SURAT PERNYATAAN ORANG TUA / WALI MURID

Saya yang bertanda tangan dibawah ini:

Nama :
Pekerjaan :
Alamat :

Bahwa selaku orang tua/wali murid dari:

Nama :
Kelas :
Jenis Kelamin :
Hubungan keluarga dengan siswa :

Menyatakan bahwa:
1. Bersedia mengikuti PPDB jalur asrama.
2. Bersedia menjadi siswa MTsN 41 Al Azhar Asy Syarif Jakarta selatan yang
berasrama minimal 1 tahun.
3. Tidak keberatan apabila melanggar 2 point diatas maka dianggap mengundurkan
diri dari Madrasah atau asrama.

Demikian surat pernyataan ini saya buat dengan sesungguhnya dan dengan rasa
tanggung jawab yang penuh.

................, ...........................
Orang Tua/ Wali

................................................