SURAT PERNYATAAN CALON MAHASISWA

Saya yang bertanda tangan di bawah ini:

Nama :
NIP :
Tempat, Tanggal Lahir :
Alamat (sesuai KTP) :
Instansi :
No. Handphone :
Nama Atasan Langsung :
Jabatan Atasan Langsung :
No. Handphone Atasan Langsung :
dengan ini menyatakan bahwa saya bersedia mengikuti tugas belajar pada
Pendidikan Ilmu Kepegawaian Badan Kepegawaian Negara (PIK BKN) sesuai
dengan ketentuan yang berlaku di PIK BKN dan sanggup mengembalikan seluruh
biaya yang telah dikeluarkan BKN apabila:
1. mengundurkan diri setelah dinyatakan lulus seleksi;
2. mengundurkan diri selama masa perkuliahan;
3. tidak dapat menyelesaikan perkuliahan sesuai dengan waktu yang
ditentukan; atau
4. tidak memenuhi standar kelulusan akademis dalam evaluasi per semester
yang dilakukan oleh PIK BKN.

Demikian surat pernyataan ini saya buat sebagai syarat pengajuan Beasiswa
PIK BKN untuk digunakan sebagaimana mestinya.

………………,……………2023
(ttd)
Meterai (Nama)
Rp10.000
NIP.