SURAT PERNYATAAN

Assalamualaikum. Wr. Wb.

Saya yang bertandatangan dibawah ini

Nama :
Tempat/ tanggal lahir :
Kelas :
Alamat :
Nama Orangtua ;
Ayah :
Ibu :
Benar saya telah melakukan pelanggaran aturan pondok pesantren, Sebanyak ......... Kali
1. .....................................................................
2. .....................................................................
3. .....................................................................
4. .....................................................................
5. .....................................................................
6. .....................................................................
7. .....................................................................
8. .....................................................................
9. .....................................................................
10. .....................................................................
dan atas pelanggaran tersebut saya bersedia diberikan sanksi sesuai dengan aturan yang berlaku di Pondok
pesantren. Dan jika saya mengulangi pelanggaran yang sama secara otomatis saya menyatakan
mengundurkan diri sebagai santri dan siswa Pondok Pesantren Daarul istiqoomah dengan tanpa disertai
Raport dan Surat Pindah.

Demikian surat pernyataan ini saya buat dengan sadar tanpa ada paksaan dari pihak manapun, kurang lebih
nya saya mohon maaf.

Wassalamualaikum. Wr. Wb.

Cileungsi, .......................... 2023

Mengetahui Hormat Saya
Orangtua/ Wali

..................................................................... .........................................................................

Mengetahui
Pengasuh Pondok Pesantren

KH. Fikri Halfia Ramadlan, S.H, M.Pd