No RM : DPJP :

Nama : Tgl Pemeriksaan :

Tgl Lahir :

ASESMEN RESIKO JATUH RAWAT JALAN

1. PENGKAJIAN
NO Pengkajian YA Tidak
1. Cara berjalan pasien
 Tidak seimbang / sempoyongan / limbung
 Jalan dengan menggunakan alat bantu ( kruk, tripot,
kutsi roda,orang lain )
2. Menopang saat akan duduk : tampak memegang pimggiran
kursi atau meja / benda lain sebagai penopang saat akan duduk

2. HASIL
NO Hasil Penilaian/ pengkajian Ket
1. Tidak beresiko Tidak ditemukan 1 & 2
2. Resiko rendah Ditemukan salah satu dari 1/2
3. Resiko tinggi Ditemukan 1 & 2

3. TINDAKAN
NO Hasil kajian Tindakan YA Tidak TTD
1. Tidak beresiko Tidak ada tindakan
2. Resiko rendah Edukasi
3. Resiko tinggi Pasang pita kuning
Edukasi