PENANGGULANGAN TBC NASIONAL

Nama Fasyankes : Klinik Gora Mataram

Kode Fasyankes : 1250086
Jenis Fasyankes : Klinik
Kabupaten/ Kota : Kota Mataram
Provinsi : Nusa Tenggara Barat
Periode : Januari - Desember 2022

Tanggal NIK (Nomor Identitas Umur Jenis

No. Urut No. Identitas Sediaan No. Rekam Medis Didaftar Bulan Kependudukan) No. BPJS Status Diagnosis Nama Lengkap Terduga TBC (Tahun) Kelamin

(1) (2) (3) (4) (5) (6) (7) (8) (9) (10) (11)
25 22/1250086/1/0002 05/04/2022 April 5203100107470283 Tidak sesuai standar Supriadi 25 L

27 22/1250086/1/0001 04/04/2022 April 5203204202900004 Sesuai standar Suwaini 32 P

14 22/1250086/1/0004 18/05/2022 Mei 5202123112900148 Sesuai standar Muhammad Syukrin 31 L
29 22/1250086/1/0003 13/05/2022 Mei 5202011105880005 Sesuai standar Wildan 34 L
6 22/1250086/1/0005 A004089 06/07/2022 Juli 5201080506890004 Sesuai standar HERMAN FELANI 33 L
7 22/1250086/1/0006 006SML22 27/07/2022 Juli 5208040107950188 Sesuai standar JITRAWAN 34 L
12 22/1250086/1/0005 005SML22 27/07/2022 Juli 5208040107850240 Sesuai standar MITRANOM 37 L
18 22/1250086/1/0001 001SML22 27/07/2022 Juli 5201091010860005 Sesuai standar SAEFOL JAYADI 37 L
22 22/1250086/1/0003 003SML22 27/07/2022 Juli 5208041502790001 Sesuai standar SAMARIS 43 L
24 22/1250086/1/0004 004SML22 27/07/2022 Juli 5208044107850284 Sesuai standar SUDRATI 31 L
26 22/1250086/1/0002 002SML22 27/07/2022 Juli 5208042009020002 Sesuai standar SUPRIADI 19 L
30 22/1250086/1/0008 002CTKI0722 27/07/2022 Juli 5201013112780132 Sesuai standar YAKUB HAZALI 43 L
31 22/1250086/1/0001 001CTKI0722 27/07/2022 Juli 5201133112940050 Sesuai standar ZAENAL MUZAKI 27 L
16 22/1250086/1/0009 001CTKI0822 03/08/2022 Agustus 5201010107940307 Sesuai standar MUNISAH 28 L
9 22/1250086/1/0010 001SML0922 29/09/2022 September 5203203112910074 Sesuai standar JUNAIDI 30 L
1 22/1250086/1/0011 01CTKI1022 05/10/2022 Oktober 5202090107990142 Sesuai standar AHMAD ARIZAL PARDANI 23 L
8 22/1250086/1/0012 002CTKI0722 18/10/2022 Oktober 5208033112880191 Sesuai standar JUMARTI 33 L
10 22/1250086/1/0015 003CTKI1022 29/10/2022 Oktober 5202031708890004 Sesuai standar LALU DIRGA WAHYU MIHARIONO 34 L
11 22/1250086/1/0014 002CTKI1022 28/10/2022 Oktober 5202090707830003 Sesuai standar LALU MUHAMMAD SALEH 39 L
23 22/1250086/1/0013 20/10/2022 Oktober 5208046808840001 Sesuai standar SRI MARLENI 38 P
4 22/1250086/1/0017 002STKI1122 08/11/2022 November 5202040712010003 Sesuai standar DEDI HERMAN 20 L
13 22/1250086/1/0020 005CTKI1122 09/11/2022 November 5201150911000003 Sesuai standar MUHAMMAD HANAFI 22 L
19 22/1250086/1/0018 003CTKI1122 08/11/2022 November 5208033112940130 Sesuai standar SAHLI 27 L
20 22/1250086/1/0022 007CTKI1122 25/11/2022 November 5201071202860002 Sesuai standar SAHMAN 36 L
21 22/1250086/1/0021 006CTKI1122 11/11/2022 November 5201133112810133 Sesuai standar SAIUN FALANI 40 L
28 22/1250086/1/0016 001CTKI1122 07/11/2022 November 5202040107000370 Sesuai standar TONI HASIM 23 L
32 22/1250086/1/0019 004CTKI1122 09/11/2022 November 5203143112900065 Sesuai standar ZULHADI MAHRIF 31 L
2 22/1250086/1/0026 24/12/2022 Desember 5202024702910002 Sesuai standar AMNIATI RAHMI 31 P
3 22/1250086/1/0024 16/12/2022 Desember 5201070107970359 Sesuai standar AWAN 25 L
5 22/1250086/1/0025 21/12/2022 Desember 5208017112740024 Sesuai standar ERNI KUSMIRAN 47 P
15 22/1250086/1/0023 001CTKI1222 06/12/2022 Desember 5201090107840272 Sesuai standar MUNAWAR 38 L
17 22/1250086/1/0027 30/12/2022 Desember 5201143112920109 Sesuai standar RUSSADI 31 L
 REGISTER TERDUGA TBC

Alamat Lengkap Faskes

Provinsi Kabupaten/Kota Jenis Fasyankes Kepemilikan Fasyankes Kode Fasyankes Nama Fasyankes Provinsi Kabupaten/Kota

(12) (13) (14) (15) (16) (17) (18) (19)

Nusa Tenggara Barat Kota Mataram Klinik Perseorangan 1250086 Klinik Gora Mataram Nusa Tenggara Barat Kab. Lombok Timur

Nusa Tenggara Barat Kota Mataram Klinik Perseorangan 1250086 Klinik Gora Mataram Nusa Tenggara Barat Kab. Lombok Timur
Nusa Tenggara Barat Kota Mataram Klinik Perseorangan 1250086 Klinik Gora Mataram Nusa Tenggara Barat Kab. Lombok Tengah
Nusa Tenggara Barat Kota Mataram Klinik Perseorangan 1250086 Klinik Gora Mataram Nusa Tenggara Barat Kab. Lombok Tengah
Nusa Tenggara Barat Kota Mataram Klinik Perseorangan 1250086 Klinik Gora Mataram Nusa Tenggara Barat Kab. Lombok Barat
Nusa Tenggara Barat Kota Mataram Klinik Perseorangan 1250086 Klinik Gora Mataram Nusa Tenggara Barat Kab. Lombok Utara
Nusa Tenggara Barat Kota Mataram Klinik Perseorangan 1250086 Klinik Gora Mataram Nusa Tenggara Barat Kab. Lombok Utara
Nusa Tenggara Barat Kota Mataram Klinik Perseorangan 1250086 Klinik Gora Mataram Nusa Tenggara Barat Kab. Lombok Barat
Nusa Tenggara Barat Kota Mataram Klinik Perseorangan 1250086 Klinik Gora Mataram Nusa Tenggara Barat Kab. Lombok Utara
Nusa Tenggara Barat Kota Mataram Klinik Perseorangan 1250086 Klinik Gora Mataram Nusa Tenggara Barat Kab. Lombok Utara
Nusa Tenggara Barat Kota Mataram Klinik Perseorangan 1250086 Klinik Gora Mataram Nusa Tenggara Barat Kab. Lombok Utara
Nusa Tenggara Barat Kota Mataram Klinik Perseorangan 1250086 Klinik Gora Mataram Nusa Tenggara Barat Kab. Lombok Barat
Nusa Tenggara Barat Kota Mataram Klinik Perseorangan 1250086 Klinik Gora Mataram Nusa Tenggara Barat Kab. Lombok Barat
Nusa Tenggara Barat Kota Mataram Klinik Perseorangan 1250086 Klinik Gora Mataram Nusa Tenggara Barat Kab. Lombok Barat
Nusa Tenggara Barat Kota Mataram Klinik Perseorangan 1250086 Klinik Gora Mataram Nusa Tenggara Barat Kab. Lombok Timur
Nusa Tenggara Barat Kota Mataram Klinik Perseorangan 1250086 Klinik Gora Mataram Nusa Tenggara Barat Kab. Lombok Tengah
Nusa Tenggara Barat Kota Mataram Klinik Perseorangan 1250086 Klinik Gora Mataram Nusa Tenggara Barat Kab. Lombok Utara
Nusa Tenggara Barat Kota Mataram Klinik Perseorangan 1250086 Klinik Gora Mataram Nusa Tenggara Barat Kab. Lombok Tengah
Nusa Tenggara Barat Kota Mataram Klinik Perseorangan 1250086 Klinik Gora Mataram Nusa Tenggara Barat Kab. Lombok Tengah
Nusa Tenggara Barat Kota Mataram Klinik Perseorangan 1250086 Klinik Gora Mataram Nusa Tenggara Barat Kab. Lombok Utara
Nusa Tenggara Barat Kota Mataram Klinik Perseorangan 1250086 Klinik Gora Mataram Nusa Tenggara Barat Kab. Lombok Tengah
Nusa Tenggara Barat Kota Mataram Klinik Perseorangan 1250086 Klinik Gora Mataram Nusa Tenggara Barat Kab. Lombok Barat
Nusa Tenggara Barat Kota Mataram Klinik Perseorangan 1250086 Klinik Gora Mataram Nusa Tenggara Barat Kab. Lombok Utara
Nusa Tenggara Barat Kota Mataram Klinik Perseorangan 1250086 Klinik Gora Mataram Nusa Tenggara Barat Kab. Lombok Barat
Nusa Tenggara Barat Kota Mataram Klinik Perseorangan 1250086 Klinik Gora Mataram Nusa Tenggara Barat Kab. Lombok Barat
Nusa Tenggara Barat Kota Mataram Klinik Perseorangan 1250086 Klinik Gora Mataram Nusa Tenggara Barat Kab. Lombok Tengah
Nusa Tenggara Barat Kota Mataram Klinik Perseorangan 1250086 Klinik Gora Mataram Nusa Tenggara Barat Kab. Lombok Timur
Nusa Tenggara Barat Kota Mataram Klinik Perseorangan 1250086 Klinik Gora Mataram Nusa Tenggara Barat Kab. Lombok Tengah
Nusa Tenggara Barat Kota Mataram Klinik Perseorangan 1250086 Klinik Gora Mataram Nusa Tenggara Barat Kab. Lombok Barat
Nusa Tenggara Barat Kota Mataram Klinik Perseorangan 1250086 Klinik Gora Mataram Nusa Tenggara Barat Kab. Lombok Utara
Nusa Tenggara Barat Kota Mataram Klinik Perseorangan 1250086 Klinik Gora Mataram Nusa Tenggara Barat Kab. Lombok Barat
Nusa Tenggara Barat Kota Mataram Klinik Perseorangan 1250086 Klinik Gora Mataram Nusa Tenggara Barat Kab. Lombok Barat
 Alamat Lengkap Terduga TBC

Klasifikasi Berdasarkan Riwayat

Dirujuk/Dikirim Oleh Pengobatan Sebelumnya
Kecamatan Kelurahan Alamat Lengkap

(20) (21) (22) (23) (24)

Sambelia Sambelia, Lombok TImur Datang Sendiri Baru

Jerowaru Jerowaru, Lotim Datang Sendiri Baru

Seganteng Uluh - Lombok Tengah Datang Sendiri Tidak diketahui
Praya Gonjak Gonjak Datang Sendiri Tidak diketahui
Labu Api BAGIK POLAK DUSUN KARANG BUCU LAUK RT/RW 000/000 BAGIK POLAK, KECAMATAN LABUAPI Datang Sendiri Tidak diketahui
Bayan Loloan DUSUN TANJUNG BIRU Datang Sendiri Baru
Bayan Senaru DUSUN SENARU Datang Sendiri Baru
Gunung Sari Guntur Macan DUSUN POAN SELATAN, GUNUNG SARI, LOMBOK BARAT Datang Sendiri Baru
Bayan Sukadana DUSUN LABANGKARA Datang Sendiri Baru
Bayan Senaru DUSUN SENARU Datang Sendiri Baru
Bayan Anyar DUSUN TELAGA BANYAK Datang Sendiri Baru
Lembar EYAT MAYANG DUSUN EYAT MAYANG UTARA Datang Sendiri Baru
Lembar EYAT MAYANG EYAT MAYANG UTARA Datang Sendiri Baru
Gerung KEBUNAYU DUSUN PENARUKAN Datang Sendiri Tidak diketahui
Jerowaru SUKARAJA JEROWARU Datang Sendiri Tidak diketahui
Kopang KOPANG - LOMBOK TENGAH Datang Sendiri Tidak diketahui
Kayangan Gumantar DUSUN AIR BARI Datang Sendiri Tidak diketahui
Batukliang Barabali KLANJUH LAUQ Datang Sendiri Tidak diketahui
Kopang Kopang Datang Sendiri Tidak diketahui
Bayan Mumbul Sari DUSUN LOKOK MUMBUL Datang Sendiri Tidak diketahui
Pujut PUJUT Datang Sendiri Tidak diketahui
Kuripan Kuripan Utara PELULAN Datang Sendiri Tidak diketahui
Kayangan Gumantar KAYANGAN Datang Sendiri Tidak diketahui
Sekotong PELANGAN DUSUN TIBU SAMUT RT 0 RW 0 Datang Sendiri Tidak diketahui
Lembar LABUAN TERENG DUSUN GEREPEK Datang Sendiri Tidak diketahui
Pujut Prabu BUNGAWAN LAUQ Datang Sendiri Tidak diketahui
Wanasaba Tembeng Putik LENGKOK LENDANG Datang Sendiri Tidak diketahui
Jonggat Bonjeruk DASAN BENGKEL RT 0 RW 0 Datang Sendiri Baru
Sekotong TAMAN BARU DUSUN REPOK GAPUK RT 0 RW 0 Datang Sendiri Tidak diketahui
Tanjung Teniga DUSUN ONGGONG DAYA RT 3 RW 0 Datang Sendiri Baru
Gunung Sari Sesela DUSUN CENGOK RT 1 RW 0 Datang Sendiri Tidak diketahui
Batu Layar Meninting DUSUN MONTONG BUWUH RT 0 RW 0 Datang Sendiri Baru
 Hasil Pemeriksaan Mikroskopis Hasil Pemeriksaa

Lokasi Anatomi Hasil Pemeriksaan Foto Riwayat Diabetes Hasil Pemeriksaan

Kriteria Terduga TBC RO Penyakit Total Skoring TBC Anak Toraks Status HIV Melitus Xpert (TCM) H Dosis
1 2 Valid/Invalid/ MTB Rendah
Error/No Result (Low)

(25) (26) (27) (28) (29) (30) (31) (32) (33) (34) (35) (36)
TBC Paru Pos Tidak Diketahui Tidak Diketahui

TBC Paru Neg Tidak Diketahui Tidak Diketahui

TBC Paru Neg Tidak Diketahui Tidak Diketahui
TBC Paru Neg Tidak Diketahui Tidak Diketahui
TBC Paru Neg Tidak Diketahui Tidak Diketahui Neg
TBC Paru Neg Tidak Diketahui Tidak Diketahui Neg
TBC Paru Neg Tidak Diketahui Tidak Diketahui Neg
TBC Paru Neg Tidak Diketahui Tidak Diketahui Neg
TBC Paru Neg Tidak Diketahui Tidak Diketahui Neg
TBC Paru Neg Tidak Diketahui Tidak Diketahui Neg
TBC Paru Neg Tidak Diketahui Tidak Diketahui Neg
TBC Paru Neg Tidak Diketahui Tidak Diketahui Neg
TBC Paru Neg Tidak Diketahui Tidak Diketahui Neg
TBC Paru Pos Tidak Diketahui Tidak Diketahui Rif Sen
TBC Paru Neg Tidak Diketahui Tidak Diketahui Neg
TBC Paru Neg Tidak Diketahui Tidak Diketahui Neg
TBC Paru Neg Tidak Diketahui Tidak Diketahui Neg
TBC Paru Neg Tidak Diketahui Tidak Diketahui Neg
TBC Paru Neg Tidak Diketahui Tidak Diketahui Neg
TBC Paru Neg Tidak Diketahui Tidak Diketahui Neg
TBC Paru Neg Tidak Diketahui Tidak Diketahui Neg
TBC Paru Neg Tidak Diketahui Tidak Diketahui Neg
TBC Paru Neg Tidak Diketahui Tidak Diketahui Neg
TBC Paru Neg Tidak Diketahui Tidak Diketahui Neg
TBC Paru Neg Tidak Diketahui Tidak Diketahui Neg
TBC Paru Neg Tidak Diketahui Tidak Diketahui Neg
TBC Paru Pos Tidak Diketahui Tidak Diketahui Rif Sen
TBC Paru Neg Tidak Diketahui Tidak Diketahui Neg
TBC Paru Neg Tidak Diketahui Tidak Diketahui Neg
TBC Paru Neg Tidak Diketahui Tidak Diketahui Neg
TBC Paru Neg Tidak Diketahui Tidak Diketahui Neg
TBC Paru Neg Tidak Diketahui Tidak Diketahui Neg
 Hasil Pemeriksaan Xpert (TCM) - XDR Hasil Pemeriksaan LPA (Line Probe Assay) Lini 1 Hasil Pemeriksaan LPA (Line Probe Assay) lini 2

FQ Dosis
H Eto Rendah FQ Amk Km Cm Invalid MTB R H Invalid MTB Lfx Mfx Mfx DT Km Amk
(Low

(37) (38) (39) (40) (41) (42) (43) (44) (45) (46) (47) (48) (49) (50) (51) (52) (53) (54)
2 Hasil Pemeriksaan Paket Standar Uji Kepekaan

Hasil Pemeriksaan
Biakan
Cm H Dosis Tinggi H Km Cm Lfx Mfx Dosis Tinggi Mfx ... ... ... ...

(55) (56) (57) (58) (59) (60) (61) (62) (63) (64) (65) (66) (67)
 TBC.06 FASYANKES
INDONESIA 2020/EDISI 3

3 TBC Sensitif Obat

0 TBC Resistan Obat

Jumlah Kasus TBC yang Tidak Mulai Pengobatan Meninggal loss to Follow Up Menolak Pengobatan

TBC Sensitif Obat 0 0 0

0 0 0

Tempat Pengobatan
Tanggal Mulai
Keterangan (Diisi tempat
Hasil Diagnosis Tindak Lanjut Pengobatan TBC pemeriksaan selain Mikroskopis)
... ... Dirujuk ke (Nama fasyankes) Tidak Dirujuk (Tgl/Bln/Thn)

(68) (69) (70) (71) (72) (73) (74) (75)

TBC SO Belum Mulai Pengobatan Hasil MCU dikembalikan ke perusahaan
pengirim CPMI untuk ditindaklanjuti

Bukan TBC
Bukan TBC
Bukan TBC
Bukan TBC
Bukan TBC
Bukan TBC
Bukan TBC
Bukan TBC
Bukan TBC
Bukan TBC
Bukan TBC
Bukan TBC
TBC SO Akan Diobati/Dirujuk Puskesmas Gerung 30/08/2022
Bukan TBC
Bukan TBC
Bukan TBC
Bukan TBC
Bukan TBC
Bukan TBC
Bukan TBC
Bukan TBC
Bukan TBC
Bukan TBC
Bukan TBC
Bukan TBC
TBC SO Akan Diobati/Dirujuk Puskesmas Wanasaba 26/11/2022
Bukan TBC
Bukan TBC
Bukan TBC
Bukan TBC
Bukan TBC