KUESIONER

HUBUNGAN KONSUMSI DAUN KELOR DENGAN KECUKUPAN AIR SUSU

IBU (ASI) PADA IBU MENYUSUI DI POSYANDU WILAYAH KERJA
PUSKESMAS REJOSARI TAHUN 2023

IDENTITAS RESPONDEN

1. No responden :
2. Nama responden :
3. Tanggal pengisian :

Petunjuk pengisian kuesioner !

1. Isilah data identitas anda dengan benar

2. Sebelum menjawab pertanyaan, bacalah terlebih dahulu pertanyaan dengan
teliti.
3. Jawablah pertanyaan dibawah ini dengan memilih salah satu jawaban yang di
anggap benar dengan memberikan tanda (√).
4. Dalam menjawab pertanyaan-pertanyaan dari kuesioner mohon dilakukan
dengan memberikan jawaban yang sejujurnya.
5. Mohon diteliti ulang, agar tidak ada pernyataan yang terlewatkan untuk
dijawab.
6. Mohon jawaban diisi sendiri sesuai dengan apa yang diketahui tanpa ada
unsur paksaan maupun rekayasa, demi tercapainya hasil yang diharapkan.
7. Data yang dikumpulkan semata-mata untuk keperluan ilmiah yang kami jamin
kerahasiaannya.
8. Jika ingin memperbaiki jawaban, coret yang salah dan beri tanda pada
jawaban yang dibuat.
 KUESIONER PENELITIAN

LEMBAR A

Data demografi ibu :

Petunjuk pengisian :

 Berilah tanda ceklis (√) pada kolom kosong di bawah ini, berdasarkan
pernyataan atau pengamatan terhadap responden!

1. Berapa umur ibu sekarang?

 Kurang dari 20 tahun  31 – 40 tahun
 20 – 30 tahun  Lebih dari 40 tahun

2. Pendidikan terakhir?
 Tidak sekolah  SMU
 SD  Diploma
 SLTP  Sarjana

3. Pekerjaan saat ini?

 IRT  Wiraswasta
 PNS

4. Apakah anak ibu selalu diberi ASI?

 Ya
 Tidak
LEMBAR B

1. Kecukupan ASI

Petunjuk pengisian :

- Pilihlah salah satu jawaban yang anda anggap paling sesuai dengan pendapat
anda seperti yang telah digambarkan oleh pertanyaan yang tersedia.
- Berilah tanda ceklis (√) pada salah satu pilihannya tertera dibelakang
pertanyaan untuk menunjukkan jawaban yang anda pilih.
- Nilai scor jika jawaban YA= 1, TIDAK= 0

No Pertanyaan Kecukupan ASI Ya Tidak

1 Apakah bayi ibu minum ASI setiap 2-3 jam atau

dalam 24 jam minimal mendapatkan ASI 8 kali
pada 2-3 minggu pertama?

2 Apakah BAB berwarna kuning dan frekuensi

sering?

3 Apakah bayi BAK paling tidak 6-8 kali sehari?

4 Apakah ibu dapat mendengarkan saat bayi menelan

ASI?

5 Apakah payudara terasa lembek yang berarti ASI

telah habis?
6 Apakah warna bayi merah dan tidak kuning, kulit
terasa lebih kenyal?

7 Apakah pertumbuhan berat badan dan tinggi badan

bayi sesuai dengan pertumbuhan?

8 Apakah perkembangan motorik bayi ibu baik?

9 Apakah bayi kelihatan puas , sewaktu-waktu saat

lapar akan bangun, dan tidur dengan cukup?

10 Apakah bayi ibu menyusu dengan kuat/rakus?

11 Apakah payudara ibu tegang dan tampak kosong

setelah bayi menyusu sampai kenyang dan tertidur?

12 Apakah ibu saat menyusui terasa rileks, tenang, dan

nyaman?

13 Apakah payudara ibu terasa nyeri saat menyusui?

14 Apakah ibu menggunakan kedua payudara secara

bergantian, dan bayi dapat menyusu pada satu
payudara sampai puas dan tenang?

15 Apakah ibu menyusui bayi tanpa jadwal (sesuai

kebutuhan bayi) ?

16 Apakah keadaan puting payudara dan aerola ibu

bersih dan tidak lecet?
LEMBAR C

2. Kebiasaan Konsumsi Daun Kelor

Petunjuk pengisian :

- Pilihlah salah satu jawaban yang anda anggap paling sesuai dengan pendapat
anda seperti yang telah digambarkan oleh pertanyaan yang tersedia.
- Berilah tanda ceklis (√) pada salah satu pilihannya tertera dibelakang
pertanyaan untuk menunjukkan jawaban yang anda pilih.
- Nilai scor jika jawaban YA= 1, TIDAK= 0

No Pertanyaan tentang kebiasaan makan Ya Tidak

1 Apakah dalam 1 hari ibu makan 3 kali sehari atau
lebih?
2 Apakah setiap hari ibu makan sayur-sayuran?
3 Apakah ibu pernah mengkonsumsi daun kelor?
4 Apakah ibu mengkonsumsi sayur daun kelor sebanyak
100 gram dalam satu hari?
5 Apakah dalam tujuh hari ini ibu mengkonsumsi daun
 kelor ?
6 Apakah ibu suka mengkonsumsi daun kelor dengan
cara disayur bening?
7 Apakah ibu minum air putih paling sedikit 8 gelas (2
liter) dalam satu hari?
8 Apakah ibu mudah untuk mendapatkan daun kelor?