SURAT PERNYATAAN

Saya yang bertanda tangan dibawah ini :

nama :
jenis kelamin :
NIM :
semester :
jurusan/fakultas :
alamat :

dengan ini menyatakan bahwa saya dalam kondisi sehat untuk mengikuti kegiatan Diklatsar dan
Pelantikan Anggota Angkatan XXXII KSR PMI Unit Universitas Negeri Semarang Tahun 2018 sesuai
dengan ketentuan.
Demikian surat pernyataan ini saya buat dengan sesungguhnya dan untuk dipergunakan sebagaimana
mestinya.

Tempat, tanggal-bulan-tahun
CKSR Angkatan XXXII,

Nama terang
 SURAT PERNYATAAN KESANGGUPAN

Saya yang bertanda tangan dibawah ini :

nama :
jenis kelamin :
NIM :
semester :
jurusan/fakultas :
alamat :

dengan ini menyatakan bahwa saya bersedia dan sanggup mengikuti kegiatan Diklatsar dan Pelantikan
Anggota Angkatan XXXII KSR PMI Unit Universitas Negeri Semarang Tahun 2018 serta mematuhi
ketetapan dan peraturan yang ada selama kegiatan tersebut berlangsung.

Demikian surat pernyataan ini saya buat dengan sesungguhnya dan untuk dipergunakan sebagaima
mestinya.

Tempat, tanggal-bulan-tahun
CKSR Angkatan XXXII,

Nama terang
 SURAT IZIN ORANG TUA

Saya yang bertanda tangan dibawah ini :

nama :
no. HP :
alamat :

Selaku orang tua/wali dari :

nama :
NIM :
semester :
jurusan/fakultas :

Bersama dengan surat ini, menyatakan bahwa saya mengizinkan putra/putri saya untuk mengikuti
kegiatan Diklatsar dan Pelantikan Anggota Angkatan XXXII KSR PMI Unit Universitas Negeri
Semarang Tahun 2018 yang akan dilaksanakan pada tanggal 12-23 Februari 2018.

Tempat, tanggal-bulan-tahun
Orang tua/wali,

Nama terang