KLINIK PRATAMA RAWAT JALAN BUNDA

Jalan Kulon No. 591 A RT 01 RW 03 Sudagaran, Kec. Banyumas

KABUPATEN BANYUMAS - Kode Pos : 53192
Telp : (0281) 796490 email : klinik_bunda@yahoo.com

KEPUTUSAN
PENANGGUNG JAWAB KLINIK PRATAMA RAWAT JALAN BUNDA
NOMOR :

TENTANG
RENTANG NILAI NORMAL
HASIL PEMERIKSAAN LABORATORIUM

DENGAN RAHMAT TUHAN YANG MAHA ESA,

PENANGGUNG JAWAB KLINIK PRATAMA RAWAT JALAN BUNDA,

MENIMBANG : a. bahwa dalam rangka mengoptimalkan pelaksanaan

pelayanan kesehatan klinik bunda perlu ditetapkan
rentang nilai yang menjadi rujukan hasil pemeriksaan
laboratorium dalam bentuk Keputusan Penanggung
Jawab Klinik Pratama Rawat Jalan Bunda.
b. bahwa sehubungan dengan pernyataan butir a di atas,
maka perlu ditetapkan Keputusan Penanggung Jawab
Klinik Pratama Rawat Jalan Bunda tentang rentang
nilai yang menjadi rujukan hasil pemeriksaan di
laboratorium;
c. bahwa sehubungan dengan pernyataan pada butir a
dan b tersebut diatas, perlu ditetapkan Keputusan
Penanggung Jawab Klinik Pratama Rawat Jalan Bunda
tentang rentang nilai yang menjadi rujukan hasil
pemeriksaan laboratorium di Klinik Pratama Rawat
Jalan Bunda.
MENGINGAT : 1. Permenkes Nomor 1575/Menkes/Per/XI/2005 Tentang
Pelayanan Penunjang Klinik;
2. Peraturan Menteri Kesehatan RI No. 37 tahun 2012
Tentang Penyelenggaraan Laboratorium Pusat Kesehatan
Masyarakat;
3. Peraturan Pemerintah Nomor 47 Tahun 2016 tentang
Fasilitas Kesehatan
 4. Peraturan Menteri Kesehatan Nomor
411/MENKES/PER/III/2010 tentang Laboratorium
Klinik;

MEMUTUSKAN

Menetapkan : KEPUTUSAN PENANGGUNG JAWAB KLINIK PRATAMA

RAWAT JALAN BUNDA TENTANG RENTANG NILAI
NORMAL HASIL PEMERIKSAAN LABORATORIUM
Kesatu : Menetapkan rentang nilai yang menjadi rujukan hasil
pemeriksaan laboratorium Klinik Pratama Rawat Jalan
Bunda sebagaimana tercantum dalam Lampiran surat
keputusan ini.
Kedua : Segala biaya yang timbul sebagai akibat dikeluarkannya
surat keputusan ini dibebankan kepada anggaran klinik.
Ketiga : Keputusan ini mulai berlaku sejak tanggal ditetapkan
dengan ketentuan apabila dikemudian hari terdapat
kekeliruan dalam keputusan ini akan diadakan perbaikan
sebagaimana mestinya.

Ditetapkan di : Banyumas
Pada tanggal :

PENANGGUNG JAWAB
KLINIK PRATAMA RAWAT JALAN BUNDA

dr. Yenni Bahar, M.Si

 Lampiran Keputusan Pimpinan Klinik Bunda
Nomor :
Tentang : Rentang Nilai Normal
Pemeriksaan Laboratorium Klinik
Pratama Rawat Jalan Bunda

RENTANG NILAI NORMAL

HASIL PEMERIKSAAN LABORATORIUM
KLINIK PRATAMA BUNDA

JENIS
N PEMERIKSAAN NILAI NORMAL SATUAN
O LABORATORIUM
HEMATOLOGI
1 L : 13,0-18,0
Hemoglobin gr/dl
W : 12,0-16,0
2 Trombosit 150.000-450.000 Sel/ul
3 Leukosit 4.000-10.000 Sel/ul
4 Eritrosit 4.0-5.0 Juta/ul
5 L : 40-48
Hematokrit %
W : 37-48
KIMIA KLINIK
6 Gula Darah Puasa 70-140 mg/dl
7 Gula Darah Sewaktu 180-200 mg/dl
8 Gula Darah 2 Jam PP <140 mg/dl
9 Asam Urat 3-6 mg/dl
10 Cholesterol 150-200 mg/dl
11 L : 55-65
Hdl mg/dl
W : 45-55
12 Ldl < 130 mg/dl

13 Trigliserid < 155 mg/dl

14 Ureum 10-50 mg/dl

15 Kreatinin 0,5-1,2 mg/dl

16 Bilirubin Direct < 0,25 mg/dl

17 Bilirubin Indirect < 0.85 mg/dl

18 Bilirubin Total 0.5-1.0 mg/dl

19 Albumin 3,5-5,2 g/dl

20 Globulin 1,3-2,7 g/dl
21 Sgot L : < 35 W : < 30 u/l
22 Sgpt L : < 45 W : < 35 u/l
23 Total Protein 6,6-8,0 g/dl

IMUNOSEROLOGI
24 Widal Negatif
25 Golongan Darah A, B, AB, O
URINALISA
26 Berat Jenis Urin 1.000-1.030
27 Kuning-Kuning
Warna Urin
Muda
28 Glukosa Urin Negatif
29 Kekeruhan Urin Kuning Jernih
30 Bilirubin Urin Negatif
31 Urobilinogen Urin Negatif
32 Keton Urin Negatif
33 Protein Urin Negatif

34 Nitrit Urin Negatif

35 Ph Urin 5.0-9.0
36 Leukosit 2-5 Sel/LPB
37 Eritrosit 0-3 Sel/LPB
38 Epitel 0-4 Sel/LPB
39 Trichomonas Negatif

40 Candida Negatif