Anda di halaman 1dari 1

SURAT ELEGIBILITAS PESERTA

RSUD WAKAI

No.SEP : 0412R0030620V000028
Tgl.SEP : 2020-06-16 Peserta : PBI (APBD)
No.Kartu : 0002935349493 ( MR. 004357 ) COB :-
Nama Peserta : MUHAMMAD RAMADAN Kelamin : Laki-Laki Jns.Rawat : R.Jalan
Tgl.Lahir : 2020-05-27 Kls.Rawat :-
No.Telepon : 085240263688 Penjamin
Sub/Spesialis : INSTALASI GAWAT DARURAT
DPJP Yg Melayani : ALIF FARIZ JAZMI
Faskes Perujuk :
Diagnosa Awal : - L98.4 - Chronic ulcer of skin, not elsewhere
Catatan :
*Saya menyetujui BPJS Kesehatan menggunakan infomasi medis pasien jika diperlukan. Pasien/Keluarga Pasien
*SEP Bukan sebagai bukti penjaminan peserta.
________________

Cetakan ke 1 16-06-2020 17:58:10 wib

Anda mungkin juga menyukai