RUJUKAN SPESIMEN DAN/PENGGUNA

LAYANAN, JIKA PEMERIKSAAN

LABORATORIUM TIDAK DAPAT
DILAKUKAN OLEH KLINIK
: …../SPO/KPBB/2023
No.Dokumen
:0
SPO No.Revisi

Tanggal Terbit : 03 April 2023

:
Halaman
KLINIK BISMA BRATA dr.Shofy T.M

1. Pengertian Rujukan Spesimen adalah Kegiatan memindahkan Pemeriksaan yang tidak

tersedia di klinik karena keterbatasan fasilitas ke fasilitas yang lebih lengkap.

2. Tujuan Sebagai acuan penerapan langkah-langkah untuk petugas rujukan spesimen

dan/pengguna layanan, jika pemeriksaan laboratorium tidak dapat dilakukan
oleh klinik.

3. Kebijakan Kebijakan Kepala Klinik Pratama Nomor 010/SK/KRH/2023 tentang

Penyelenggaraan Pelayanan Laboratorium di Klinik Pratama Rose House.
4. Referensi Peraturan Menteri Kesehatan Republik Indonesia Nomor 411 Tahun 2010
tentang Penyelenggaraan Laboratorium Klinik.
5. Prosedur 1. Petugas memberitahukan kepada keluarga pasien tentang adanya
pemerikasaan laboratorium yang tidak bisa dilakukan diklinik.
2. Petugas meminta persetujuan keluarga pasien setelah menjelaskan
besarnya biaya yang harus dikeluarkan untuk pemeriksaan tersebut.
3. Petugas menjelaskan biaya yang dikeluarkan untuk pemeriksaan tidak
ditanggung oleh pihak klinik.
4. Bila pasien setuju maka petugas laboratorium mengambil sampel
specimen sesuai dengan permintaan dokter.
5. Petugas menyampaikan bahwa Spesimen dapat di antar langsung oleh
keluarga pasien ke laboratorium terdekat yang menyediakan sarana
pemeriksaan tersebut.
6. Petugas menyampaikan bahwa pengambilan hasil pemeriksaan juga
dilakukan oleh keluarga pasien.
7. Petugas meminta Hasil yang diserahkan oleh keluarga pasien untuk
disampaikan ke dokter yang mengirim dalam amplop tertutup.
8. Petugas menyerahkan hasil pemeriksaan kepada dokter pengirim.
 6. Diagram Alir
memberitahukan kepada keluarga
pasien tentang adanya pemerikasaan
laboratorium yang tidak bisa dilakukan
diklinik

meminta persetujuan keluarga pasien setelah

menjelaskan besarnya biaya yang harus
dikeluarkan

menjelaskan biaya yang dikeluarkan

untuk pemeriksaan

Bila pasien setuju maka petugas laboratorium

mengambil sampel sampel specimen sesuai dengan
permintaan dokter

Spesimen dapat di antar langsung oleh

keluarga pasien ke laboratorium

Pengambilan hasil pemeriksaan

Hasil diserahkan oleh keluarga pasien ke

petugas klinik untuk disampaikan ke
dokter

menyerahkan hasil
pemeriksaan kepada
dokter

7. Unit Terkait Unit Laboratorium, Rawat Jalan, UGD, Rawat Inap

8. Dokumen Terkait Form Permintaan Lab, Form Hasil Lab

9. Riwayat Perubahan Dokumen

No Yang Diubah Isi Perubahan Tanggal Mulai Diberlakukan

.
 RUJUKAN SPESIMEN DAN/PENGGUNA
LAYANAN, JIKA PEMERIKSAAN
LABORATORIUM TIDAK DAPAT
DILAKUKAN OLEH KLINIK
:…../SPO/KPBB/2023
No.Dokumen
DAFTAR No.Revisi :0
TILIK
Tanggal Terbit : 03 April 2023
:1
Halaman
KLINIK BISMA BRATA dr.Shofy T.M

Unit : ………………………………………………………………………
Nama Petugas : ………………………………………………………………………
Tanggal Pelaksanaan : ………………………………………………………………………
No Langkah Kegiatan Ya Tidak TB
1. Apakah petugas memberitahukan kepada keluarga pasien tentang
1 adanya pemerikasaan laboratorium yang tidak bisa dilakukan diklinik?
2. Apakah petugasmeminta persetujuan keluarga keluarga pasien setelah
2 menjelaskan besarnya biaya yang harus dikeluarkan untuk pemeriksaan
tersebu?
3. Apakah petugas menjelaskan biaya yang dikeluarkan untuk
pemeriksaan tidak ditanggung oleh pihak klinik?
4. Apakah petugas bila pasien setuju maka petugas laboratorium
3 mengambil sampel sampel specimen sesuai dengan permintaan
dokter?
5. Apakah petugas Spesimen dapat di antar langsung oleh keluarga pasien
4 ke laboratorium terdekat yang menyediakan sarana pemeriksaan
tersebut?
6. Apakah petugas pengambilan hasil pemeriksaan juga dilakukan oleh
5 keluarga pasien?
7. Apakah petugas hasil diserahkan oleh keluarga pasien ke petugas klinik
6 untuk disampaikan ke dokter yang mengirim dalam amplop tertutup?
8. Apakah petugas menyerahkan hasil pemeriksaan kepada dokter
7 pengirim?
Jumlah
Compliance rate (CR) : …………………………………%
Pelaksana / Auditor

…………………………….............
NIK: ………………....................