PEMERINTAH KABUPATEN SERANG

DINAS KESEHATAN
UPT PUSKESMAS PONTANG
JL. CIPTAYASA NO 17 KECAMATAN PONTANG TELP (0254) 281081
Email : puskesmas.pontang@gmail.com

KEPUTUSAN
KEPALA UPT PUSKESMAS PONTANG
NOMOR : 800/ / SK / PKM / I / 2023

TENTANG

RENTANG NILAI RUJUKAN HASIL PEMERIKSAAN LABORATORIUM

DI UPT PUSKESMAS PONTANG

DENGAN RAHMAT TUHAN YANG MAHA ESA

KEPALA UPT PUSKESMAS PONTANG,

Menimbang : a. bahwa guna memberikan pelayanan pemeriksaan laboratorium di UPT

PUSKESMAS PONTANG , yang sesuai dengan standar pelayanan
kesehatan perlu dibuat surat keputusan dari kepala puskesmas UPT
Puskesmas Pontang;

b. bahwa berdasarkan pertimbangan dimaksud huruf a, agar pelaksanaan

pelayanan dapat berdayaguna dan berhasil guna. Efektif dan efisien Perlu
menetapkan keputusan kepala UPT Puskesmas Pontang;

Mengingat : 1. Peraturan menteri kesehatan no 411/MENKES/PER/III/2010 tentang

Laboratorium Klinik;
2. Keputusan menteri kesehatan No.298/MENKES/SK/III/2008 tentang
Akreditasi Laboratorium Kesehatan;
3. Keputusan menteri kesehatan No.364/MENKES/SK/III/2003 tentang
Laboratorium Kesehatan;

MEMUTUSKAN

Menetapkan : KEPUTUSAN KEPALA UPT PUSKESMAS KECAMATAN PONTANG

TENTANG RENTANG NILAI YANG MENJADI RUJUKAN HASIL
PEMERIKSAAN LABORATARIUM.
Rentang nilai yang menjadi rujukan hasil pemeriksaan laboratorium di UPT
Kesatu : PUSKESMAS PONTANG sebagaimana tersebut dalam lampiran keputusan

yang merupakan bagian tak terpisahkan dari keputusan ini.

Kedua : Bukti rentang nilai yang menjadi rujukan tercatat dalam dokumen pelayanan
dan dilaporkan kepada Kepala UPT PUSKESMAS PONTANG.

Ketiga : Surat Keputusan ini berlaku sejak tanggal ditetapkan dengan ketentuan apabila
dikemudian hari terdapat kekeliruan akan diadakan perbaikan/perubahan
sebagaimana mestinya.

Ditetapkan di : Serang
Pada tanggal : 03 Januari 2023
Kepala UPT Puskesmas Pontang

dr. H. Bahrum Rangkuti

NIP. 19800803 2009021 1002
 LAMPIRAN KEPUTUSAN KEPALA PUSKESMAS
NOMOR :800/ /TATA USAHA
TENTANG : RENTANG NILAI RUJUKAN
LABORATORIUM UPT PUSKESMAS PONTANG

DAFTAR RENTANG NILAI RUJUKAN PEMERIKSAAN LABORATORIUM

NO JENIS PEMERIKSAAN RENTANG NILAI RUJUKAN

1 Darah lengkap -
2 Hb P. (11,5 – 16.0) L.(13,5 – 18.0)
3 Leukosit (5000 – 10000)
P.(4000000 – 5000000) L. 4000000 –
4 Eritrosit
5500000)
5 Trombosit (150000 – 400000)
6 Hematokrit P. (36,00 – 48,00) L.(45,00 – 52,00)
7 Led P( 20 – 26) L.(13 – 26)
8 Diffcount (1-2/0-1/3-5/54-62/25-33/3-7)
9 Clooting time (CT) (5 -14) menit
10 Blooding Time (BT) (1 – 3) menit
Puasa (70 – 110) 2jPP (≤ 125) sewaktu
11 Gula darah
(≤ 180)
12 Cholesterol (≤ 200)
13 HDL Cholesterol P.(≥ 45) L.(≥ 35)
14 LDL Cholesterol (≤ 150)
15 Trigliserit (≤ 150)
16 Asam urat P.(2,4 – 5,7) L.(3,4 – 7.0)
17 Ureum (≤ 50)
18 Kreatinin P.(0,5 – 0.9) L.(0,6 – 1,1)
19 SGOT P.(≤ 31) L.(≤ 37)
20 SGPT P.(≤32) L.(≤42)
21 HbsAg (negatif)
22 Widal (negatif)
23 Malaria (negatif)
24 BTA (negatif)
25 Golongan darah
26 DHF (negatif)
27 HCg (negatip)

Ditetapkan di : Serang
Pada tanggal : 03 Januari 2023
Kepala UPT Puskesmas Pontang

dr. H. Bahrum Rangkuti

NIP. 19800803 2009021 1002