PEMERINTAH KOTA SURABAYA

DINAS KESEHATAN KOTA

UPTD PUSKESMAS SEMEMI
Jalan Raya Kendung Surabaya (60198)
Telp.(031) 7413631

PENETAPAN KEPALA UPTD PUSKESMAS SEMEMI

KOTA SURABAYA
NOMOR : 440/ C.VIII.SP.0001.01/ 436.6.3.7/ 2016

TENTANG

JENIS –JENIS PEMERIKSAAN LABORATORIUM DI UPTD PUSKESMAS

SEMEMI

KEPALA UPTD PUSKESMAS SEMEMI ,

Menimbang : a. bahwa untuk menunjang diagnosis penyakit dan peningkatan

pelayanan klinis di UPTD Puskesmas Sememi, maka perlu
dilakukan pengembangan pelayanan klinis yaitu melalui
pemeriksaan laboratorium di UPTD Puskesmas Sememi;

b. bahwa untuk melaksanakan pemeriksaan laborat perlu

ditentukan jenis - jenis pemeriksaan laborat yang dapat
dilaksanakan di UPTD Puskesmas Sememi;

c. bahwa berdasarkan pertimbangan pada huruf a dan b, perlu

penetapan Kepala UPTD Puskesmas Sememi tentang Jenis –
Jenis Pemeriksaan Laboratorium di UPTD Puskesmas Sememi.

Mengingat : 1. Undang-Undang Nomor 8 Tahun 1999 tentang Perlindungan

Konsumen;

2. Undang - Undang Nomor 36 Tahun 2009 tentang Kesehatan;

3. Keputusan Menteri Kesehatan Republik Indonesia No.364/

 Menkes/ SK/ III/ 2003 tentang Laboratorium Kesehatan;

4. Peraturan Presiden Republik Indonesia Nomor 72 Tahun 2012

tentang Sistem Kesehatan Nasional;

5. Keputusan Menteri Kesehatan No. 1674/ Menkes/ SK/ XII/

2005 tentang Pedoman Jejaring Pelayanan Laborat Kesehatan;

6. Keputusan Menteri Kesehatan Republik Indonesia Nomor 37

Tahun 2012 tentang Penyelenggaraan Laboratorium Pusat
Kesehatan Masyarakat;

7. Peraturan Menteri Kesehatan Republik Indonesia No. 657/

Menkes/ PER/ VIII/ 2009 tentang Pengiriman Penggunaan
Spesimen Klinik, Materi Biologik dan Muatan Informasinya;

8. Peraturan Menteri Kesehatan Republik Indonesia No. 1501/

Menkes/ PER/ X/ 2010 tentang Jenis Penyakit Tertentu yang
Dapat Menimbulkan Wabah dan Upaya Penanggulangannya;

9. Peraturan Menteri Kesehatan Republik Indonesia No. 411/

Menkes/ PER/ III/ 2010 tentang Laboratorium Klinik;

10. Peraturan Menteri Kesehatan Republik Indonesia Nomor 43

tahun 2013 tentang Cara Penyelengaraan Laboratorium Klinik
Yang Baik;

11. Peraturan Menteri Kesehatan Nomor 71 Tahun 2013 tentang

Pelayanan Kesehatan Pada Jaminan Kesehatan Nasional;

12. Peraturan Menteri Kesehatan Republik Indonesia Nomor 46

Tahun 2015, tentang Akreditasi Fasilitas kesehatan Tingkat
Pertama;

13. Peraturan walikota Surabaya nomor 68 tahun 2011 tentang tata

naskah di lingkungan pemerintah Kota Surabaya;

14. Keputusan Kepala Dinas Kesehatan Kota Surabaya Nomor 800/

11884/ 436.6.3/ 2015 tentang Akreditasi Puskesmas di Kota
Surabaya Tahun 2015;
 15. Keputusan kepala Dinas Kesehatan Kota Surabaya Nomor :
800/20297/436.6.3/2016 tentang Kewajiban Petugas Pemberi
Layanan Klinis Dalam Peningkatan Mutu Klinis dan
Keselamatan Pasien UPTD Puskesmas Surabaya;

16. Keputusan kepala Dinas Kesehatan Kota Surabaya Nomor :

800/20298/436.6.3/2016 tentang Penerapan Manajemen Resiko
UPTD Puskesmas Kota Surabaya;

17. Keputusan Kepala Dinas Kesehatan Kota Surabaya Nomor

800/20299/ 436.6.3/ 2016 tentang penangan kejadian Tidak
Diharapkan ( KTD ), Kejadian Tidak Cidera ( KTC ) Kondisi
Potensi Cidera ( KPC ) dan Kejadian Nyaris Cidera ( KNC )
UPTD Puskesmas Sememi;

MENETA PKAN

Menetapkan PENETAPAN KEPALA UPTD PUSKESMAS SEMEMI

TENTANG JENIS – JENIS PEMERIKSAAN
UPTD LABORATORIUM DI UPTD PUSKESMAS SEMEMI
PUSKESMAS
SEMEMI
TENTANG
JENIS
PELAYANAN
DI
PUSKESMAS
SEMEMI

KESATU : Pelayanan Laboratorium atau penunjang diagnostik yang tersedia

di UPTD Puskesmas Sememi diperlukan untuk membantu
 menegakkan diagnosa dokter;
:
KEDUA
Menentukan jenis – jenis pemeriksaan laboratorium yang dapat
dilaksanakan di Puskesmas Sememi sebagaimana terlampir dalam
penetapan ini;
:
KETIGA
Dengan adanya penetapan ini maka surat keputusan NOMOR :
440/ C.VIII.SK.6.0001.01/ 436.6.3.7/ 2015 tentang Jenis – Jenis
Pemeriksaan Laboratorium Di UPTD Puskesmas Sememi
diyatakan tidak berlaku;

KEEMPAT : Penetapan ini berlaku sejak tanggal ditetapkan dan apabila

dikemudian hari terdapat kekeliruan dalam penetapannya, maka
akan diadakan pembetulan sebagaimana mestinya.

Ditetapkan di Surabaya
pada tanggal 11 Januari 2016
KEPALA UPTD PUSKESMAS SEMEMI

LOLITA RIAMAWATI
NIP 196908262002122003
 LAMPIRAN SURAT PENETAPAN KEPALA UPTD
PUSKESMAS SEMEMI
Nomor : 440/ C.VIII.SP.0001.01/ 436.6.3.7/ 2016
Tanggal : 11 JANUARI 2016

JENIS – JENIS PEMERIKSAAN LABORATORIUM

UPTD PUSKESMAS SEMEMI

NO SPESIMEN JENIS PEMERIKSAAN

1 Darah Hematologi:
1. Darah Lengkap
a. Leukosit
b. Eritrosit
c. Hemoglobin
d. Hematokrit
e. MCV
f. MCH
g. MCHC
h. Trombosit
i. Limfosit
j. neutrofil
2. Hb Stick
Kimia Klinik:
1. Gula Darah
2. Cholesterol Total
 3. Trigliserida
4. Ureum ( BUN )
5. Asam Urat
6. SGOT/SGPT
7. Creatinin
Serologis:
1. Widal
2. Anti HIV
3. Siphilis
a. RPR TPHA
b. RPR titer
4. Golongan darah
5. HBsAg
2 Urin 1. Urinalisa 10 parameter
2. Sedimen Urin
3. Plano test
4. Urinalisa 3 parameter
3 Dahak BTA ( Bakteri Tahan Asam)

4 Swab vagina, urethra, anus IMS (trichomonas, candida albicans, diplococcus,

clue cell)
5 Reitz Serum BTA (Bakteri Tahan Asam) Lepra

KEPALA UPTD PUSKESMAS SEMEMI

LOLITA RIAMAWATI
NIP 196908262002122003