KOMPONEN PERTANYAAN MONITORING DAN EVALUASI TPS

A. POS KESEHATAN
1. Pos Kesehatan di TPS : Tersedia/Tidak Tersedia
Jika tersedia,sebutkan :
a. Ambulance : Tersedia/Tidak Tersedia
b. Jumlah Petugas Kesehatan :
c. Jenis Tenaga Kesehatan :
B. PROTOKOL KESEHATAN di TPS
1. Nomor TPS :
2. Pengumpulan Massa : Ada/Tidak Ada
3. Jaga Jarak :
a. Bilik Pemungutan Suara : Ya/Tidak
b. Ruang Tunggu : Ya/Tidak
4. Tempat Cuci Tangan : Tersedia/Tidak Tersedia
5. Sarung Tangan : Tersedai/Tidak Tersedia
C. PEMILIH
1. Pemilih memakai masker di TPS : Ya/Tidak
Jika Tidak, Apakah TPS menyediakan masker untuk Pemilih ? Sebutkan
2. Pemilih mengisi formulir kedatangan dengan pulpen sendiri : Ya/Tidak
Jika Tidak, Apakah TPS ,menyediakan pulpen untuk tiap pemilih? Sebutkan
3. Pemilih menjaga jarak fisik dengan orang lain : Ya/Tidak
Jika Tidak, Tindakan yang dilakukan ? Sebutkan
4. Pemilih mencuci tangan sebelum dan sesudah mencoblos selama 20 detik Ya/Tidak
5. Pemilih menjalani pengukuran suhu tubuh saat masuk TPS : Ya/Tidak
Jika Tidak, Tindakan apa yang dilakukan? Sebutkan
6. Pemilih memakai sarung tangan plastik dari panitia TPS saat mencoblos dan membuang sarung
tangan di tempat sampah di TPS : Ya/Tidak
7. Sebagai tanda sudah mencoblos, tangan pemilih ditetesi tinta (tidak dicelup) : Ya/Tidak
8. Pemilih tidak membawa anak-anak saat di TPS : Ya/Tidak
Jika Ya, Tindakan apa yang dilakukan, Sebutkan
D. PETUGAS
1. Anggota KPPS dan petugas ketertiban TPS mengenakan alat pelindung diri berupa masker yang
menutupi hidung dan mulut hingga dagu, sarung tangan sekali pakai, dan pelindung wajah (face
shield)  : Ya/Tidak
2. Saksi dan Pengawas TPS yang hadir di TPS mengenakan masker yang menutupi hidung dan
mulut hingga dagu, dan sarung tangan sekali pakai
3. Petugas Pemilu menjaga jarak minimal 1 meter saat Pemungutan Suara dan Penghitungan Suara :
Ya/Tidak
4. Semua pihak tidak melakukan jabat tangan dan kontak fisik lainnya di TPS : Ya/Tidak
5. KPPS menyediakan sarana sanitasi yang memadai di TPS meliputi fasilitas cuci tangan dengan
air mengalir dan sabun, ataupun disinfektan  : Ya/Tidak
6. KPPS mengatur pembatasan jumlah pemilih yang memasuki TPS dengan mempertimbangkan
kapasitas tempat dan ketentuan jarak antar pemilih : Ya/Tidak
7. Semua Petugas di TPS wajib menggunakan alat tulis masing-masing : Ya/Tidak
8. Anggota KPPS, petugas ketertiban TPS, Pemilih, Saksi, dan Pengawas wajib menjalani cek suhu
tubuh dengan alat yang tidak menyentuh fisik sebelum masuk ke TPS : Ya/Tidak
9. Anggota KPPS menjalani rapid test dan pemeriksaan kesehatan yang dilakukan oleh petugas
pemda sebanyak 1 kali selama tahapan Pilkada  : Ya/Tidak

NB : - TPS yang dimonitoring di foto dengan aktivitas sesuai komponen minimal 5 Foto per TPS
- Laporan dan foto dikirim ke Christin Sihaloho (No. WA: 0812 6228 2276)