Anda di halaman 1dari 1

SURAT ELEGIBILITAS PESERTA

RSUD WAKAI

No.SEP : 0412R0030620V000035
Tgl.SEP : 2020-06-17 Peserta : PBI (APBN)
No.Kartu : 0002849847491 ( MR. 004388 ) COB :-
Nama Peserta : MIDUN BAUBSIN Kelamin : Laki-Laki Jns.Rawat : R.Jalan
Tgl.Lahir : 1963-07-01 Kls.Rawat :-
No.Telepon : 085240263688 Penjamin
Sub/Spesialis : Instalasi Gawat Darurat
DPJP Yg Melayani : RAHMA NUR AMALISA
Faskes Perujuk :
Diagnosa Awal : - S91.3 - Open wound of other parts of foot
Catatan :
*Saya menyetujui BPJS Kesehatan menggunakan infomasi medis pasien jika diperlukan. Pasien/Keluarga Pasien
*SEP Bukan sebagai bukti penjaminan peserta.
________________

Cetakan ke 1 18-06-2020 11:43:29 wib

Anda mungkin juga menyukai