Surat Pernyataan

Bersedia Mengikuti Perkuliahan di Universitas Terbuka

Yang bertanda tangan di bawah ini, saya:

Nama Lengkap : ....................................................................

NIK : ...................................................
Alamat Rumah : ...............................................................................................
............................................................................................
Nomor HP : ..........................................

Adalah mahasiswa Universitas Terbuka penerima Beasiswa jalur SNMPTN 2021 menyatakan:

1. telah memahami kewajiban, hak, dan sanksi atas pelanggaran sebagai Beasiswa jalur SNMPTN
2021;
2. data-data dan berkas kelengkapan yang menjadi persyaratan yang sudah di unggah adalah
benar adanya;
3. akan bersungguh-sungguh menjalani studi dan menaati semua peraturan yang berlaku di
Universitas Terbuka sehingga dapat mengikuti proses belajar dan meraih hasil belajar yang baik;
serta
4. bilamana saya terbukti memberikan keterangan palsu, mengundurkan diri setelah ditetapkan
menerima Beasiswa jalur SNMPTN 2021, tidak bersungguh-sungguh dalam belajar, dan
melakukan pelanggaran terhadap ketentuan Bidikmisi dan peraturan yang berlaku di Universitas
Terbuka, dan maka saya bersedia untuk menerima sanksi dari Universitas Terbuka berupa:
 penghentian beasiswa jalur SNMPTN 2021
 penggantian semua beasiswa (biaya pendidikan) yang telah saya terima; dan
 sanksi lain yang sesuai dengan peraturan Beasiswa jalur SNMPTN 2021 dan ketentuan
Universitas Terbuka.

Demikian pernyataan ini saya buat secara sadar dan sungguh-sungguh tanpa ada paksaan dari pihak
manapun.

..............., .......
20..

Mahasiswa

Materai Rp. 10.000

( )