KLINIK UTAMA GORA MATARAM

JL. RA KARTINI No. 77 MONJOK SELAPARANG

MATARAM NUSA TENGGARA BARAT
Telp/Fax : (0370) 635 661 No. Hp.087 859 243 083 E-mail : goraklinik@gmail.com

KEPUTUSAN
DIREKTUR KLINIK UTAMA GORA MATARAM
Nomor : 0/PJ/KUG-MTR/I/2023
TENTANG
JENIS - JENIS PEMERIKSAAN LABORATORIUM, NILAI KRITIS, NILAINORMAL DAN RENTANG NILAI RUJUKAN UNTUK SETIAP JENIS
PEMERIKSAAN LABORATORIUM
DI KLINIK UTAMA GORA MATARAM
DENGAN RAHMAT TUHAN YANG MAHA ESA,
PENANGUNG JAWAB
KLINIK UTAMA GORA MATARAM

Menimbang : a. Bahwa dalam melaksanakan upaya Pelayanan Klinik yang bermutu dan sesuai aturan yang

berlaku, perlu disusun Jenis - Jenis Pemeriksaan Laboratorium, Nilai Kritis, Nilai Normal Dan

Rentang Nilai Rujukan Untuk Setiap Jenis Pemeriksaan Laboratorium agar dapat lebih efektif

dan efisien dalam melaksanakan operasional;

b. Bahwa untuk keperluan maksud tersebut diatas, perlu Jenis - Jenis Pemeriksaan Laboratorium,

Nilai Kritis, Nilai Normal Dan Rentang Nilai Rujukan Untuk Setiap Jenis Pemeriksaan

Laboratorium yang ditetapkan dengan Surat Keputusan;

Mengingat : 1. Undang-Undang Nomor 25 Tahun 2009 tentang Pelayanan Publik (Lembaga Negara Republik

Indonesia Tahun 2009 Nomor 112, Tambahan Lembaran Negara Republik Indonesia Nomor

5038);

2. Peraturan Menteri Kesehatan Republik Indonesia Nomor 411/MENKES/PER/111/2010 Tentang

Laboratorium Klinik;

Peraturan Menteri Kesehatan Republik Indonesia Nomor 37 tahun 2012 Tentang

3. Penyelenggaraan Laboratorium Pusat Kesehatan Masyarakat;

Peraturan Menteri Kesehatan RI No. 46 Tahun 2015 tentang Akreditasi Fasilitas Kesehatan

Tingkat Pertama Klinik Pratama;

Peraturan Menteri Kesehatan Republik Indonesia Nomor 11 Tahun 2017 Tentang Keselamatan

Pasien

4. Peraturan Menteri Kesehatan Republik Indonesia Nomor 47 Tahun 2018 Tentang Pelayanan

Kegawat Daruratan ;

Peraturan Menteri Kesehatan RI No. 14 Tahun 2021 tentang Standar Kegiatan Usaha Dan Produk

5. Pada Penyelenggaraan Perizinan Berusaha Berbasis Resiko Sektor Kesehatan.

 Keputusan Menteri Kesehatan Republik Indonesia Nomor Hk.01.07/Menkes/1983/2022 Tentang

6. Standar Akreditasi Klinik

7.

8.

Menetapkan : KEPUTUSAN PENANGGUNG JAWAB KLINIK INSAN PERMATA TENTANG JENIS -

JENIS PEMERIKSAAN LABORATORIUM, NILAI KRITIS, NILAI NORMAL DAN

RENTANG NILAI RUJUKAN UNTUK SETIAP JENIS PEMERIKSAAN LABORATORIUM

DI KLINIK UTAMA GORA MATARAM

KESATU : Menyusun Jenis - Jenis Pemeriksaan Laboratorium, Nilai Kritis, Nilai Normal Dan Rentang Nilai

Rujukan Untuk Setiap Jenis Pemeriksaan Laboratorium sesuai dengan Peraturan yang berlaku di

Klinik Insan Permata, sebagaimana tercantum dalam lampiran keputusan ini.

Keputusan ini berlaku sejak tanggal di tetapkan dengan catatan akan ditinjau kembali apabila

dikemudian hari ternyata ada kekeliruan dalam penetapannya.

:
KEDUA

Ditetapkan di : Mataram
Pada tanggal : 02 Januari 2023

PENANGGUNG JAWAB
KLINIK UTAMA GORA MATARAM
dr. I MADE RIASTANA,Sp.PD
Lampiran Pertama SK Penanggung Jawab Klinik Utama Gora Mataram

Nomer : 0/PJ/KUG-MTR/I/2023

Tentang : Jenis - Jenis Pemeriksaan Laboratorium, Nilai Kritis, Nilainormal Dan Rentang Nilai Rujukan Untuk Setiap Jenis Pemeriksaan Laboratorium Di Klinik

Utama Gora Mataram

JENIS PEMERIKSAAN LABORATORIUM

DI KLINIK UTAMA GORA MATARAM

JENIS - JENIS PEMERIKSAAN LABORATORIUM YANG TERSEDIA

NILAI KRITIS
JENIS PEMERIKSAAN SATUAN NILAI NORMAL RENTANG NILAI
LIMIT RENDAH LIMIT TINGGI

HEMATOLOGI

Pria : 13 – 18 Pria : 14 -18

Hemoglobin g/dL 5 20
Wanita : 12 – 16 Wanita : 12 -16

Pria : 40 – 50 Pria : 40 -52

Hematokrit % 20 60
Wanita : 35 – 45 Wanita : 37 -43
 Pria : 4,4 – 5,6 Pria : 4,5 - 6,0
3
Hitung Eritrosit Juta/mm 2.000.000 10.000.000
Wanita : 3,8 – 5,0 Wanita : 4,0 - 5,5

3
Leukosit Sel/mm 3400 - 10.000 5000 - 10000 4.000 30.000

MCV fL 80 – 100 82 - 92

MCH pg 28 – 34
27 - 32

MCHC % 32 – 36
32 - 37

3
Trombosit Sel/mm 170000 – 380000 150000 - 400000 20.000 1.000.000

KIMIA DARAH

AST µ/L 5 – 35 < 40

ALT µ/L 5 – 35 < 41

Ureum mg/dl 20 – 40 20 - 40

Kreatinin mg/dl 0,6 - 1,3 0,6 - 1,1

Pria : 3,6 – 8,5 Pria : 3,4 - 7,0 1,0 3,0

Asam Urat mg/dl
Wanita : 2,3 – 6,6 Wanita : 2,4 - 5,7

Gula Darah Sewaktu mg/dl < 200 < 200 50 500

Gula Darah Puasa mg/dl 70 – 110 70 - 125

Gula Darah 2 Jam PP mg/dl < 140 < 140

Cholesterol Total mg/dl < 200 200 - 240 50 500

URINALISA

URINALISA MAKROSKOPIS

Warna - Kuning Kuning

Kekeruhan - Jernih Jernih

pH - 4,5 - 8,5 4,5 - 7,5

BeratJenis - 1.001 - 1.035 1,005 - 1,030

Protein - Negatif Negatif

Reduksi - Negatif Negatif

Urobilinogen - 0,1 - 1,0 0,1 - 1,0

Darah - Negatif Negatif

Keton - Negatif Negatif

Nitrit - Negatif Negatif

Bilirubin - Negatif Negatif

URINALISA MIKROSKOPIS

Leukosit /LPB 0-3 0-2

Eritrosit /LPB 0-5 0-1

Epitel /LPB Positif 1 +1

Silinder /LPB Negatif Negatif

Kristal /LPB Negatif Negatif

Bakteri /LPB Negatif Negatif

Jamur /LPB Negatif Negatif

SEROLOGI

HBsAg - Non Reaktif Non Reaktif

Syphilis - Non Reaktif Non Reaktif

VDRL - Negatif Negatif

PPTest

Golongan Darah

PENANGGUNG JAWAB

KLINIK UTAMA GORA MATARAM

dr. I MADE RIASTANA,Sp.PD