Lampiran

PENGARUH TERAPI BERMAIN MEWARNAI GAMBAR TERHADAP

TINGKAT KECEMASAN PADA ANAK USIA PRASEKOLAH
AKIBAT HOSPITALISASI DI RUMAH SAKIT KARTINI
RANGKASBITUNG LEBAK BANTEN

No. Kuesioner : …………..

PETUNJUK PENGISIAN:
 Mohon angket ini diisi untuk menjawab seluruh pernyataan yang ada.
 Berilah tanda silang (√) pada kolom yang tersedia dan pilihlah sesuai keadaan
yang sebenarnya.
 Ada empat alternative jawaban, yaitu :
 Ya
 Tidak
Setiap orang dapat mempunyai jawaban yang berbeda-beda berdasarkan
keadaannya masing-masing, oleh karena itu pilihlah jawaban yang paling sesuai
dengan diri Anda, karena tidak ada jawaban yang dianggap salah.

SELAMAT MENGERJAKAN
No Pertanyaan Jawaban

Ya Tidak

1. Anak saya merasa lebih gelisah atau gugup dan

cemas dari biasanya
2. Anak saya merasa takut tanpa alasan yang jelas
3. Anak saya mudah marah, tersinggung atau panik
4. Kedua kaki dan tangan anak saya gemetar
5. Anak saya sering terganggu oleh sakit kepala,
nyeri leher atau nyeri otot
6 Anak saya merasa badan saya lemah dan mudah
Lelah
7. Anak saya tidak dapat istirahat atau duduk dengan
tenang
8. Anak saya merasa jantung berdebar-debar dengan
keras dan cepat
9. Anak saya sering mengalami pusing

10 Anak saya merasa kesemutan pada jari-jari

.

11 Anak saya merasa sakit perut atau gangguan

. pencernaan

12 Anak saya sering kencing daripada biasanya

.

13 Anak saya merasa tangan dingin dan sering basah

oleh keringat
14 Wajah anak saya terasa panas dan kemerahan
15 Anak saya sulit tidur dan tidak dapat istirahat
. malam

16 Anak saya mengalami mimpi buruk

.

Kriteria :

Ringan : 1-4 Berat : 9-12

Sedang : 5-8 Panik : 13-16