KLINIK PRATAMA BISMA BRATA

Alamat : Jln. Raya Cikatomas No. 249 Desa Pakemitan

Kecamatan Cikatomas Kab. Tasikmalaya 46193
cvbismabrata@gmail.com

KEPUTUSAN PIMPINAN KLINIK PRATAMA BISMA BRATA

NOMOR : ..................................

TENTANG
RENTANG NILAI RUJUKAN HASIL PEMERIKSAAN LABORATORIUM

DENGAN RAHMAT TUHAN YANG MAHA ESA

PIMPINAN KLINIK PRATAMA BISMA BRATA

Menimbang : a. bahwa guna memperlancar pelayanan laboratorium di Klinik

Pratama Bisma Brata dilaksanakan sesuai dengan standar
pelayanan kesehatan perlu dibuat surat keputusan dari
pimpinan Klinik Pratama Bisma Brata;
b. bahwa berdasarkan pertimbangan dimaksud huruf a, agar
pelaksanaan pelayanan dapat berdayaguna dan berhasil
guna. Efektif dan efisien perlu menetapkan keputusan
pimpinan Klinik Bisma Brata

Mengingat : 1. Keputusan menteri kesehatan No.364/MENKES/SK/III/2003

tentang Laboratorium Kesehatan;
2. Keputusan menteri kesehatan No.298/MENKES/SK/III/2008
tentang Akreditasi Laboratorium Kesehatan.
 MEMUTUSKAN

Menetapkan : PIMPINAN KLINIK PRATAMA BISMA BRATA TENTANG

RENTANG NILAI YANG MENJADI RUJUKAN HASIL
PEMERIKSAAN LABORATORIUM DI KLINIK PRATAMA BISMA
BRATA.

KESATU : Rentang nilai yang menjadi rujukan hasil laboratorium di

tulis di lembar hasil;
KEDUA : Bukti rentang nilai yang menjadi rujukan tercatat dalam
dokumen pelayanan dan dilaporkan kepada Pimpinan
Klinik Bisma Brata
KETIGA : Keputusan ini berlaku sejak tanggal ditetapkan dan
apabila dikemudian hari terdapat kekeliruan dalam
penetapannya, maka akan diadakan pembetulan
sebagaimana mestinya

Ditetapkan di CiktAomas
pada tanggal 10 Juli 2023
PIMPINAN KLINIK PRATAMA BISMA BRATA

H. YOGIE INDRA BISMA

 LAMPIRAN : PIMPINAN KLINIK PRATAMA BISMA BRATA
NOMOR : ........................................................
TANGGAL : ........................................................
TENTANG : RENTANG NILAI RUJUKAN HASIL
PEMERIKSAAN LABORATORIUM

DAFTAR JENIS PELAYANAN PEMERIKSAAN LABORATORIUM DI KLINIK PRATAMA

BISMA BRATA

1. Darah lengkap -
2. Hb P. (12– 16.0)/ L.(13 – 17,0)
3. Leukosit (4000 – 10000)
4. Eritrosit P.(4 ,0– 5,5 / L.(4,5 – 6,0)
5. Trombosit (150000 – 450000)
6. Hematokrit P(37- 43) / L. (40-48)
7. LED P : < 20 / L : <10
8. Gula darah Puasa (70-110) 2jPP (<160) sewaktu (70-150)
9. Cholesterol (< 200)
10. Trigliserida (< 150)
11. Asam urat P.(2 ,4– 5,7) / L.(3,4- 7,0)
12. Ureum (10-50)
13. Kreatinin P.(0,5 – 0.9) / L.(0,3– 1,1)
14. SGOT P.(< 31) / L.(< 37)
15. SGPT P.(< 37) / L.(< 41)
16. Widal (negatif)
17. IgG-IgM (negatif)
18. Golongan Darah (-)