SKILL LAB

PEMANTUAN DAN INTERVENSI DINI MASALAH PERKEMBANGAN ANAK

DENGAN MENGGUNAKAN FORMULIR KPSP
Oleh Riri Novayelinda

KOMPETENSI UMUM

Setelah mengikuti skill lab ini mahasiswa diharapkan mampu menjelaskan dan melakukan pemaatauan
dan intervennsi dini masalah perkembangan anak usia 0-5 tahun

KOMPETENSI KHUSUS

Diakkhir kegiatan skill lab ini di harapkan mahasiswa mampu

1. Mengidentifikasi usia perkembangan anak

2. Mengidentifikasi formulir pemantauan perkembangan yang akan digunakan sesuai dengan usia
3. Melakukan pemeriksaan perkembangan anak dengan menggunakan formulir pemantauan
perkembangan anak
4. Melakukan analisa terhadap hasil pemeriksaan
5. Melakukan intervensi terhadap hasil pemeriksaan

TINJAUAN TEORI

Usia 0- 5 tahun merupakan periode kritis dalam perkembangan anak. Periode tersebut
merupakan periode dasar terbentuknya kepribadian, perkembangan system pengindraan,
perkembangan kemampuan berpikir, berbicara, motorik dan sosialisasi. Masalah perkembangan
dapat dikurangi lewat deteksi dini. Salah satu cara deteksi dini perkembangan yang sistematik,
komprehensif, efektif, dan efisien adalah metoda skrining yang dapat dilakukan secara informal
maupun formal.
Ikatan Dokter Anak Indonesia (IDAI) merekomendasikan pemantauan pertumbuhan dan
perkembangan anak pada semua anak dalam berbagai kondisi baik sehat maupun sakit.
Pemantauan di lakukan secara regular dan berkelanjutan terutama pada usia 0-5 tahun. Deteksi
dini dilakukan dalam bentuk skrining pertumbuhan dan perkembangan anak dengan menggunakan
Kuesioner Pra Skrining Perkembangan anak (KPSP), tes daya lihat, tes daya dengar dan kuesioner
masalah mental emosional
Kuesioner Pra Skrining Perkembangan atau disebut KPSP merupakan suatu daftar
pertanyaan singkat yang ditujukan kepada para orang tua dan dipergunakan sebagai alat untuk
melakukan skrining pendahuluan perkembangan anak usia 3 bulan sampai dengan 72 bulan.
Bagi setiap golongan umur terdapat 10 pertanyaan untuk orang tua atau pengasuh anak. KPSP
dipakai untuk mengetahui perkembangan anak normal atau ada penyimpangan.

CARA PEMAKAIAN FORMULIR KPSP

Jadwal skrining atau pemeriksaan KPSP  rutin adalah pada umur 3, 6, 9, 12, 15, 18, 21, 24, 30,
36, 42, 48, 54, 60, 66 dan 72 bulan. Jika anak belum mencapai umur skrining tersebut, minta ibu
datang kembali pada umur skrining yang terdekat untuk pemeriksaan rutin. Misalnya bayi umur
7 bulan, diminta kembali untuk skrining KPSP pada umur 9 bulan. Apabila orang tua datang
dengan keluhan anaknya mempunyai masalah tumbuh kembang, sedangkan umur anak bukan
umur skrining maka pemeriksaaan menggunakan KPSP untuk umur skrining terdekat yang lebih
muda (Depkes RI, 2006).

Alat atau Instrumen

Alat atau instrumen yang digunakan adalah :
a.        Formulir KPSP menurut umur
b.       Alat bantu pemeriksaan berupa : pensil, kertas, bola sebesar bola tenis, kerincingan,
kubus berukuran sisi 2,5 cm sebanyak 6 buah, kacang tanah, potongan biskuit kecil

Cara menggunakan KPSP

a. Pada waktu pemeriksaan atau skrining, anak harus dibawa.
b. Tentukan umur anak dengan menanyakan tanggal, bulan dan tahun anak lahir. Bila
umur anak lebih 16 hari dibulatkan menjadi 1 bulan.
c. Setelah menentukan umur anak, pilih KPSP yang sesuai dengan umur anak
d. KPSP terdiri atas 2 macam pertanyaan, yaitu pertanyaaan yang dijawab oleh ibu atau
pengasuh anak dan perintah kepada ibu atau pengasuh anak atau petugas untuk
melaksanakan tugas yang tertulis pada KPSP.
e. Jelaskan kepada orang tua agar tidak ragu-ragu atau takut menjawab, oleh karena itu
pastikan ibu atau pengasuh anak mengerti isi kuesioner tersebut.
f. Tanyakan pertanyaan tersebut secara berurutan , satu persatu. Setiap pertanyaan
hanya ada satu jawaban , Ya atau Tidak. Catat jawaban tersebut dalam formulir.
g. Ajukan pertanyaan yang berikutnya setelah ibu atau pengasuh anak menjawab
pertanyaan terdahulu.
h. Teliti kembali apakah semua pertanyaan telah terjawab.
i. Interpretasi hasil KPSP : Hitunglah jumlah jawaban Ya. Jumlah jawaban “Ya” = 9 sampai
10, perkembangan anak sesuai dengan tahap perkembangannya (S). Jumlah jawaban
“Ya” = 7 sampai 8, perkembangan anak meragukan (M). Jumlah jawaban “Ya” = 6 atau
kurang, kemungkinan ada penyimpangan (P). Apabila terdapat jawaban “Tidak”, perlu
dirinci jumlah jawaban “Tidak” menurut jenis keterlambatan (gerak kasar, gerak halus,
bicara dan bahasa, sosialisasi dan kemandirian).

 Intervensi
Menurut Depkes RI (2006), setelah mendapatkan hasil skrining maka intervensi yang bisa
diberikan adalah :
a.        Bila perkembangan anak sesuai umur (S), lakukan tindakan berikut :
1)   Beri pujian pada ibu karena telah mengasuh anaknya dengan baik.
2)   Teruskan pola asuh anak sesuai dengan tahap perkembangan anak.
 3)   Beri stimulasi perkembangan anak setiap saat, sesering mungkin, sesuai dengan umur
dan kesiapan anak.
4)   Ikutkan anak pada kegiatan penimbangan dan pelayanan kesehatan di posyandu secara
teratur sebulan sekali.
5)   Lakukan pemeriksaan skrining rutin menggunakan KPSP setiap 3 bulan pada anak
berumur kurang dari 24 bulan dan setiap 6 bulan pada anak berumur 24 sampai 72
bulan.
b.       Bila perkembangan anak meragukan (M), lakukan tinadakan berikut :
1)    Beri petunjuk pada ibu agar melakukan stimulaasi perkembangan pada anak lebih
sering lagi.
2)    Ajarkan ibu cara melakukan intervensi stimulasi perkembangan anak untuk mengatasi
penyimpangan atau mengejar ketertinggalannya.
3)    Lakukan pemeriksaan kesehatan untuk mencari kemungkinan adanya penyakit yang
menyebabkan penyimpangan perkembangannya.
4)    Lakukan penilaian ulang KPSP 2 minggu kemudian dengan menggunakan daftar KPSP
yang sesuai umur anak.
5)    Jika hasil KPSP ulang jawaban “Ya” tetap 7 atau 8 maka kemungkinan ada
penyimpangan (P).

c.         Bila tahapan perkembangan terjadi penyimpangan (P), lakukan tindakan berikut :
Rujukan ke rumah sakit dengan menuliskan jenis dan jumlah penyimpangan
perkembangan  (gerak kasar, gerak halus, bicara dan bahasa, sosialisasi dan kemandirian).
 PROSEDUR PEMERIKSAAN PERKEMBANGAN ANAK DENGAN MENGGUNAKAN KPSP

LEMBAR PENILAIAN KPSP

NO LANGKAH/KEGIATAN KASUS

A. PERSIAPAN 1 2 3

1. Sapalah anak, ibu /keluarga dengan ramah dan perkenalkan diri

2. Jelaskan tujuan pemeriksaan anak pada ibu/keluarga

3. Tanyakan tanggal lahir dan adakah keluhan ibu/keluarga tentang

anaknya.

4. Jika anak belum mencapai usia skrining, minta ibu datang pada usia
skrining terdekat. Apabila ada keluhan masalah tumbuh kembang,
sedang usia anak bukan usia skrining, pemeriksaan digunakan KPSP
terdekat yang lebih muda.

5. Periksa pasien dalam ruangan yang tenang dan perhatian anak tidak
mudah teralihkan

B. PEMERIKSAAN 1 2 3

6. Menetukan formulir KPSP berdasarka tanggal lahir dan tanggal

pemeriksaan

7. Memilih alat bantu pemeriksa yang sesuai

8. Tanyakan secara berututan pertanyaan satu persatu. Setiap

pertanyaan hanya ada satu jawaban, YA atau TIDAK catat
jawaban tersebut pada formulir
Lakukan pertanyaan pada ibu atau perintah pada anak sampai
10 pertanyaan selesai.

C. KESIMPULAN 1 2 3

9. Menghitung jumlah YA pada formulir KPSP

Skor 9-10 : SESUAI
Skor 7-8 : MERAGUKAN
SKOR <6 : PENYIMPANGAN

10. INTERVENSI : SESUAI

- Beri pujian ibu karena telah mengasuh anak dengan baik.
- Teruskan pola asuh sesuai dengan tahapan perkembangan
- Beri stimulasi perkembangan anak setiap saat, sesering
mungkin, sesuai usia dan kesiapan anak.
- Ingatkan untuk pemeriksaan KPSP pada usia 3 bulan
selanjtnya
MERAGUKAN :
- Beri petunjuk pada ibu/keluarga agar melakukan stimulasi
perkembangan pada anak lebih sering lagi, setiap saat dan
sesering mungkin.
- Ajari ibu untuk mengintervensi stimulasi perkembangan
anak untuk mengejar ketinggalannya.
- Lakukan pemeriksaan fisik lainnya untuk menunjang adanya
penyakit yang menyebabkan keterlambatan perkembangan
- Evaluasi kembali setelah 2 minggu jika tetap 7 atau 8 lakukan
pemeriksaan lanjutan lainnya
PENYIMPANGAN
- Lakukan pemeriksaan anak secara menyeluruh. Anamnesis,
pemeriksaan fisis umum dan neuorologik dan pemeriksaan
penunjang bila ada indikasi
KPSP USIA 3 BULAN

Y TIDA
A K
Bayi Terlentangkan:
1 Pada waktu bayi terlentang, apakah masing-masing lengan dan tungkai Gerak Kasar
bergerak dengan mudah? Jawaban TIDAK bila salah satu atau kedua tungkai
atau lengan bayi bergerak tak terarah/tak terkendali
2 Pada waktu bayi terlentang apakah ia melihat dan menatap wajah anda? Sosialisasi
dan
Kemandirian
3 Apakah bayi dapat mengeluarkan suara-suara lain (ngoceh) selain menangis? Bicara dan
Bahasa
4 Pada waktu anda mengajak bayi berbicara dan tersenyum, apakah ia tersenyum Sosialisasi
kembali kepada anda dan
Kemandirian
5 Apakah bayi suka tertawa keras walau tidak digelitik atau diraba-raba? Bicara dan
Bahasa
6 Ambil wool merah, letakkan di atas wajah di depan Gerak Halus
mata, gerakkan wool dari samping kiri ke kanan
kepala
Apakah ia dapat mengikuti gerakan anda dengan
menggerakkan kepalanya dari kanan/kiri ke tengah?

7 Ambil wool merah, letakkan di atas wajah di Gerak Halus

depan mata, gerakkan wool dari samping kiri
ke kanan kepala
Apakah ia dapat mengikuti gerakan anda
dengan menggerakkan kepalanya dari satu
sisi hampir sampai pada sisi yang lain?

Bayi Telungkupkan:
8 Pada waktu bayi telungkup di alas yang datar, Gerak Kasar
apakah ia dapat mengangkat kepalanya seperti
pada gambar ini?

9 Pada waktu bayi telungkup di alas yang datar, Gerak Kasar

apakah ia dapat mengangkat kepalanya sehingga
membentuk sudut 45˚ seperti pada gambar?
  
10 Pada waktu bayi telungkup di alas yang datar, Gerak Kasar
apakah ia dapat mengangkat kepalanya dengan
tegak seperti pada gambar?
 
TOTAL
KPSP USIA 6 BULAN

YA TIDAK
Bayi Terlentangkan:
1 Ambil wool merah, letakkan di atas wajah di Gerak Halus
depan mata, gerakkan wool dari samping kiri
ke kanan kepala
Apakah ia dapat mengikuti gerakan anda
dengan menggerakkan kepala sepenuhnya dari
satu ke sisi yang lain?

2 Pada posisi bayi terlentang, pegang kedua Gerak Kasar

tangannya lalu tarik perlahan-lahan ke posisi
duduk. Dapatkah bayi mempertahankan
lehernya secara kaku seperti gambar? Jawab
TIDAK bila kepala bayi jatuh kembali seperti
gambar.

Bayi Telungkupkan:
3 Ketika bayi telungkup di alas datar, apakah ia dapat Gerak Kasar
mengangkat dada dengan kedua lengannya sebagai
penyangga seperti pada gambar?

Bayi dipangku ibunya / pengasuh di tepi meja periksa:

4 Dapatkah bayi mempertahankan posisi kepala dalam keadaan tegak dan stabil? Gerak Kasar
Jawab TIDAK bila kepala bayi cenderung jatuh ke kanan/kiri atau ke dadanya.
5 Sentuhkan pensil di punggung tangan atau ujung jari bayi (jangan meletakkan di Gerak Halus
atas telapak tangan bayi). Apakah bayi dapat menggenggam pensil itu selama
beberapa detik?

6 Dapatkah bayi mengarahkan matanya pada benda kecil sebesar kacang, kismis Gerak Halus
atau uang logam? Jawab TIDAK jika ia tidak dapat mengarahkan matanya.
7 Dapatkah bayi meraih mainan yang diletakkan agak jauh namun masih berada Gerak Halus
dalam jangkauan tangannya?
Tanya Ibu / Pengasuh :
8 Pernahkah bayi mengeluarkan suara gembira bernada tinggi atau memekik tetapi Bicara dan
bukan menangis? Bahasa
9 Pernahkah bayi berbalik paling sedikit dua kali, dari terlentang ke telungkup atau Gerak Kasar
sebaliknya?
10 Pernahkah anda melihat bayi tersenyum ketika melihat mainan yang lucu, gambar Sosialisasi
atau binatang peliharaan pada saat ia bermain sendiri? dan
Kemandirian
TOTAL
KPSP 9 BULAN
YA TIDAK
Bayi Terlentangkan
1 Pada posisi bayi telentang, pegang kedua Gerak
tangannya lalu tarik perlahan-lahan ke posisi Kasar
duduk. Dapatkah bayi mempertahankan
lehernya secara kaku seperti gambar di
sebelah kiri ? Jawab TIDAK bila kepala bayi
jatuh kembali seperti gambar sebelah
kanan.
Bayi dipangku ibunya/pengasuh di tepi meja periksa
2 Tarik perhatian bayi dengan memperlihatkan wool merah, kemudian Gerak
jatuhkan ke lantai. Apakah bayi mencoba mencarinya? Misalnya mencari di Halus
bawah meja atau di belakang kursi?
3 Taruh 2 kubus di atas meja, buat agar bayi dapat memungut masing-masing Gerak
kubus dengan masing-masing tangan dan memegang satu kubus pada Kasar
masing-masing tangannya
4 Taruh kismis di atas meja. Dapatkah bayi memungut Gerak
dengan tangannya benda-benda kecil seperti kismis, Kasar
kacang-kacangan, potongan biskuit, dengan gerakan
miring atau menggerapai seperti gambar ?
5 Letakkan suatu mainan yang dinginkannya di luar jangkauan bayi, apakah ia Sosialisasi
mencoba mendapatkannya dengan mengulurkan lengan atau badannya? dan
Kemandiria
n
Tanya Ibu/Pengasuh
6 Apakah pernah melihat bayi memindahkan mainan atau kue kering dari Gerak
satu tangan ke tangan yang lain? Benda-benda panjang seperti sendok Halus
atau kerincingan bertangkai tidak ikut dinilai.
7 Apakah bayi dapat makan kue kering sendiri? Sosialisasi
dan
Kemandiria
n
8 Pada waktu bayi bermain sendiri dan ibu diam-diam datang berdiri di Bicara dan
belakangnya, apakah ia menengok ke belakang seperti mendengar Bahasa
kedatangan anda?
Suara keras tidak ikut dihitung. Jawab YA hanya jika anda melihat reaksinya
terhadap suara yang perlahan atau bisikan.
Bayi dipangku pemeriksa
9 Jika anda mengangkat bayi melalui ketiaknya ke posisi berdiri, dapatkah ia Gerak
menyangga sebagian berat badan dengan kedua kakinya? Jawab YA bila ia Kasar
mencoba berdiri dan sebagian berat badan tertumpu pada kedua kakinya.
10 Tanpa disangga oleh bantal, kursi atau dinding, dapatkah bayi Gerak
duduk sendiri selama 60 detik? Kasar

TOTAL
KPSP 12 BULAN

YA TIDAK
Bayi dipangku ibunya/pengasuh di tepi meja periksa
1 Letakkan pensil di telapak tangan bayi. Coba ambil pensil tersebut Gerak Halus
dengan perlahan-lahan. Sulitkah anda mendapatkan pensil itu
kembali?
2 Taruh kismis di atas meja. Dapatkah bayi memungut dengan Gerak Halus
tangannya benda-benda kecil seperti kismis, kacang-kacangan,
potongan biskuit, dengan gerakan miring atau menggerapai seperti
gambar ?

3 Tanpa bantuan,apakah anak dapat mempertemukan dua kubus kecil Gerak Halus
yang ia pegang?
4 Sebut 2-3 kata yang dapat ditiru oleh anak (tidak perlu kata-kata Bicara dan
yang lengkap). Apakah ia mencoba meniru menyebutkan kata-kata Bahasa
tadi ?
Tanya Ibu/Pengasuh
5 Jika anda bersembunyi di belakang sesuatu/di pojok, kemudian Sosialisasi dan
muncul dan menghilang secara berulang-ulang di hadapan anak, Kemandirian
apakah ia mencari anda atau mengharapkan anda muncul kembali?
6 Apakah anak dapat mengangkat badannya ke posisi berdiri tanpa Gerak Kasar
bantuan anda?
7 Apakah anak dapat membedakan anda dengan orang yang belum ia Sosialisasi dan
kenal? Ia akan menunjukkan sikap malu-malu atau ragu-ragu pada Kemandirian
saat permulaan bertemu dengan orang yang belum dikenalnya.
8 Apakah anak dapat duduk sendiri tanpa bantuan? Gerak Kasar
9 Apakah anak dapat mengatakan 2 suku kata yang sama, misalnya: Bicara dan
“ma-ma”, “da-da” atau “pa-pa”. Jawab YA bila ia mengeluarkan salah Bahasa
satu suara tadi.
Coba berdirikan anak:
10 Apakah anak dapat berdiri selama 30 detik atau lebih dengan Gerak Kasar
berpegangan pada kursi/meja?
TOTAL
KPSP 15 BULAN

YA TIDAK
Anak dipangku ibunya/pengasuh ditepi meja periksa
1 Beri 2 kubus, tanpa bantuan, apakah anak dapat Gerak Halus
mempertemukan dua kubus kecil yang ia pegang?
2 Apakah anak anak dapat mengambil benda kecil seperti kacang, Gerak Halus
kismis, atau potongan biskuit dengan menggunakan ibu jari dan
jari telunjuk seperti pada gambar ?

Tanya Ibu/Pengasuh
3 Apakah anak dapat jalan sendiri atau jalan dengan berpegangan? Gerak Kasar
4 Tanpa bantuan, apakah anak dapat bertepuk tangan atau Sosialisasi dan
melambai-lambai? Jawab TIDAK bila ia membutuh kan bantuan Kemandirian
5 Apakah anak dapat mengatakan "papa" ketika ia Bicara dan
memanggil/melihat ayahnya, atau mengatakan "mama" jika Bahasa
memanggil/melihat ibunya? Jawab YA bila anak mengatakan
salah satu diantaranya
6 Apakah anak dapat menunjukkan apa yang diinginkannya tanpa Sosialisasi dan
menangis atau merengek? Jawab YA bila ia menunjuk, menarik Kemandirian
atau mengeluarkan suara yang menyenangkan
Coba berdirikan anak
7 Apakah anak dapat berdiri sendiri tanpa berpegangan selama Gerak Kasar
kira-kira 5 detik?
8 Apakah anak dapat berdiri sendiri tanpa berpegangan selama Gerak Kasar
30 detik atau lebih?
9 Taruh kubus di lantai, tanpa berpegangan atau menyentuh lantai, Gerak Kasar
apakah anak dapat membungkuk untuk memungut kubus di
lantai dan kemudian berdiri kembali?
10 Apakah anak dapat berjalan di sepanjang ruangan tanpa jatuh Gerak Kasar
atau terhuyung-huyung?
TOTAL
 KPSP 18 BULAN

YA TIDAK
Anak dipangku ibunya / Pengasuh ditepi meja periksa
1 Letakkan kismis diatas meja dekat anak, apakah anak dapat mengambil Gerak
dengan ibu jari dan telunjuk? Halusus

2 Gelindingkan bola tenis ke arah anak, apakah dapat Gerak Halus

mengelindingkan/melempar bola kembali kepada anak?
Tanya ibu
3 Apakah anak dapat bertepuk tangan atau melambaikan tangan tanpa Sosialisasi
bantuan? dan
Kemandirian
4 Apakah anak dapat mengatakan “papa” ketika melihat atau memanggil Bicara dan
ayahnya atau mengatakan “mama” ketika melihat atau memanggil ibunya? Bahasa
5 Apakah anak dapat menunjukkan apa yang diingikan tanpa menangis atau Sosialisasi
merengek? dan
Kemandirian
6 Apakah anak dapat minum dari cangkir/gelas sendiri tanpa tumpah? Sosialisasi
dan
Kemandirian
Coba berdirikan anak  
7 Apakah anak dapat berdiri kira-kira 5 detik tanpa pegangan? Gerak Kasar
8 Apakah anak dapat berdiri kira kira lebih dari 30 detik tanpa pegangan? Gerak Kasar

9 Letakkan kubus di lantai, minta anak memungut, apakah anak dapat Gerak Kasar
memungut dan berdiri kembali tanpa berpegangan?
10 MInta anak berjalan sepanjang ruangan, dapatkan ia berjalan tanpa Gerak Kasar
terhunyung/jatuh?
TOTAL
 KPSP 21 BULAN

YA TIDAK
Anak dipangku ibunya / Pengasuh ditepi meja periksa
1 Letakkan kismis diatas meja dekat anak, apakah anak dapat mengambil Gerak
dengan ibu jari dan telunjuk? Halusus

2 Gelindingkan bola tenis ke arah anak, apakah dapat Gerak

mengelindingkan/melempar bola kembali kepada anak? Halusus
Tanya ibu
3 Apakah anak dapat bertepuk tangan atau melambaikan tangan tanpa Sosialisasi
bantuan? dan
Kemandirian
4 Apakah anak dapat mengatakan “papa” ketika melihat atau memanggil Bicara dan
ayahnya atau mengatakan “mama” ketika melihat atau memanggil ibunya? Bahasa
5 Apakah anak dapat menunjukkan apa yang diingikan tanpa menangis atau Sosialisasi
merengek? dan
Kemandirian
6 Apakah anak dapat minum dari cangkir/gelas sendiri tanpa tumpah? Sosialisasi
dan
Kemandirian
Coba berdirikan anak  
7 Apakah anak dapat berdiri kira-kira 5 detik tanpa pegangan? Gerak Kasar
8 Apakah anak dapat berdiri kira kira lebih dari 30 detik tanpa pegangan? Gerak Kasar

9 Letakkan kubus di lantai, minta anak memungut, apakah anak dapat Gerak Kasar
memungut dan berdiri kembali tanpa berpegangan?
10 MInta anak berjalan sepanjang ruangan, dapatkan ia berjalan tanpa Gerak Kasar
terhunyung/jatuh?
TOTAL
KPSP 24 BULAN

YA TIDAK
Anak dipangku ibunya / duduk sendiri ditepi meja periksa
1 Apakah anak dapat meletakkan satu kubus di atas kubus yang lain tanpa Gerak Halus
menjatuhkan kubus itu?
2 Tanpa bimbingan, petunjuk, atau bantuan anda, dapatkah anak menunjuk Bicara dan
dengan benar paling sedikit satu bagian badannya (rambut, mata, hidung, Bahasa
mulut, atau bagian badan yang lain)?
Tanya ibu :
3 Apakah anak suka meniru bila ibu sedang melakukan pekerjaan rumah tangga Sosialisasi
(menyapu, mencuci, dll)? dan
Kemandirian
4 Apakah anak dapat mengucapkan paling sedikit 3 kata yang mempunyai arti Bicara dan
selain "papa" dan "mama"? Bahasa
5 Apakah anak berjalan mundur 5 langkah atau lebih tanpa kehilangan Gerak Kasar
keseimbangan? (Anda mungkin dapat melihatnya ketika anak menarik
mainannya)
6 Dapatkah anak melepas pakaiannya seperti : Baju, Rok, atau celananya ? Gerak Halus

7 Dapatkah anak berjalan naik tangga sendiri? Jawab YA jika ia naik tangga dengan Gerak Kasar
posisi tegak atau berpegangan pada dinding atau pegangan tangga. Jawab TIDAK
jika ia naik tangga dengan merangkak atau anda tidak mebolehkan anak naik
tangga atau anak harus berpegangan pada seseorang
8 Dapatkah anak makan nasi sendiri tanpa banyak tumpah?
9 Dapatkah anak membantu memungt mainannya sendiri atau membantu Bicara dan
mengangkat piring jika diminta? Bahasa
Berdirikan anak:  
10 Letakkan bola tenis di depan kakinya. Apakah dia dapat menendangnya, tanpa Gerak Kasar
berpegangan pada apapun?
TOTAL
KPSP 30 BULAN

YA TIDAK
Anak dipangku ibunya / duduk sendiri ditepi meja periksa :
1 Tanpa bimbingan, petunjuk atau bantuan anda, dapatkah anak menunjuk Bicara dan
dengan benar paling sedikit satu bagian badannya (rambut, mata, hidung, Bahasa
mulut, atau bagian badan yang lain)?

2 Beri kubus di depannya. Dapatkah anak meletakkan 4 buah kubus satu Gerak Halus
persatu di atas kubus yang lain tanpa menjatuhkan kubus itu?

3 Apakah anak dapat menyebut 2 diantara gambar-gambar ini tanpa Bicara dan
bantuan? Bahasa

(menyebut dengan suara binatang tidak ikut dinilai)

4 Bila diberi pensil, apakah anak mencoret-coret kertas tanpa Gerak Halus
bantuan/petunjuk?

Tanya ibu :
5 Dapatkah anak melepas pakaiannya seperti: baju, rok, atau celananya? Sosialisasi dan
(topi dan kaos kaki tidak ikut dinilai). Kemandirian
6 Dapatkah anak berjalan naik tangga sendiri? Gerak Kasar
Jawab YA. Jika ia naik tangga dengan posisi tegak atau berpegangan
pada dinding atau pegangan tangga
Jawab TIDAK. Jika ia naik tangga dengan merangkak atau anda tidak
membolehkan anak naik tangga atau anak harus berpegangan pada
seseorang

7 Dapatkah anak makan nasi sendiri tanpa banyak tumpah? Sosialisasi dan
Kemandirian
8 Dapatkah anak membantu memungut mainannya sendiri atau membantu Bicara dan
mengangkat piring jika diminta? Bahasa

9 Dapatkah anak menggunakan 2 kata pada saat berbicara seperti "minta Bicara dan
minum", "mau tidur"? "Terimakasih" dan "Dadag" tidak ikut dinilai Bahasa

Berdirikan anak:
10 Letakkan bola tenis didpn kakinya. Dapatkah anak menendang bola kecil Gerak Kasar
(sebesar bola tenis) ke depan tanpa berpegangan pada apapun?
Mendorong tidak ikut dinilai
TOTAL
KPSP 36 BULAN

YA TIDAK
Anak dipangku ibunya / duduk sendiri ditepi meja periksa :
1 Beri kubus di depannya. Gerak Halus
Dapatkah anak meletakkan 4 buah kubus satu persatu di atas kubus
yang lain tanpa menjatuhkan kubus itu?
2 Apakah anak dapat menyebut 2 diantara gambar- gambar ini tanpa Bicara dan
bantuan? Bahasa

(Menyebut dengan suara binatang tidak ikut dinilai)

3 Bila diberi pensil, apakah anak mencoret-coret kertas tanpa Gerak Halus
bantuan/petuniuk?
4 Buat garis lurus ke bawah sepanjang sekurang- kurangnya 2.5 cm. Gerak Halus
Suruh anak menggambar garis lain di samping garis ini.
Jawab YA bila ia menggambar garis seperti ini:

Jawab TIDAK bila ia menggambar garis seperti ini:

Tanya ibu :
5 Dapatkah anak menggunakan 2 kata berangkai pada saat berbicara Bicara dan
seperti "minta minum", "mau tidur''? Bahasa
"Terimakasih" dan "Dadag" tidak ikut dinilai
6 Dapatkah anak mengenakan sepatunya sendiri? Sosialisasi
dan
Kemandirian
7 Dapatkah anak mengayuh sepeda roda tiga sejauh sedikitnya 3 Gerak Kasar
meter?
Minta anak untuk berdiri :
8 lkuti perintah ini dengan seksama. Jangan memberi isyarat dengan Bicara dan
telunjuk atau mata pada saat memberi- kan perintah berikut ini: Bahasa
"Letakkan kertas ini di lantai".
"Letakkan kertas ini di kursi".
"Berikan kertas ini kepada ibu".
Dapatkah anak melaksanakan ketiga perintah tadi?
9 Letakkan selembar kertas seukuran buku ini di lantai. Apakah anak Gerak Kasar
dapat melompati bagian lebar kertas dengan mengangkat kedua
kakinya secara bersamaan tanpa didahului lari?
10 Beri bola tenis. Minta anak melemparkan kearah dada anda. Gerak Kasar
Dapatkah anak melempar bola lurus ke arah perut atau dada anda
dari jarak 1,5 meter?
 TOTAL

KPSP 42 BULAN

Y TIDAK
A

Anak dipangku Ibunya/duduk sendiri di tepi meja periksa

1 Beri kubus di depannya. Dapatkah anak meletakkan 8 buah kubus Gerak halus
satu persatu di atas yang lain tanpa menjatuhkan kubus tersebut?
2 Beri pensil dan kertas. Buatlah lingkaran di atas kertas Gerak halus
tersebut.Minta anak menirunya. Dapatkah anak menggambar
lingkaran?

Tanya Ibu/Pengasuh:

3 Dapatkah anak mengenakan sepatunya sendiri? Sosialisasi

dan
Kemandirian

4 Dapatkah anak mengayuh sepeda roda tiga sejauh sedikitnya 3 Gerak Kasar
meter?
5 Apakah anak dapat mencuci tangannya sendiri dengan baik setelah Sosialisasi
makan? dan
Kemandirian

6 Apakah anak dapat mengikuti peraturan permainan bila bermain Sosialisasi

dengan teman-temannya? (misal: ular tangga, petak umpet, dll) dan
Kemandirian

7 Dapatkah anak mengenakan celana panjang, kemeja, baju atau kaos Sosialisasi
kaki tanpa di bantu? (Tidak termasuk memasang kancing, gesper dan
atau ikat pinggang) Kemandirian

Minta anak untuk berdiri

8 Suruh anak berdiri satu kaki tanpa berpegangan. Jika perlu Gerak Kasar
tunjukkan caranya dan beri anak anda kesempatan melakukannya 3
kali. Dapatkah ia mempertahankan keseimbangan dalam waktu 2
detik atau lebih?
9 Letakkan selembar kertas seukuran buku ini di lantai. Apakah anak Gerak Kasar
dapat melompati panjang kertas ini dengan mengangkat kedua
kakinya secara bersamaan tanpa didahului lari?
TOTAL

KPSP 48 BULAN

YA TIDAK

Anak dipangku ibunya/duduk sendiri di tepi meja periksa

1 Beri kubus di depannya. Dapatkah anak meletakkan 8 buah kubus satu Gerak Halus
persatu di atas yang lain tanpa menjatuhkan kubus tersebut?

2 Beri pensil dan kertas. Jangan membantu anak dan jangan menyebut Gerak Halus
lingkaran. Suruh anak menggambar seperti contoh ini di kertas kosong
yang tersedia. Apakah anak daptmenggambar lingkaran?

Tanya Ibu

3 Dapatkah anak mengayuh sepeda roda tiga sejauh sedikitnya 3 meter ? Gerak Kasar

4 Apakah anak dapat mencuci tangannya sendiri dengan baik setelah Sosialisasi dan
makan? Kemandirian

5 Apakah anak dapat mengikuti peraturan permainan bila bermain Sosialisasi dan
dengan teman-temannya? (missal:ular tangga, petak umpet, dll) Kemandirian

6 Dapatkah anak mengenakan celana panjang, kemeja, baju atau kaos Sosialisasi dan
kaki tanpa di bantu? (Tidak termasuk memasang kancing, gesper atau Kemandirian
ikat pinggang)

7 Dapatkah anak menyebut nama lengkapnya tanpa dibantu ? Jawab Bicara dan
TIDAK jika ia menyebut sebagian namanya atau ucapannya sulit Bahasa
dimengerti
Minta anak untuk berdiri

8 Suruh anak berdiri satu kaki tanpa berpegangan. Jika perlu tunjukkan Gerak Kasar
caranya dan beri anak anda kesempatan melakukannya 3 kali. Dapatkah
ia mempertahankan keseimbangan dalam waktu 2 detik atau lebih?

9 Letakkan selembar kertas seukuran buku ini di lantai. Apakah anak Gerak Kasar
 dapat melompati panjang kertas ini dengan mengangkat kedua kakinya
secara bersamaan tanpa didahului lari?
TOTAL

KPSP 54 BULAN

YA TIDAK
Anak dipangku Ibunya/duduk sendiri di tepi meja periksa
1 Beri kubus di depannya. Dapatkah anak meletakkan 8 buah kubus Gerak Halus
satu persatu di atas yang lain tanpa menjatuhkan kubus tersebut?
2 Isi titik-titik di bawah ini dengan jawaban anak. Jangan membantu Bicara dan
kecuali mengulangi pertanyaan. Bahasa
“Apa yang kamu lakukan jika kamu kedinginan?” ...............
“Apa yang kamu lakukan jika kamu lapar?”.........................
“ Apa yang kamu lakukan jika kamu lelah?”.........................
Jawab YA bila anak menjawab ke 3 pertanyaan tadi dengan benar,
bukan dengan gerakan atau syarat.
Jika kedinginan, jawaban yang benar adalah “menggigil” ,"pakai
mantel" atau "masuk ke dalam rumah".
Jlka lapar, jawaban yang benar adalah "makan"
Jika lelah, jawaban yang benar adalah "mengantuk", "tidur",
berbaring/tidur-tiduran , "lstlrahat” atau "diam sejenak”
3 Jangan mengoreksi/membantu anak. Jangan menyebut kata "lebih Gerak Halus
panjang”.
Perlihatkan gambar kedua garis ini pada anak.
Tanyakan:"Mana garis yang lebih panjang?"
Minta anak menunjuk garis yang lebih panjang.
Setelah anak menunjuk, putar lembar ini dan ulangi pertanyaan
tersebut
Apakah anak dapat manunjuk garis yang lebih panjang sebanyak 3
kali dengan benar?
4 Jangan membantu anak dan jangan memberitahu nama gambar ini, Gerak Halus
suruh anak menggambar sepertl contoh ini di kertas kosong yang
tersedia. Berikan 3 kali kesempatan.
Apakah anak dapet menggambar seperti contoh ini?

Tanya Ibu
5 Apakah anak dapat mengikuti peraturan permainan bila bermain Sosialisasi dan
dengan teman-temannya? (misal: ular tangga, petak umpet, dll) Kemandirian
6 Dapatkah anak mengenakan celana panjang/kemeja, baju atau kaos Sosialisasi dan
kaki tanpa di bantu? (tidak termasuk memasang kancing,gesper Kemandirian
atau ikat pinggang)
7 Dapatkah anak menyebutkan nama lengkapnya tanpa dlbantu? Bicara dan
Jawab TIDAK jika ia hanya menyebut sebagian namanya atau Bahasa
ucapannya sulit dimengerti
8 Apakah anak dapat mengancingkan bajunya atau pakaian boneka? Sosialisasi dan
Kemandirian
Minta anak untuk berdiri
9 Suruh anak berdiri satu kaki tanpa berpegangan. Jika pertu Gerak Kasar
tunjukkan caranya dan beri anak anda kesempatan melakukannya 3
kali. Dapatkahia mempertahankan keseimbangan dalam waktu 6
detik atau lebih?
10 Beri anak 1 lembar kertas. dan huruf Bicara dan
Ikuti perintah ini dengan seksama. Jangan memberi isyarat dengan Bahasa
telunjuk atau mata pada saat memberikan perintah berikut ini:
•Letakkan kertas ini diatas lantal".
•Letakkan kertaini di bawah kursi•.
•Letakkan kertas ini didepan kamu"
•Letakkan kertas ini di belakang kamu".
Jawab YA hanya jika anak mengerti arti “diatas”, “di bawah", “di
depan” dan “dibelakang”.
TOTAL
KPSP 60 BULAN

YA TIDAK
Anak duduk sendiri ditepi meja periksa
1 Isi titik-titik di bawah ini dengan jawaban anak. Jangan Bicara dan
membantu kecuali mengulangi pertanyaan. Bahasa
“Apa yang kamu lakukan jika kamu kedinginan?”
...............
“Apa yang kamu lakukan jika kamu
lapar?”.........................
“ Apa yang kamu lakukan jika kamu
lelah?”.........................
Jawab YA bila anak menjawab ke 3 pertanyaan tadi
dengan benar, bukan dengan gerakan atau syarat.
Jika kedinginan, jawaban yang benar dalah
“menggigil” ,"pakai mantel" atau "masuk ke dalam
rumah".
Jlka lapar, jawaban yang benar adalah "makan"
Jika lelah, jawaban yang bena radalah
"mengantuk", "tidur", berbaring/tidur-tiduran
, "lstlrahat” atau "diam sejenak”
2 Jangan mengoreksi/membantu anak. Jangan menyebut Gerak Halus
kata "lebih panjang”.
Perlihatkan gambar kedua garisini pada anak.
Tanyakan:"Mana garis yang leblh panjang?"
Minta anak menunjuk garis yang lebih panjang.
Setelah anak menunjuk, putar lembar ini dan ulangi
pertanyaan tersebu
Apakah anak dapat manunjuk garis yang lebih panjang
sebanyak 3 kali dengan benar?
3 Jangan membantu anak den jangan memberitahu Gerak Halus
nama gambar ini, suruh anak menggambar sepertl
contoh ini di kertas kosong yang tersedia. Berikan 3 kali
kesempatan.
Apakah anak dapet menggambar seperti contoh ini?

4 Bicara dan
Bahasa
 Jangan menunjuk, membantu atau
membetulkan,katakan pada anak :
"Tunjukkan segi empat merah"
"Tunjukkan segi empat kuning"
"Tunjukkan segi empat biru"
"Tunjukkan segiempat hijau "
Dapatkah anak menuniuk keempat wama itu dengan
benar?
Tanya Ibu
5 Apakah anak dapat mengancingkan bajunya atau Sosialisasi
pakaian boneka? dan
Kemandiria
n
6 Apakah anak bereaksi dengan tenang dan tidak rewel Sosialisasi
(tanpa menangis atau menggelayut pada anda) pada dan
saat anda meninggalkannya? Kemandiria
n
7 Dapatkah anak sepenuhnya berpakaian sendiri tanpa Sosialisasi
bantuan? dan
Kemandiria
n
Minta anak untuk berdiri
8 Suruh anak berdiri satu kaki tanpa berpegangan.Jika Gerak Kasar
perlu tunjukkan caranya dan beri anak anda
kesempatan melakukannya 3 kali. Dapatkah dia
mempertahankan keseimbangan dalam waktu 6 detik
atau lebih?
9 Suruh anak melompat dengan satu kaki beberapa kali Gerak Kasar
tanpa berpegangan (lompatan dengan dua kakl tidak
lkut dinilai). Apakah ia dapat melompat 2-3 kali dengan
satu kaki
1 Ikuti perintah ini dengan seksama. Jangan memberi Bicara dan
0 isyarat dengan telunjuk atau mata pada saat Bahasa
memberikan perintah berikut ini:
•Letakkan kertas ini di atas lantal".
•Letakkan kertas ini di bawah kursi•.
•Letakkan kertas ini di depan kamu"
•Letakkan kertas ini di belakang kamu".
Jawab YA hanya jika anak mengerti arti “di atas”, “di
bawah", “di depan” dan “di belakang”.
TOTAL
KPSP 66 BULAN

YA TIDAK
Anak duduk sendiri di tepi meja periksa
1 Jangan membantu anak dan jangan memberi tahu Gerak Halus
nama gambar ini, suruh anak menggambar seperti
contoh ini di kertas kosong yang tersedia. Berikan 3 kali
kesempatan. Apakah anak dapat menggambar seperti
contoh ini?

2 Jangan menunjuk, membantu atau membetulkan, Bicara dan

katakan pada anak "Tunjukan segi empat merah” Bahasa
“Tunjukan segi empat kuning”
“Tunjukan segi empat biru”
“Tunjukan segi empat hijau"

Dapatkah anak menunjuk keempat warna itu dengan

benar?
3 Suruh anak menggambar ditempat kosong yang Gerak Halus
tersedia. Katakan padanya "buatlah gambar orang".
Jangan memberi perintah lebih dari itu. Jangan
bertanya atau mengingatkan anak bila ada bagian yang
belum tergambar. Dalam memberi nilai, hitunglah
berapa bagian tubuh yang tergambar. Untuk bagian
tubuh yang berpasangan seperti mata, telinga, lengan
dan kaki, setiap pasang dinilai 1 bagian. Dapatkah anak
menggambar sedikitnya 3 bagian tubuh.
4 Pada gambar orang yang dibuat pada poin 7, dapatkan Gerak Halus
anak menggambar sedikitnya 6 bagian tubuh?
5 Tulis apa yang dikatakan anak pada kalimat-kalimat Bicara dan
yang belum selesai ini, jangan membantu kecuali Bahasa
mengulang pertanyaan:
"Jika kuda besar, maka tikus....";
“ jika api panas , maka es....";
“ Jika ibu seorang wanita, maka ayah seorang...'.
Apakah anak menjawab dengan benar (tikus kecil; es
dingin; ayah seorang pria)
Tanya Ibu
6 Apakah anak bereaksi dengan tenang dan tidak rewel Sosialisasi dan
(tanpa menangis atau menggelayut pada anda) pada Kemandirian
saat anda meninggalkannya?
7 Dapatkan anak sepenuhnya berpakaian sendiri tanpa Sosialisasi dan
bantuan? Kemandirian
Minta anak untuk berdiri
8 Suruh anak melompat dengan satu kaki beberapa kali Gerak Kasur
tanpa berpegangan (lompatan dengan dua kaki tidak
lkut dlnilai).Apakah la dapat melompat 2-3 kali dengan
satu kakl?
9 Ikuti perintah ini dengan seksama, jangan memberi Bicara dan
isyarat dengan telunjuk atau mata pada saat Bahasa
memberikan perintah berikut ini:
“Letakan kertas ini di atas lantai”
“Letakkan kertas ini di bawah kursi”
“Letakkan kertas ini di depan kamu”
“Letakkan kertas ini di belakang kamu”
Jawab Ya, hanya jika anak megerti arti “di atas”, “di
bawah”, “di depan” dan “di belakang”.
10 Apakah anak dapat menangkap bola kecil sebesar bola Gerak Kasur
tenis/bola kasti hanya dengan menggunakan kedua
tangannya?
TOTAL
KPSP 72 BULAN

YA TIDAK
Anak duduk sendiri di tepi meja periksa
1 Jangan menunjuk, membantu atau membetulkan, Bicara dan
katakan pada anak "Tunjukan segi empat merah” Bahasa
“Tunjukan segi empat kuning”
“Tunjukan segi empat biru”
“Tunjukan segi empat hijau"

Dapatkah anak menunjuk keempat warna itu dengan

benar?
2 Suruh anak menggambar ditempat kosong yang Gerak Halus
tersedia. Katakan padanya "buatlah gambar orang".
Jangan memberi perintah lebih dari itu. Jangan
bertanya atau mengingatkan anak bila ada bagian
yang belum tergambar. Dalam memberi nilai,
hitunglah berapa bagian tubuh yang tergambar.
Untuk bagian tubuh yang berpasangan seperti mata,
telinga, lengan dan kaki, setiap pasang dinilai 1
bagian. Dapatkah anak menggambar sedikitnya 3
bagian tubuh.
3 Pada gambar orang yang dibuat pada poin 2, Gerak Halus
dapatkan anak menggambar sedikitnya 6 bagian
tubuh?
4 Tulis apa yang dikatakan anak pada kalimat-kalimat Bicara dan
yang belum selesai ini, jangan membantu kecuali Bahasa
mengulang pertanyaan:
"Jika kuda besar, maka tikus....";
“Jika api panas , maka es....";
“Jika ibu seorang wanita, maka ayah seorang...”
Apakah anak menjawab dengan benar (tikus kecil; es
dingin; ayah seorang pria)
5 Jangan membantu anak dan jangan memberi tahu Gerak Halus
nama gambar ini, suruh anak menggambar seperti
contoh ini dikertas kosong yang tersedia. Berikan 3
kali kesempatan. Apakah anak dapat menggambar
serti contoh ini?
6 Isi titik-titik di bawah ini dengan jawaban anak. Bicara dan
Jangan membantu kecuali mengulangi pertanyaan Bahasa
sampai 3 kali bila anak menanyakannya.
"sendok dibuat dari apa? ".... ;
"sepatu dibuat dari apa?"...;
“Pintu dibuat dari apa?"....
Apakah anak dapat menjawab ketiga pertanyaan
diatas dengan benar? sendok dibuat dari besi, baja,
plastik, kayu;
sepatu dibuat dari kulit, karet, kain, plastik, kayu;
pintu dibuat dari kayu, besi, kaca"
Tanya Ibu
7 Dapatkan anak sepenuhnya berpakaian sendiri Sosialisasi
tanpa bantuan? dan
Kemandirian
Minta anak untuk berdiri
8 Suruh anak melompat dengan satu kaki beberapa Gerak Kasar
kali tanpa berpegangan (lompatan dengan dua kakl
tldak lkut dlnllal). Apakah la dapat melompat 2-3 kall
dengan satu kakl?
9 Suruh anak berdiri satu kaki tanpa berpegangan. Jika Gerak Kasar
perlu, tunjukan caranya dan beri anak anda
kesempatan melakukannya 3 kali. Dapatkah iya
mempertahankan keseimbangan dalam waktu 11
detik atau lebih?
10 Apakah anak dapat menangkap bola kecil sebesar Gerak Kasar
bola tenis/bola kasti hanya dengan menggunakan
kedua tangannya?
TOTAL