1 SP
1 SP
I. Data Umum
Nama :
Usia :
Jenis Kelamin : L/P (pilih salah satu)
Pendidikan Terakhir : SD/SLTP/SLTA/D1/D2/D3/S1/S2/S3 (pilih salah
satu)
: Kesehatan/Non Kesehatan (jika pilihan SLTA
keatas maka pilih salah satu)
Lama Bertugas :
Jabatan :
Jabatan Lain :
Pelatihan surveilans Faktor Risiko PTM/surveilans PTM
a. Pernah, berapa kali :
b. Tidak pernah
Jika pernah, siapa yang menyelenggarakan pelatihan?
V. Atribut Surveilans
A. Simplicity (kesederhanaan)
1. Menurut anda definisi faktor risiko dan kasus hipertensi mudah
dipahami atau tidak?
2. Jika tidak, mengapa?
3. Apakah anda mengalami kesulitan saat melakukan pengumpulan data
hipertensi?
4. Jika ya, dimana letak kesulitannya?
5. Apakah anda mengalami kesulitan saat melakukan
pencatatan/perekapan data faktor risiko dan kasus hipertensi baik
manual/elektronik? (konfirmasi data sekunder)
6. Jika ya, dimana letak kesulitannya?
7. Apakah anda mengalami kesulitan saat melakukan analisis data
hipertensi?
8. Jika ya, dimana letak kesulitannya?
9. Bagaimana pendapat anda tentang alur pelaporan data hipertensi?
10. Jika rumit, mengapa?
B. Flexibility (Fleksibilitas)
1. Apakah dalam proses pemantauan faktor risiko dan kasus hipertensi
selama tahun 2018 pernah mengalami perubahan?
2. Jika ya, perubahan dalam bentuk apa?
3. Apakah dari perubahan tersebut terdapat penambahan waktu, tenaga,
biaya? Jelaskan
4. Apakah anda mendapatkan sosialisasi/pelatihan dengan adanya
perubahan tersebut?
5. Menurut pendapat anda, apakah pencatatan pelaporan hipertensi yang
sudah ada telah mampu menyesuaikan dengan perubahan informasi
yang dibutuhkan tanpa ada penambahan waktu, tenaga, biaya?
6. Jika tidak mampu, mengapa?
C. Acceptability (Dapat Diterima)
1. Apakah anda bersedia menjalankan pemantauan faktor risiko dan kasus
hipertensi dengan selalu menyediakan data yang akurat, lengkap, dan
tepat waktu dalam pelaporan?
a. Ya, mengapa?
b. Tidak, mengapa?
2. (Konfirmasi data sekunder)
a. Bagaimana partisipasi masyarakat selama ini dalam mengikuti
kegiatan posbindu PTM? (untuk posbindu)
b. Bagaimana partisipasi posbindu selama ini dalam melaporkan
faktor risiko dan kasus hipertensi ke puskesmas? (untuk puskesmas)
c. Bagaimana partisipasi puskesmas selama ini dalam melaporkan
faktor risiko dan kasus hipertensi ke dinas kesehatan? (untuk dinas
kesehatan kabupaten Jombang)
3. Siapa saja pihak yang terlibat dalam kegiatan pemantauan faktor risiko
dan kasus hipertensi?
4. Apakah dilakukan umpan balik terhadap pihak yang terlibat dalam
pemantauan faktor risiko dan kasus hipertensi?
a. Ya, disampaikan dalam bentuk? (konfirmasi data sekunder)
b. Tidak, mengapa?
5. Apakah ada pihak lain (lintas program/lintas sektor) yang turut serta
memanfaatkan data hasil pemantauan faktor risiko dan kasus
hipertensi?
a. Jika ya, pihak mana saja yang turut memanfaatkan data hasil
pemantauan faktor risiko dan kasus hipertensi?
b. Jika tidak, mengapa?
6. Data yang dimanfaatkan digunakan untuk apa?
7. Apakah anda mendapatkan umpan balik dari pihak lain (lintas
program/lintas sektor) yang turut serta memanfaatkan data hasil
pemantauan faktor risiko dan kasus hipertensi?
a. Ya, berupa apa? (konfirmasi data sekunder)
b. Tidak, mengapa?
8. Apakah pernah mendapat penolakan dari pihak lain terkait hasil data
pemantauan faktor risiko dan kasus hipertensi?
9. Jika pernah mendapat penolakan, jelaskan bentuk penolakan dan
alasannya
D. Sensitivity (Kepekaan)
1. Apakah kegiatan posbindu/sistem surveilans yang sudah ada mampu
mengidentifikasi secara tepat orang yang memiliki penyakit hipertensi?
a. Mampu, mengapa?
b. Kurang mampu, mengapa?
2. Berapa jumlah orang yang teridentifikasi memiliki penyakit hipertensi?
(konfirmasi data sekunder)
3. Apakah ada data kasus hipertensi selain dari hasil pencatatan dan
pelaporan surveilans?
4. Jika ada, berapa jumlahnya? (konfirmasi data sekunder)
Berikut perhitungan sensitivitas dalam sistem surveilans
Terdeteksi oleh
Keadaan Sebenarnya
surveilans
Ya Tidak
Ya A= B= A+B=
Tidak C= D= C+D=
A+C= B+D= Total
Sumber : CDC, 2013
Rumus Sensitivitas = A/(A+C) =
E. Predictive Value Positive (Nilai Prediktif Positif)
1. [pertanyaan untuk posbindu/puskesmas/dinas kesehatan kab Jombang]
Apakah seluruh kasus hipertensi yang ada benar-benar merupakan
kasus hipertensi berdasarkan hasil pengukuran tekanan darah?
(konfirmasi data sekunder)
a. Ya, mengapa?
b. Tidak, mengapa?
2. [pertanyaan untuk dinas kesehatan kab Jombang] Apakah dinas
kesehatan memperoleh data rujukan hipertensi dari rumah sakit?
(konfirmasi data sekunder)
a. Ya, berapa jumlahnya?
b. Tidak, mengapa?
3. [pertanyaan untuk posbindu/puskesmas] Dari hasil pengukuran tekanan
darah, apakah ada penderita hipertensi yang dirujuk?
a. Ya, berapa jumlahnya dan mengapa? (konfirmasi data sekunder)
b. Tidak, mengapa?
4. [pertanyaan untuk posbindu/puskesmas] Apakah mendapatkan umpan
balik dari puskesmas/rumah sakit terkait hasil dari penderita hipertensi
yang dirujuk?
a. Ya, bagaimana hasilnya? (konfirmasi data sekunder)
b. Tidak, mengapa?
Berikut perhitungan nilai prediktif positif dalam sistem surveilans
Terdeteksi oleh
Konfirmasi data rujukan
surveilans
Ya Tidak
Ya A= B= A+B=
Tidak C= D= C+D=
A+C= B+D= Total
Sumber: CDC, 2013
Rumus Nilai Prediktif Positif = A/(A+B) =
F. Representativeness (Keterwakilan)
1. Apakah data faktor risiko dan kasus hipertensi dari hasil analisis dapat
menggambarkan tren berdasarkan orang, tempat, dan waktu?
a. Ya, (konfirmasi data sekunder)
b. Tidak, mengapa?
2. Apakah data faktor risiko dan kasus hipertensi selalu didistribusikan
berdasarkan orang, tempat, dan waktu?
a. Ya, (konfirmasi data sekunder)
b. Tidak, mengapa?
3. Menurut anda, apakah hasil analisis data faktor risiko hipertensi yang
telah dilakukan dapat mewakili keadaan yang sebenarnya?
a. Ya
b. Tidak, mengapa?
4. Menurut anda, apakah hasil analisis data kasus hipertensi yang telah
dilakukan dapat mewakili keadaan yang sebenarnya?
a. Ya
b. Tidak, mengapa?
G. Timelines (Ketepatan Waktu)
1. Batas waktu pengumpulan data
a. Kapan batas waktu pengumpulan data hipertensi ke puskesmas?
(untuk posbindu)
b. Kapan batas waktu pengumpulan data hipertensi dari posbindu
PTM? (untuk puskesmas)
c. Kapan batas waktu pengumpulan data hipertensi dari puskesmas?
(untuk dinas kesehatan kabupaten Jombang)
2. absensi pelaporan
a. Apakah ada absensi pelaporan dari puskesmas untuk posbindu PTM
yang sudah melapor? (untuk puskesmas)
a). Ya, formatnya seperti apa? (konfirmasi data sekunder)
b). Tidak, mengapa?
b. Apakah ada absensi pelaporan dari dinas kesehatan kabupaten
Jombang untuk puskesmas yang sudah melapor? (untuk dinas
kesehatan kabupaten Jombang)
a). Ya, formatnya seperti apa? (konfirmasi data sekunder)
b). Tidak, mengapa?
3. Apakah data hipertensi dilaporkan sesuai batas waktu yang ditentukan?
a. Ya (konfirmasi data sekunder)
b. Tidak, mengapa?
4. Jika pencatatan menggunakan portal web faktor risiko PTM/portal web
PTM berbasis posbindu/FKTP, kapan batas waktu entri terakhir?
5. Apakah entri data dilakukan sesuai dengan batas waktu yang
ditentukan?
a. Ya
b. Tidak, mengapa?
Berikut perhitungan ketepatan waktu pelaporan dalam sistem surveilans
Jumlah posbindu/puskesmas di wilayah kerja: …….
Jumlah form yang harus dilaporkan oleh setiap posbindu/puskesmas: …….
Kalender tribulanan Total
No kriteria dalam 1
1 (jan-mar) 2 (apr-jun) 3 (jul-sep) 4 (okt-des)
tahun
Jumlah
(puskesmas
1. /posbindu)* A1= A2= A3= A4= A=
yang
melaporkan
Jumlah laporan
2. B1= B2= B3= B4= B=
yang diharapkan
Jumlah total
3. laporan yang C1= C2= C3= C4= C=
diterima
Jumlah total
laporan yang
4. D1= D2= D3= D4= D=
diterima tepat
waktu
Ketepatan D1/B1x100 D2/B2x100 D3/B3x100 D4/B4x100 D/Bx100
5.
waktu pelaporan = = = = =
Sumber : WHO, 2006
H. Data Quality (Kualitas Data)
1. Apakah anda selalu mengecek kelengkapan laporan dan memperbarui
data pada buku register posbindu/portal web berbasis posbindu? (untuk
posbindu)
a. Ya
b. Tidak, mengapa?
2. Apakah anda selalu mengecek kelengkapan laporan yang baru
dikumpulkan oleh posbindu PTM? (untuk puskesmas)
a. Ya
b. Tidak, mengapa?
3. Apakah anda selalu mengecek kelengkapan laporan yang baru
dikumpulkan oleh puskesmas? (untuk dinas kesehatan kabupaten
Jombang)
a. Ya
b. Tidak, mengapa?
4. Apakah terdapat jawaban kosong dalam pengisian buku register
posbindu/form laporan pada variabel yang berhubungan dengan
hipertensi? (konfirmasi data sekunder)
5. Jika ya, sebutkan berapa banyak variabel yang kosong beserta
alasannya
6. Absensi pelaporan
a. Apakah ada absensi pelaporan dari puskesmas untuk posbindu PTM
yang melaporkan data dengan lengkap? (untuk puskesmas)
a). Ya, formatnya seperti apa? (konfirmasi data sekunder)
b). Tidak, mengapa?
b. Apakah ada absensi pelaporan dari dinas kesehatan kabupaten
Jombang untuk puskesmas yang melaporkan data dengan lengkap?
(untuk dinas kesehatan kabupaten Jombang)
a). Ya, formatnya seperti apa? (konfirmasi data sekunder)
b). Tidak, mengapa?
7. Apakah anda selalu melakukan pengecekan kelengkapan pada buku
register posbindu sebelum membuat laporan rekapitulasi? (untuk
posbindu)
a. Ya, berapa kali pengecekan?
b. Tidak, mengapa?
8. Apakah anda selalu melakukan pengecekan kelengkapan laporan
sebelum membuat laporan rekapitulasi? (untuk puskesmas dan dinas
kesehatan kabupaten Jombang)
a. Ya, berapa kali pengecekan?
b. Tidak, mengapa?
Berikut perhitungan kelengkapan laporan dalam sistem surveilans
Jumlah posbindu/puskesmas di wilayah kerja: …………
Jumlah form yang harus dilaporkan oleh setiap posbindu/puskesmas: ……
Kalender tribulanan Total
No Kriteria dalam 1
1 (jan-mar) 2 (apr-jun) 3 (jul-sep) 4 (okt-des)
tahun
Jumlah
(puskesmas
1. /posbindu) A1= A2= A3= A4= A=
yang
melaporkan
Jumlah
2. laporan yang B1= B2= B3= B4= B=
diharapkan
Jumlah total
3. laporan yang C1= C2= C3= C4= C=
diterima
Kelengkapan C1/B1x100 C2/B2x100 C3/B3x100 C4/B4x100 C/Bx100
4.
laporan = = = = =
Sumber : WHO, 2006
I. Stability (Stabilitas)
1. Apakah data hipertensi yang terkumpul di posbindu
PTM/puskesmas/dinas kesehatan kabupaten Jombang sudah tersimpan
dalam keadaan baik?
a. Ya
b. Tidak, mengapa?
2. Bagaimana kondisi alat yang digunakan sebagai penyimpan data?
3. Apakah alat penyimpan data pernah rusak/hilang selama tahun 2018?
4. Jika ya, bagaimana cara mengatasinya dan berapa lama waktu yang
dibutuhkan untuk mengembalikan data sesuai dengan keadaan
sebelumnya?
5. Menurut anda, apakah data faktor risiko dan kasus hipertensi tersedia
jika dibutuhkan sewaktu-waktu?
a. Tersedia, mengapa?
b. Belum tersedia, mengapa?
LEMBAR CHECK LIST