SURAT IZIN ORANG TUA

Yang bertanda tangan di bawah ini,

Nama :
NIK :
Pekerjaan :
Alamat:
Adalah orang tua dari mahasiswa Prodi………………… Jurusan…………….. Poltekkes
Kemenkes Tasikmalaya sebagai berikut:
Nama :
NIM :
Tingkat :
Dengan ini menyatakan memberikan izin anak saya untuk mengikuti wisuda pada tanggal
yang telah ditentukan dan memenuhi syarat calon wisudawan sesuai ketentuan yang berlaku.
Demikian surat pernyataan ini dibuat dengan sesungguhnya dan tanpa paksaan dari pihak
manapun.

............., ...................................
Yang Membuat Pernyataan

Materai 10.000

------------------------------------------------