PEMERINTAH KABUPATEN BURU

DINAS KESEHATAN
PUSKESMAS WAPLAU
Jl. Makatita, Kode Wilayah : 81 – 04 – 06 – 0000
Email: pkmwaplau@gmail.com

KEPUTUSAN KEPALA UPTD PUSKESMAS WAPLAU

NOMOR : 440/SK/A/I/052/04 /2013

TENTANG
RENTANG NILAI RUJUKAN HASIL PEMERIKSAAN LAB
DI UPTD PUSKESMAS WAPLAU

KEPALA UPTD PUSKESMAS WAPLAU

Menimbang : a. Bahwa guna memberikan pelayanan pemeriksaan laboratorium di

UPTD puskesmas WAPLAU, yang sesuai dengan standar pelayanan
kesehatan perlu dibuat surat keputusan dari kepala puskesmas
WAPLAU;
b. Bahwa berdasarkan pertimbangan dimaksud huruf a, agar pelaksanaan
pelayanan dapat berdayaguna dan berhasil guna. Efektif dan efisien
Perlu menetapkan keputusan kepala UPTD Puskesmas Kecamatan
Selomerto I
Mengingat : a. Peraturan menteri kesehatan no 411/MENKES/PER/III/2010 tentang
Laboratorium Klinik
b. Keputusan menteri kesehatan No.298/MENKES/SK/III/2008 tentang
Akreditasi Laboratorium Kesehatan
c. Keputusan menteri kesehatan No.364/MENKES/SK/III/2003
tentang Laboratorium Kesehatan

MEMUTUSKAN
RENTANG NILAI YANG MENJADI RUJUKAN HASIL PEMERIKSAAN LAB
DI UPTD PUSKESMAS WAPLAU

Menetapkan :
KESATU : Rentang nilai yang menjadi rujukan hasil pemeriksaan laboratorium di
puskesmas Selomerto sebagaimana tersebut dalam lampiran keputusan
yang merupakan bagian tak terpisahkan dari keputusan ini.

KEDUA : Bukti rentang nilai yang menjadi rujukan tercatat dalam dokumen
pelayanan dan dilaporkan kepada Kepala UPTD Puskesmas WAPLAU

KETIGA :
Keputusan ini berlaku sejak tanggal ditetapkan.

Ditetapkan di Waplau
Pada tanggal ………………….2018

SALMA SOLISA, SKM

NIP.19750615199903 2008
LAMPIRAN

KEPUTUSAN KEPALA UPTD PUSKESMAS WAPLAU

NOMOR : 440/ /2013
TANGGAL : April 2013
DAFTAR JENIS PELAYANAN PEMERIKSAAN LABORATORIUM
PUSKESMAS WAPLAU.
1. Darah lengkap -
2. Hb P. (11,5 – 16.0) L.(13,5 – 18.0)
3. Leukosit (5000 – 10000)
4. Eritrosit P.(4000000 – 5000000) L. 4000000 – 5500000)
5. Trombosit (150000 – 400000)
6. Hematokrit P. (36,00 – 48,00) L.(45,00 – 52,00)
7. Led P( 20 – 26) L.(13 – 26)
8. Diffcount (1-2/0-1/3-5/54-62/25-33/3-7)
9. Clooting time (CT) (5 -14) menit
10. Blooding Time (BT) (1 – 3) menit
11. Gula darah Puasa (70 – 110) 2jPP (≤ 125) sewaktu (≤ 180)
12. Cholesterol (≤ 200)
13. HDL Cholesterol P.(≥ 45) L.(≥ 35)
14. LDL Cholesterol (≤ 150)
15. Trigliserit (≤ 150)
16. Asam urat P.(2,4 – 5,7) L.(3,4 – 7.0)
17. Ureum (≤ 50)
18. Kreatinin P.(0,5 – 0.9) L.(0,6 – 1,1)
19. SGOT P.(≤ 31) L.(≤ 37)
20. SGPT P.(≤32) L.(≤42)
21. HbsAg (negatif)
22. Widal (negatif)
23. Malaria (negatif)
24. BTA (negatif)
25. Golongan Darah (-)
26. DHF (negatif)
27. Hcg test (-)
28. Feses lengkap.
 Konsistensi (lembek)
 Warna (kuning)
 Darah (negatif)
 Lendir (negatif)
 Cacing (negatif)
  Telur cacing (negatif)
 Cyste (negatif)
 Amoeba (negatif)
 Eritrosit (0 – 1)
 Leukosit (0 – 1)
 Sisa makanan (positif)
29. Urin rutin
 Ph (5-7)
 Protein (negatif)
 Reduksi (negatif)
30. Sedimen urin
 Leukosit (negatif)
 Eritrosit (negatif)
 Epitel (negatif)
 Kristal (negatif)
 Silinder (negatif)
 Bacteri (negatif)

Waplau , April 2013

Kepala puskesmas WAPLAU

SALMA SOLISA, SKM

NIP.19750615 199903 2 008