FORMULIR F1A PRODI APOTEKER

Surat Pernyataan Orangtua/Wali

Jalur Undangan PMB 2024
Program Studi Apoteker
(diisi dan ditandatangani oleh Orangtua/Wali)

Yang bertandatangan di bawah ini, saya:

Nama : .....................................................................................................................................
Pekerjaan : .....................................................................................................................................
Alamat Rumah Lengkap : .................................................................................. .Kode Pos ....................... .
Tlp. rumah :.......... - .................................. HP : ....................................................

Selaku orangtua/ wali *) dari Calon mahasiswa :

Nama Calon Mahasiswa : ............................................................................................................................................

Nomor Peserta : ............................................................................................................................................
Asal Universitas/ Jurusan : .......................................................................... / .............................................................
Nomor Telepon : Rumah : ......... - ......................................... HP : ................................................................

Dengan ini menyatakan bahwa:

1. Menyetujui putra/putri *) kami untuk mendaftar sebagai calon mahasiswa baru Program Studi Apoteker Unjani
melalui Jalur Undangan Semester Genap TA.2023/2024.
2. Sanggup membayar seluruh Biaya Pendidikan sesuai ketentuan yang berlaku bila diterima di UNJANI untuk
semester I dan II T.A. 2023/2024 sebesar :
a. Alumni UNJANI = Rp 49.844.500,- b. Alumni UNJAYA = Rp 53.844.500,- c. Non Alumni =
Rp 57.694.500.-
3. Sanggup membayar Sumbangan Pendidikan Tambahan (SPT) sebesar Rp .........................................
(terbilang ..................................................................................................................... ). Besarnya SPT minimal
Rp 30.000.000,- dengan tambahan kelipatan Rp 5.000.000,- bila diterima pada Program Studi Apoteker.
4. Sanggup membayar seluruh biaya pendidikan dan sumbangan sesuai dengan jadwal berikut dan tidak akan
meminta dispensasi pembayaran dengan alasan apapun.
1. Pembayaran tahap 1 dilakukan mulai tanggal 17 – 19 Februari 2024 sebesar Rp. 20.888.500,- (Alumni
Unjani) atau Rp. 24.888.500,- (Alumni Unjaya) atau Rp. 28.738.500,- (Non Alumni) ditambah biaya
Sumbangan Pendidikan Tambahan SPT (butir 3)
2. Pembayaran tahap 2 (sebelum UTS) sebesar Rp 17.800.000,-
3. Pembayaran tahap 3 (sebelum UAS) sebesar Rp 11.156.000,-
Demikian Surat Pernyataan ini saya buat dengan sebenar-benarnya, tanpa ada paksaan/tekanan dari pihak
manapun dan akan saya penuhi sesuai dengan yang saya nyatakan.
............................ , ...... ........................... 2024
Pembuat Pernyataan,
Materai
Rp.10.000

Tanda Tangan & Nama Jelas

Catatan:
1. Pembayaran di transfer melalui Virtual Account Bank BJB yang tertera pada sistem kelulusan.
2. Pembayaran biaya pendidikan berlaku untuk 2 semester. Pembayaran tersebut belum termasuk : Wisuda, Sumpah
Apt, Remedial Kuliah, Remedial Sidang PKPA, Pengenalan Organisasi Pengurus Daerah, Ujian OSCE, STRA, BPP
Retaker, Treatment Retaker.
SURAT PERNYATAAN SUMBANGAN KHUSUS JALUR UNDANGAN APOTEKER PMB UNJANI 2022 13022024