

a) Rumah Sakit mendapat pembiayaan berdasarkan kepada

beban kerja sebenarnya.

 24

b) Dapat mengningkatkan mutu dan efisiensi pelayanan Rumah

Sakit.

c) Dokter atau klinisi dapat memberikan pengobatan yang tepat

untuk kualitas pelayanan lebih baik berdasarkan derajat

keparahan, meningkatkan komunikasi antar spesialisasi atau

multidisiplin ilmu agar perawatan dapat secara komprehensif

serta dapat memonitor QA dengan cara yang lebih objektif.

d) Perencanaan budget anggaran dan blanja yang lebih akurat.

e) Dapat mengevaluasi kualitas pelayanan yang diberikan oleh

masing – masing klinis.

f) Dapat untuk mengevaluasi kualitas pelayanan yang diberikan

oleh masing – masing klinis.

g) Keadilan (equity) yang lebih baik dalam pengalokasian budget

anggaran.

h) Mendukung sistem perawaran pasien dengan menerapkan

clinical pathway.

3. Bagi Penyandang dan Pemerintah

a) Dapat meningkatkan efisiensi dalam pengalokasian anggaran

pembiayaan kesehatan.

b) Dengan anggaran pembiayaan yang efisiensi, equity terhadap

masyarakat lebih luas akan terjangkau.

 25

c) Secara kualitas pelayanan yang diberikan akan lebih baik

sehingga meningkatkan kepuasan pasien dan provider /

pemerintah.

d) Penghitungan tarif pelayanan lebih objektif dan berdasarkan

kepada biaya yang sebenarnya.

H. Peranan dan Tugas Rekam Medis Terhadap BPJS

1. Petugas Assembling

a. Peran Assembling terhadap BPJS adalah pengumpulan suatu

berkas catatan mengenai identitas pasien, diagnosa,

anamnesa, pengobatan, pemeriksaan, tindakan, hasil

pemeriksaan, serta tindakan dan pelayanan lainnya

yangsudah diberikan kepada pasien tersebut. Sehingga peran

dari kelengkapan formulir rekam medis dianggap salah satu

bentuk kegiatan pengolahan data yang sangat penting karena

berpengaruh terhadap proses persyaratan pengajuan klaim.

Ketidaklengkapan suatu formulir dapat menghambat proses

pengajuan klaim, karena pengajuan klaim membutuhkan

informasi mengenai diagnosa yang di derita pasien dan

mengetahui pelayanan dan tindakan apa saja yang telah

diberikan oleh pihak rumah sakit terhadap pasien, oleh sebab

itu peranan petugas assembling sangat penting dan

dibutuhkan dalam proses pengajuan klaim BPJS.

 26

b. Tugas petugas Assembling terhadap BPJS adalah suatu

urusan yang bertanggung jawab terhadap penyediaan dan

pengendalian penggunaan dokumen Rekam Medis, nomor

Rekam Medis, dan perakitan dokumen Rekam Medis.

Berdasarkan fungsi diatas assembling memiliki tugas pokok,

yaitu :

1) Menyediakan dokumen baru dan kelengkapan formulir.

2) Mengalokasikan dan mengendalikan nomor Rekam Medis.

3) Menerima dokumen Rekam Medis dari Instalasi Rawat

Inap dengan buku ekspedisi.

4) Mencocokan jumlah dokumen Rekam Medis dengan

jumlah yang tertulis di buku ekspedisi.

5) Menyusun lembar dokumen Rekam Medis sesuai dengan

nomor urut kode Rekam Medis.

6) Menyerahkan dokumen Rekam Medis lengkap ke bagian

koding.

2. Petugas Koding

a. Peranan petugas koding terhadap BPJS merupakan salah

satu bentuk kegiatan pengolahan data Rekam Medis untuk

memberikan kode dengan huruf atau angka atau kombinasi

huruf dan angka yang mewakili komponen data. Kode

diagnostik yang menjadi salah satu variabel penghitungan

biaya pelayanan di Rumah Sakit menghadapi rintangan akibat

 27

berlakunya sistem INA CBG’s yang mengelompokkan ragam

penyakit dalam kelompok tertentu, menciptakan kesulitan

dalam sistem pengkodean diagnosis sehingga berdampak

pada penghitungan biaya Rumah Sakit. Maka dari itu peran

Rekam Medis cukup besar, perlu strategi untuk memahami

ICD 9 dan ICD 10 pada penerapan INA CBG’s dalam Jaminan

Kesehatan Nasional 2014. Para perekam medis harus terampil

dalam membuat klaisifikasi penyakit dan tindakan sesuai

dengan ICD 9 dan ICD 10 sistem Jaminan Kesehatan

Nasional 2014 dengan cepat, tepat dan akurat.

b. Tugas petugas koding terhadap BPJS adalah suatu kegiatan

yang mencatat setiap penyakit sebagai acuan untuk

melaksanakan langkah pemberian kode penyakit

menggunakan kode sesuai dengan klaisifiasi penyakit ICD –

10 dengan pengelompokan penyakit. Tugas petugas koding

sebagai berikut :

1) Menerima dokumen Rekam Medis lengkap dari bagian

Assembling.

2) Membuat koding penyakit dengan menggunakan buku ICD

10 dan ICD 9.

3) Menulis kode penyakit pada dokumen Rekam Medis

formulir 1.

4) Membuat indeks berdasarkan jenis penyakit dan disusun

secara alphabetic.

5) Menulis kode diagnosa dan tindakan pada buku register.

 28

6) Menyerahkan dokumen Rekam Medis yang sudah lengkap

dan indeks ke bagian filing.

3. Petugas Verifikator Internal

a. Peran verifikator internal terhadap BPJS yaitu melakukan

proses verifikasi terhadap berkas klaim sebelum melakukan

pengajuan klaim ke BPJS kesehatan, sehingga dapat

mempercapat proses pembayaran dan menghindari kesalahan

maupun kerugian terhadap Rumah Sakit.

b. Tugas petugas internal terhadap BPJS

1) Menyesuaikan tanggal SEP dengan tanggal – tanggal di

resume medis dan tanggal lama dirawat.

2) Menyesuaikan diagnosis masuk dan diagnosis waktu

pasien dipulangkan.

3) Menyesuaikan diagnosis dengan hasil pemeriksaan ( yang

dilampirkan pada resume medis )

4) Memverifikasi pemilihan deiagnosis utama dan sekunder,

apakah sudah memenuhi klausul MB1 – MB5 sesuai

Permenkes 27/2014.

5) Menyesuaikan diagnosis dengan tindakan / prosedur yang

dilakukan.

4. Petugas Verifikator Eksternal

 29

a. Peran Verifikator Eksternal terhadap BPJS adalah untuk

memastikan Verifikasi pengajuan klaim Rumah Sakit dengan

suatu proses menentukan kebenaran dari suatu pernyataan

klaim menggunakan sebuah metode berdasarkan aturan yang

berlaku pada BPJS kesehatan.

b. Tugas Verifikator Eksternal terhadap BPJS

1) Membandingkan data identitas peserta dengan identitas

pada bukti.

2) Pelayanan verifikasi setting aplikasi penagihan obat (

nama faskes, jenis faskes, faktor pelayanan dan biaya

kemasan ).

3) Memastikan referensi obat yang digunakan adalah yang

berlaku.

4) Keabsahan dan kelengkapan resep dan dokumen

pendukung resep.

5) Eligibilitas pelayanan obat meliputi kesesuaian jenis

penyakit dengan restriksi dan peresepan maksimal.

6) Kesesuaian antara dokumen dengan data pengajuan klaim

pada aplikasi kesesuaian harga, jenis, merek, dan jumlah

obat.

7) Memastikan jenis pemeriksaan sesuai dengan surat

permintaan dokter.

8) Memastikan jenis pemeriksaan sesuai dengan diagnosa

kronis peserta.
 30

9) Memastikan hasilpemeriksaan sesuai dengan rekapitulasi

pelayanan.

10) Memastikan jenis pelayanan dan tarif yang ditagihkan

sesuai dengan yang disepakati dalam kontrak.

I. ALUR KLAIM

1. Pasien masuk menyerahkan fotocopy KTP, kartu BPJS dan Surat

Pengantar Rawat Inap.

2. Petugas mencetak SEP ( Surat Eligibilitas Peserta )

3. Setelah pasien pulang petugas wajib mengumpulkan berkas klaim

yang sudah difotocopy.

4. Berkas pelayanan kesehatan yang meliputi tindakan dan obat

dimasukkan kedalam perincian biaya diserahkan ke kasir.

5. Kasir mengeluarkan biling atau perincian biaya sendiri.

6. Berkas klaim masuk ke bagian keuangan untuk menghitung

pengeluaran biaya rumah sakit kemudian masuk kebagian rekam

medis rumah sakit untuk diberikan kode dan tindakan serta

memeriksa kelengkapan berkas.

7. Setelah berkas telah lengkap kemudian diberikan kode diagnosa

dan tindakan, verifikator internal rumah sakit menginput data

pasien, diagnosa, tindakan dan total biaya rumah sakit kedalam

sistem INA CBG’S, setelah itu print CASE MIX nya.

8. Verifikator eksternal mengecek berkas klaim untuk menyesuaikan

dengan berkas yang sudah diberikan oleh verifikator internal.

 31

9. Berkas dinyatakan lolos bila berkas tersebut sudah sesuai dengan

prosedur verifikator eksternal, jika berkas tersebut tidak sesuai

prosedur verifikator eksternal maka akan dikembalikan kepada

verifikator internal untuk dilakukan revisi atau perbaikan.

10. Setelah berkas tersebut dinyatakan lolos klaim akan dibuatkan

laporan penarikan TXT dan pelayakan berkas untuk diajukan

kepada BPJS.

J. Prosedur Pelayanan Pendaftaran Rawat Inap dan Gawat

Darurat

1. Pendaftaran Pasien Rawat Inap

a. Petugas TPPRI menerima pasien dari Instalasi Rawat Jalan,

Unit Gawat Darurat maupun pasien yang dirujuk dari luar

rumah sakit akan dirawat inap, kemudian di daftarkan sesuai

dengan surat pengantar untuk di rawat.

b. Petugas menanyakan kepada pasien atau keluarga pasien

mengenai pembayaran akan di bayarkan dengan pembayaran

pasien UMUM atau Asusansi Kesehatan (JAMKESDA, BPJS,

atau Asuransi lainnya). Bagi pasien yang membayar dengan

asuransi kesehatan, petugas akan meminta pasien atau

keluarga pasien untuk menyerahkan persyaratan JAMKESDA

/ BPJS yang meliputi fotocopy Surat Rujukan, Kartu BPJS dan

Kartu Keluarga.

c. Petugas memberikan penjelasan kepada pasien atau keluarga

pasien untuk mengisi formulir General Consent dan

 32

melengkapi data pasien pada lembar RM 1 ( lembar masuk

dan keluar ). Tidak lupa petugas wajib meminta pasien atau

keluarga pasien untuk menandatangani lembar persetujuan

rawat inap tersebut setelah semua data pasien dilengkapi.

d. Petugas menuliskan kelas perawatan sesuai dengan yang

telah disetujui pasien atau keluarga pasien.

e. Petugas menginputkan data pasien yang akan di rawat inap

tersebut kedalam komputer dan buku register Instalasi Rawat

Inap. Setelah itu petugas Instalasi Rawat Inap akan menerima

dokumen Rekam Medis.

2. Pendaftaran Unit Gawat Darurat

1. Pendaftaran Pasien Baru UGD ( Unit Gawat Darurat )

a. Petugas memberikan formulir pendaftaran pasien baru

atau keluarga pasien baru untuk mengisi data pasien yang

akan di rawat inap.

b. Petugas kemudian membuatkan Kartu Identitas pasien

baru berdasarkan data formulir yang telah diisi.

c. Petugas mencatat pada buku register pasien baru.

d. Petugas menyerahkan dokumen rekam medis kepada

dokter untuk selanjutnya dilakukan pemeriksaan dan

tindakan lebih lanjut.

 33

2. Pendaftaran Pasien Lama UGD ( Unit Gawat Darurat )

a. Petugas mendaftarkan pasien sesuai dengan nomor rekam

medis pasien yang sudah terdaftar.

b. Petugas UGD mencarikan dokumen rekam medis pasien

lama di Instalasi Rekam Medis dengan menghubungi lewat

telepon.

c. Petugas Rekam Medis mencari status lama atau dokumen

Rekam Medis lama pasien di ruang penyimpanan

dokumen.

d. Petugas menyerahkan dokumen rekam medis pasien

kepada dokter untuk selanjutnya dilakukan pencatatan

pemeriksaan dan tindakan.

e. Pasien yang tidak dianjurkan rawat inap, dokumen rekam

medisnya akan dikembalikan ke Instalasi Rekam Medis.

Dan pasien yang harus rawat inap, dokumen rekam

medisnya akan di berikan ke ruang perawatan dilengkapi

dengan dokumen rekam medis rawat inap.

K. Persyaratan Berkas Pengajuan Klaim BPJS

1. Berkas Pengajuan Klaim BPJS

- Fotocopy Surat Rujukan, Fotocopy Kartu BPJS dan Fotocopy

Kartu Keluarga

- Lembar SEP
 34

- Untuk Rawat Jalan mencantumkan Surat Bukti Pelayanan (

SBP ) yang mencantumkan diagnosa dan prosedur yang telah

di tanda tangani oleh DPJP

- Untuk Rawat Inap fotocopy RM 1 dan RM 7 lengkap dengan

tanda tangan DPJP

- Surat perintah untuk Rawat Inap

- Fotocopy Laporan Operasi dan fotocopy Laporan Anastesi

- Protocol Terapi dan Regimen (jadwal pemberian obat khusus)

- Biling System atau print out rincian tagihan tarif riil Rumah

Sakit

- Berkas yang menunjang penegakan diagnosa yaitu :

- Fotocopy Hasil Laboraturium

- Fotocopy Hasil Rongent

- Fotocopy surat kematian 2 lembar ( untuk pasien meninggal )

- Fotocopy sticker Transfusi ( untuk pasien transfusi )

- Untuk pasien kecelakaan

- Ganda : Fotocopy Laporan Polisi

- Tunggal : Fotocopy Berita Acara dari Kepolisian

- Kecelakaan yang memerlukan tindakan harus

melampirkan kronologi tindakan

- Bagi pasien kecelakaan yang bukan lalu lintas tetap wajib

melampirkan kronologi

- Untuk pasien kanker yang Leukopenia harus melampirkan

fotocopy hasil laboraturium sebelum diberikan Leukokin /

Leucogen
 35

- Untuk pasien Odontectomy ( bedah mulut ) mohon resume

medis dituliskan jumlah gigi dan letak gigi yang di cabut

- Untuk pasien melahirkan harus melampirkan fotocopy

Partograf

- Untuk bayi lahir fotocopy RM 1 dan fotocopy identitas bayi lahir

( identitas cap kaki bayi baru lahir )

L. Kerangka Teori
36
 36

BAB III

METEDOLOGI PENELITIAN

A. Kerangka Konsep

Assembling
Dokumen Klaim BPJS
1. Mengumpulkan
persyaratan berkas
1. Surat rujukan klaim BPJS
2. SEP (Surat Elijibilitas Peserta)
3. Fotocopy KTP, KK,
Kartu BPJS/ JAMKESDA
4. Kwitansi Billing pembayaran Koding
1. Memberikan Kode Alur
5. Surat Perintah Rawat Inap Klaim
diagnosa dan tindakan
6. Dokumen dari setiap BPJS
pelayanan kesehatan.

Verivikator Internal
1. Kelengkapan
Kelengkapan Dokumen Klaim Berkas BPJS
2. Kodefikasi
1.Kelengkapan Berkas

Rekam Medis
Verivikator Eksternal
1. Standarisasi
2. Protap

Faktor Keterlambatan

Berkas Klaim
Klaim Terlambat diterima

Klaim Tidak
Berkas Klaim Terlambat
ditolak

Klaim
 37

B. Jenis Penelitian

Jenis peneitian dengan judul Faktor Penyebab Keterlambatan Klaim

BPJS Rawat Inap 4 Bulan Terakhir di RSUD dr. H. Soewondo Kendal

2018 merupakan penelitian deskriptif kualitatif, penelitian ini dilakukan

dengan tujuan untuk mengetahui permasalahan atau mendeskripsikan

suatu keadaan secara Deskriptif dari permasalahan yang ditemukan.

Penelitian ini menggunakan metode observasi dengan pendekatan cross

sectional yang artinya semua variabel diamati dalam kurun waktu yang

sama.

C. Variabel Penelitian

Variabel yang di gunakan dalam penelitian ini yaitu :

1. Alur klaim BPJS

2. Kelengkapan dokumen dalam proses pengajuan klaim BPJS

3. Proses verifikasi klaim BPJS kepada Verifikator internal

4. Faktor penyebab keterlambatan klaim BPJS

D. Definisi Operasional

No Variabel Definisi Operasional

1 Alur klaim BPJS Dokumen rekam medis pasien rawat inap

yang sudah pulang, dari bangsal di

 38

serahkan ke bagian assembling untuk di

cek kelengkapannya untuk persyaratan

klaim. Setelah lengkap kemudian

diberikan kebagian koding untuk proses

pemberian kode diagnosa, tindakan dan

pemeriksaan penunjang, selesai dari

bagian koding dokumen rekam medis

tersebut akan di berikan ke bagian

verifikator internal untuk menyesuaikan

diagnosa dan tindakan dengan

pemeriksaan sesuai rincian biaya rumah

sakit, setelah itu dilakukan penginputan

kedalam sofware INA-CBG’s, kemudian

berkas di berikan ke verifikator eksternal

BPJS untuk melihat kesesuaian berkas

klaim dari diagnosa, tindakan dan

pemeriksaan penunjang apakah sudah

sesuai dengan perincian biaya rumah

sakit yang telah disepakati setelah berkas

dinyatakan lengkap dan benar, berkas

tersebut akan diberikan kepada pihak

BPJS berdasarkan dari data hasil

observasi dan wawancara.

2 Kelengkapan Dokumen rekam medis yang digunakan

dokumen yang untuk persyaratan klaim BPJS RSUD dr.

 39

digunakan dalam H. Soewondo Kendal adalah Surat

proses pengajuan Rujukan, SEP, Fotocopy KTP, KK, Kartu

klaim BPJS BPJS, Print out rincian tarif riil rumah

sakit, Fotocopy Laporan operasi dan

Laporan Anastesi, Fotocopy Pemerksaan

Penunjang, Sticker transfusi ( untuk

pasien transfusi ), Fotocopy Surat

Kematian ( untuk pasien meninggal ),

Fotocopy partograf ( untuk pasien

melahirkan ), Bayi baru lahir fotocopy RM

1 dan Fotocopy Identitas bayi. Data

berdasarkan dari hasil observasi

3 Proses Verifikasi Proses yang dilakukan oleh berifikator

Klaim BPJS kepada internal yaitu untuk dapat bisa memenuhi

verifikator Internal persyaratan pengajuan klaim BPJS

meliputi data kelengkatan berkas,

kesesuaian kode diagnosa, tindakan dan

pemeriksaan penunjang. Berdasarkan

hasil observasi dan wawancara

4 Faktor Penyebab Faktor yang menyebabkan berkas klaim

Keterlambatan Klaim pasien mengalami keterlambatan yaitu

BPJS bisa dari bagian assembling, koding,

verivikator ekternal dan verivikator

internal.

Berdasarkan dari hasil wawancara.

 40

E. Populasi dan Sampel

1. Populasi

Populasi yang digunakan dalam penelitian ini adalah dokumen klaim

BPJS di RSUD dr. H. Soewondo Kendal. Berdasarkan data

kunjungan pasien rawat inap 4 bulan terakhir pasien rawat inap 3.647

pasien

n = ukuran sampel

N = ukuran populasi

D = nilai kritis ( batas kesalahan yang diinginkan = 0,01 )

𝑁
𝑛=
1 + 𝑁. 𝑑
260
𝑛=
1 + 260.0,01

n= 73

Sampel yang diteliti 73 dokumen dari total 260 dokumen empat bulan

terakhir tahun 2018. Sampel yang di ambil menggunakan teknik random

sampling yaitu sampel yang diambil secara acak dari total populasi yang

ada.

F. Subyek dan Obyek Penelitian

Subyek dan Obyek dalam penelitian ini adalah :

1. Objek Penelitian

Berkas klaim yang mengalami keterlambatan kepada pihak BPJS

oleh pihak RSUD dr. H. Soewondo Kendal.

 41

2. Subjek Penelitian

a. Petugas Rekam Medis bagian Klaim BPJS

1) Assembling

2) Koding

3) INA-CBG’S

b. Petugas Bagian Verifikasi

1) Internal = Petugas RSUD dr. H. Soewondo Kendal

G. Pengumpulan Data

1. Data Primer

Diperloleh dari wawancara dan observasi, merupakan wawancara

dengan petugas yang terkait daalam pengajuan klaim dengan

melakukan pengamatan yang dilakukan pada dokumen – dokumen

yang digunakan dalam klaim BPJS kesehatan Rawat Inap.

2. Data Sekunder

Data yang diperoleh dari melihat kebijakan maupun protap rumah

sakit dalam hal prosedur pengajuan klaim BPJS dan data – data yang

berhubungan dengan penelitian.

3. Langkah – langkah yang harus dilakukan :

a. Mempersiapkan instrumen penelitian

 42

b. Mengambil data – data yang dibutuhkan dari bagin klaim

BPJS pasien rawat inap

c. Melakukan pengolahan data berkas klaim BPJS

d. Menganalisa data berkas pengajuan klaim BPJS

4. Instrumen Penelitian

a. Wawancara

Wawancara dilakukan dengan menyusun daftar perntanyaan

yang akan diajukan kepada narasumber atau petugas rekam

medis pada bagian Assembling, Koding, INA-CBG’S,

Verifikator Internal dan Verifikator Eksternal RSUD dr. H.

Soewondo Kendal.

b. Data Responden yang akan di wawancara :

1) Petugas bagian assembling

2) Peugas bagian koding

3) Petugas bagian INA-CBG’S

4) Petugas bagian verivikator internal

c. Observasi

Observasi yang dilakukan berdasarkan alur prosedur proses

klaim BPJS RSUD dr. H. Soewondo Kendal.

 43

H. Pengolahan Data

1. Editing

Pengolahan dengan cara memeriksa ulang kembali hasil

pengumpulan data, baik isi, penulisan, pengisian dan lain – lain.

Biasanya dilakukan di tempat penelitian sehingga saat

mengetahui hasil yang diperoleh belum sesuai, dapat segera

dilakukan pengambilan data ulang.

2. Verifikasi

Memeriksa ulang setelah data yang dicari dan diperoleh dirasa

sudah sesuai oleh peneliti.hal ini dilakukan untuk menyakinkan

peneliti bahwa data yang diambil sudah benar dan sesuai.

I. Penyajian Data

Data yang disajikan yaitu dalam bentuk tabel

J. Analisa Data

Analisa data merupakan cara dalam pengolahan data observasi yang

didapat sehingga akan diperoleh suatu kesimpulan. Penelitian ini

menggunakan analisa data Deskriptif yaitu melakukan analisa terhadap

 44

hasil dari observasi atau pengamatan yang berdasarkan teori yang

kemudian dikemukaan ke dalam tinjauan pustaka.

 45

DAFTAR PUSTAKA

1. Depkes RI. (2009). Undang-Undang Nomor 44 Tahun 2009 "Tentang Rumah Sakit".
Jakarta: Sekretariat Negara.

2. Depkes RI. (2008). Keputusan Menteri Kesehatan No. 269/MENKES/PER/III/2008

Tentang Rekam Medis. Jakarta: Sekretariat Negara.

3. Kesehatan, K. (2013). Buku Pegangan Sosialisasi Jaminan Kesehatan Nasional dalam

Sistem Jaminan Sosial Nasional. Jakarta Pusat: Kementerian Kesehatan.

4. Ardhitya, T. (2015). Faktor-Faktor yang Melatarbelakangi Penolakan Klaim BPJS oleh

Verifikator BPJS di RSJD dr. Amino Gondohutomo Provinsi Jawa Tengah Tahun 2015.
Udinus Repository.

5. Ferryawati, P. (2015). Faktor-Faktor Keterlambatan Pengeklaiman BPJS di Rumah

Sakit Bhayangkara Semarang Tahun 2015.
http://mahasiswa.dinus.ac.id/docs/skripsi/jurnal/16477.pdf.

6. Mochamad Adib Zain, A. P. (Vol. 1 No.2, July 2014). Konsistensi Pengaturan Jaminan
Sosial Terhadap Konsep Negara Kesejahteraan Indonesia. Jurnal Penelitian Hukum.

7. Nurdiah, R. S. (2016). Analisis Penyebab Unclaimed Berkas BPJS Rawat Inap di RSUD
DR. Soekardjo Tasikmalaya.
http://jmiki.aptirmik.or.id/index.php/jmiki/article/view/128.

8. Sari, T. P. (2016). Analisa Faktor-Faktor yang Mempengaruhi Keterlambatan Klaim

Rumah Sakit Kepada BPJS Kesehatan di RSUD Tugu Rejo. Udinus Repository.

9. Tyas, A. C. (2015). Tinjauan Penyebab Adanya Ketidaklengkapan Syarat Klaim Pasien

BPJS di Unit Rawat Inap Rumah Sakit Bhakti Wira Tamtama Semarang 2015.
http://eprints.dinus.ac.id/id/eprint/17434.

10. Gibony. Kegunaan Rekam Medis. Jakarta. 1991.

11. Huffman, Edna K. Health Information Management. Phisicians Record Compani
Berwyn Illnous. 1944.
12. Direktorat pelayanan. Buku Petunjuk Verivikasi Klaim.2014
13. Anonim. Peserta BPJS. https://bpjs-kesehatan.go.id. Diakses pada: Januari 2018
14. Anonim. Verivikasi Klaim BPJS https://bpjs-kesehatan.go.id. Diakses pada: Januari
2018
15. Shofari Bambang. Pengelolaan Sistem Rekam Medis ( Sistem Pelayanan Rekam
Medis Kesehatan ). Semarang 2004.
16. Depkes RI. Pedoman Indonesia Case Base Groups (Ina-Cbg) Dalam Pelaksanaan
Jaminan Kesehatan Nasional. Departemen Kesehatan RI. 2016
 46

17. Depkes RI. Standar Tarif Pelayanan kesehatan Dalam Penyelenggaraan Program
Jaminan Kesehatan. Departemen Kesehatan.2014