SCREENING AWAL GEJALA PSIKOLOGIS

Isilah beberapa pernyataan dibawah ini sesuai dengan instruksi yang diberikan. Jika Anda
merasakan pernyataan yang ada sesuai dengan diri anda maka berikan tanda ceklis ( √ ) pada
pilihan jawab “YA” dan jika pernyataan yang ada tidak sesuai dengan diri anda maka pilihlah
jawaban “TIDAK”.

NAMA :

USIA :

NO PERNYATAAN YA TIDAK
1. Sulit tidur atau mudah terbangun
2. Kurang berminat atau bergairah dalam melakukan apapun
3. Merasa murung,sedih,atau putus asa
4. Saya merasa takut tanpa alasan yang jelas
5. Ketika saya merasa lelah dan menyerah mengurus bayi kami, suami
sering memberikan pengarahan untuk saya
6. Merasa lebih baik mati atau ingin melukai diri sendiri dengan cara
apapun
7. Sulit berkonsentrasi pada sesuatu,misalnya membaca Koran atau
menonton televise
8. Kurang percaya diri atau merasa bahwa anda adalah orang yang
gagal atau telah mengecewakan diri sendiri atau keluarga
9. Saya tidak dapat merasakan kenikmatan dari berbagai hal yang saya
lakukan
10. Saya merasa sulit untuk meningkatkan inisiatif dalam melakukan
sesuatu