LAPORAN PENDAHULUAN ASUHAN KEPERAWATAN PADA

PASIEN DENGAN CHF (CONGESTIVE HEART FAILURE/

GAGAL JANTUNG KONGESTIF)

OLEH :
NIKADEK NOVIANI RAMBU NATI
071191003

PROGRAM PROFESI NERS

FAKULTAS KEPERAWATAN
UNIVERSITAS NGUDI WALUYO

2020
 CHF (CONGESTIVE HEART FAILURE/
GAGAL JANTUNG KONGESTIF
A. Pengertian
Congestive Heart Failure (CHF) adalah suatu kondisi dimana jantung
B Etiologi :
mengalami kegagalan dalam memompa darah guna mencukupi kebutuhan
1. Faktor eksterna (dari luar jantung); hipertensi renal, hipertiroid, dan anemia
sel-sel tubuh akan nutrien dan oksigen secara adekuat. Hal ini akan
kronis/ berat.
mengakibatkan bendungan cairan dalam beberapa organ tubuh seperti 2.  
tangan,
Faktor interna (dari dalam jantung)
kaki, paru, atau organ lainnya sehingga tubuh klien menjadi bengkak
a. Disfungsi katup: Ventricular Septum Defect (VSD), Atria Septum Defect
(congestive) (Udjianti, 2014). (ASD), stenosis mitral, dan insufisiensi mitral.
b. Disritmia: atrial fibrilasi, ventrikel fibrilasi, dan heart block.
c.  Kerusakan miokard: kardiomiopati, miokarditis, dan infark miokard.

C.

C. Manifestasi Klinik E. Pemeriksaan Penunjang

1. Gagal jantung kiri 1. Hitung darah dapat menunjukan anemia ,

Manifestasi klinis yang terjadi pada gagal jantung kiri yaitu : merupakan suatu penyebab gagal jantung output

a. Dispnea tinggi dan sebagai faktor eksaserbasi untuk bentuk

b. Batuk disfunsi jantung lainnya

c. Mudah lelah 2. Pemeriksaan biokimia untuk menunjukan

d. Insomnia insufiensi ginjal

e. Kegelisahan dan kecemasan 3. Tes fungsi ginjal untuk menentukan apakah

2. Gagal jantung Kanan gagal jantung ini berkaitan dengan azotemia prerenal

Manifestasi klinis yang terjadi yaitu : 4. Pemeriksaan elektrolit untuk mengungkap

a. Edema ekstremitas bawah aktivitas neuroendokrin

b. Distensi vena leher dan escites. 5. Fungsi tiroid pada pasien usia lanjut harus

c. Hepatomegali dan nyeri tekan pada kuadran kanan atas dinilai untuk mendeteksi tirotoksikosis atau

abdomen terjadi akibat pembesaran vena di hepar. mieksedema tersembunyi

d. Anorexia dan mual 6. Pemeriksaan EKG

e. Kelemahan 7. Radiografi dada

8. Angiografi radionuklir mengukur fraksi ejeksi
ventrikel kiri dan memungkinkan analisis gerakan
dinding regional
9. Kateterisasi jantung untuk menentukan penyakit
arteri koroner sekaligus luas yang terkena.
D. Patofisiologi CHF

Preload Afterload
Arterosklerosis Kontraktilitas
Retensi cairan  Stenosis
Congenital defect  Hipertensi sistemik dan pulmonal
(Left to right shut) Aliran darah ke otot Peradangan dan
jantung ↓ penyakit myokardium
Beban kerja jantung meningkat
Merusak serabut otot
Hipoksia & asidosis jantung
Hipertropi miocard

Kontraksi otot jantung ↓

Gagal jantung kiri Gagal Jantung Kongestif Gagal jantung kanan

Ventrikel tidak mampu Volume darah yang diejeksikan oleh atrium ke ventrikel ↓ Akumulais residu ventrikel kanan
memompa darah
Darah dari atrium kanan
tidak dapat masuk ke
Volume residu meningkat Blood Brain Bladder Bone ventrikel kanan

Tekanan ventrikel kiri meningkat ↑ Tekanan atrium kanan

Perfusi jaringan otak Penurunan aliran Penurunan aliran
Penurunan menurun darah ke ginjal darah sistemik
Breath ↑Tekanan vena sistemik
curah
jantung Suplai O2 ke otak ↓ Gangguan pada tubulus Suplai O2 ke tbh ↓
↑ permeabilitas kapiler paru & nefron
Bowel
Hipoksia Sianosis, Blood Bone
PK syok
Cairan masuk ke intrakeintravaskuler jaringan GFR ↓ Lelah, Dipsnea
kardiogeni Hepatomegali,
otak Edema di Penurunan
distensi abdomen ektremitas aliran darah
Oliguri, nokturia Intolerans Tekanan vena porta
Edema paru Pusing, gangguan ke jaringan
kesadaran, i aktifitas Anoreksia Hipervolemi
Penurunan Perubahan pola , mual
Proses difusi antara a Perfusi pada
kesadaran eliminasi urin muntah
O2 & CO2 terganggu jaringan
Cairan terdorong ke
kulit
abdomenyang
Bed rest total
Resiko cidera tertekan
Sesak,dipsnea, pH↓ Co2↓, O2 ↓ Defisit Nutrisi kurang
Kerusakan
integritas asites
Gangguan Resiko
Pola Napas Tidak kulit
pertukaran gas kerusakan
Efektif
intregitas kulit
 KONSEP DASAR ASUHAN KEPERAWATAN
A. Pengkajian
1. Anamnesa dan Identitas
Anamnesa terkait keluhan pasien seperti nyeri pada dada, kesulitan saat bernapas
atau adanya bengkak pada kaki. Untuk Identitas pasien sangat penting dikaju
seperti :Nama, usia, jenis kelamin, status, agama, alamat, tanggal MRS, diagnosa
masuk. pendidikan dan pekerjaan.

2. Riwayat Kesehatan
a. Riwayat Kesehatan Dahulu
Pengkajian RPD yang mendukung di kaji dengan menanyakan apakah
sebelumya klien pernah menderita nyeri dada, hipertensi, iskemia miokardium.
infark miokardium, diabetes mellitus dan hiperlipidemia.
Tanyakan mengenai obat-obatan yang biasa di minum oleh klien pada masa
yang lalu dan masih relevan dengan kondisi saat iniobat-obatan ini meliputi
obat diuretic, nitrat,penghambat beta,serta antihipertensi.catat adanya efek
samping yang terjadi di masa lalu,alergi obat dan reaksi alergi yang timbul.
Sering kali klien menafsirkan suatu alergi sebagai efek samping obat.
b. Riwayat Kesehatan Sekarang
Pengkajian RPS yang mendukung keluhan utama di lakukan dengan
mengajukan serangkaian pertanyaan mengenai kelemahan fisik klien secara
PQRST,yaitu :
 Provoking incident : kelemahan fisik terjadi setelah melakukan aktivitas
ringan sampai berat,sesua derajat gangguan pada jantung(lihat
klasifikasi gagal jantung
 Quality of pain : seperti apa keluhan kelemahan dalam melakukan
aktifitas yang di rasakan atau di gambarkan klien biasanya tetap
beraktivitas klien merasakan sesak nafas(dengan menggunakan alat atau
otot bantu pernafasan).
  Region : radiation,relif : apakah kelemahan fisik bersifat lokal atau
memengaruhi keseluruhan system otot rangka dan apakah di sertai
ketidakmampuan dalam melakukan pergerakan.
 Severity (scale) of pain : kaji rentang kemampuan klien dalam
melakukan aktivitas sehari - hari. Biasanya kemampuan klien dalam
beraktivitas menurun sesuai derajat gangguan perfusi yang di alami
organ.
 Time : sifat mula timbulnya (onset) keluhan kelemahan beraktivitas
biasanya yimbul perlahan. Lama timbulnya (durasi) kelemahan saat
beraktivitas biasanya setiap saat,baik saat istirahat maupun saat
beraktifitas.
c. Riwayat Kesehatan Keluarga
Perawat menanyakan tentang penyakit yang pernah di alami oleh
keluargaanggota keluarga yang meninggal terutama pada usia produktifdan
penyebab kematianya. Penyakit jantung iskemik pada orang tua yang timbulnya
pada usia muda merupakan factor risiko utama terjadinya penyakit jantung
iskemik pada keturunanya.
d. Riwayat keluarga
Perawat menanyakan tentang penyakit yang pernah dialami oleh keluarga. Bila
ada anggota keluarga yang meninggal, maka penyebab kematian juga perlu
ditanyakan. Peyakit jantung iskemik pada orang tua yang timbul pada usia muda
merupakan faktor resiko utama untuk penyakit jantung iskemik bagi
keturunanya.
e. Psikososial
Kegelisahan dan kecemasan terjadi akibat gangguan oksigenasi jaringan, stres
akibat kesakitan bernapas, dan pengetahuan bahwa jantung tidak berfungsi
dengan baik. Penurunan lebih lanjut dari curah jantung dapat disertai insomnia
atau kebingungan.
3. Pengkajian Survey Primer
a. Airway
Keadaan jalannafas : tingkat kesadaran, pernafasan, upaya bernafas , benda
asing di jalan nafas, bunyi nafas, hembusan nafas, Bersihan jalan napas klien
bisa terganggu karena produksi sputum pada gagal jantung kiri
b. Breathing
Fungsi pernafasan : jenis pernafasan, frekwensi pernafasan, retraksi otot bantu
nafas, kelainan dinding thoraks (simetris, perlukaan, jejas trauma), bunyi nafas,
hembusan nafas, kongesti vaskuler pulmonal
 Dispneadikarakteristikan dengan pernapasan cepat,dangkal dan keadaan
yang menunjukkan bahwa klien sulit mendapatkan udara yang cukup,yang
menekan klien.terkadang klien mengeluh adanya insomnia,gelisah,atau
kelemahan yang di sebabkanoleh dispnea.
 Ortopnea yaitu ketidakmampuan untuk berbaring datar karena
dispnea,adalah keluhan umum lain dari gagal ventrikel kiri yang
berhubungan dengan kongesti vaskuler pulmonal.perawat harus menentukan
apakah ortopnea benar – benar berhubungan dengan penyakit jantung atau
apakah peninggian kepala saat tidur adalah kebiasaan klien belaka.sebagai
contoh,bila klien menyatakan bahw ia terbiasa menggunakan tiga bantal saat
tidur.tetapi,perawat harus menanyakan alasan klien tidur dengan
menggunakan tiga bantal. Bila klien mengatakan bahwa ia melakukan ini
karena menyukai tidur dengan ketinggian ini dan telah di lakukan sejak
sebelum mempunyai gejala gangguan jantung, kondisi ini tidak tepat di
anggap sebagai ortopnea.
 Dispnea nokturnal paroksismal (DNP) adalah keluhan yang di kenal baik
oleh klien yaitu klien biasanya terbangun di tengah malam karena
mengalami napas pendek yang hebat. Dispnea nokturnal paroksismal di
perkirakan di sebabkan oleh perpindahan cairan dari jaringan ke dalam
kompartemen intravaskuler sebagai akibat dari posisi telentang. Pada siang
hari,saat klien melakukan aktivitas,tekanan hidrostatisk vena
meningkat,khususnya pada bagian bawah tubuh karena adanya
gravitasi,peningkatan volume cairandan peningkatan tonus sismpatetik.
 Dengan peningkatan tekanan hidrostatik inisejumlah cairan keluar masuk ke
area jaringan secara normal. Namundengan posisi telentang. Tekanan pada
kapiler – kapiler dependen menurun dan cairan di serap kembali ke dalam
sirkulasi. Peningkatan volume cairan dalam sirkulasi akan memberikan
sejulmlah tambahan drah yang di alirkan ke jantung untuk di pompa tiap
menit (peningkatan beban awal) dan memberikan beban tambahan pada
dasar vaskuler pulmonal yang telah mengalami kongesti. Mengingat bahwa
DNP terjadi bukan hanya pada malam hari tetapi dapat terjadi kapan saja.
Klien harus di berikan tirah baring selama perawatan akut di rumah sakit
 Batuk iritatif adalah salah satu gejala dari kongesti vaskuler pulmonal yang
sering tidak menjadi perhatian tetapi dapat merupakan gejala dominanbatuk
ini dapat produktif tetapi biasanya kering dan batuk pendek. Gejala ini di
hubungkan dengan kongesti mukosa bronchial dan berhubungan dengan
peningkatan produksi mucus.
 Edema pulmonal akut adalah gambaran klinis paling bervariasi di
hubungkan dengan kongesti vaskuler pulmonal. Edema pulmonal akut ini
terjadi bila tekanan kapiler pulmonal melebihi tekanan yang cenderung
mempertahankan cairan di dalam saluran vaskuler (kurang lebih 30 mmHg).
Pada tekanan ini,akan terjadi transduksi cairan ke dalam alveoli. Namun
sebaliknya tekanan ini akan menurunkan tersedianya area untuk transport
normal oksigen dan karbon dioksida dari darah dalam kapiler pulmonal.
 Edema pulmonal akut dicirikan oleh dyspnea
hebat,batuk,ortopnea,ansietas,sianosis,berkeringat,kelainan
bunyipernapasandan sangat sering nyeri dada dan sputum berwarna merah
muda,berbusa yang keluar dari mulut. Ini memerlukan kedaruratan medis
dan harus di tangani dengan cepat dan tepat.
c. Circulation
Keadaan sirkulasi :tingkat kesadaran, perdarahan (internal/eksternal), kapilari
refill, nadi radial/carotis, akral perifer.
1) B2 ( Blood )
 Inspeksi: Inspeksi tentang adanya parut pada dada,keluhan kelemahan
fisikdan adanya edema ekstremitas
 Palpasi :Denyut nadi periver melemah. Thrill biasanya di temukan.
 Auskultasi : Tekanan darah biasanya menurun akibat penurunan volume
sekuncup.bunyi jantung tambahan akibat kelainan katup biasanya di
temukan apabila penyebab gagal jantung adalah kelainan katup.
 Perkusi : Batas jantung mengalami pergeseran yang menunjukkan adanya
hipertrofi ( kardiomegali )
2) Penuranan curah jantung
Selain gejala – gejala yang di akibatkan gagal ventrikel kiri dan kongesti
vaskuler pulmonal,kegagalan ventrikel kiri juga di hubungkan dengan gejala
tidak spesifik yang berhubungan dengan penurunan curah jantung.klien
dapat mengeluh lemah,mudah lelah,apatis,letargi,kesulitan
berkonsentrasi,deficit memori,atau penurunan toleransi latihan. Gejala ini
mungkin timbul pada tingkat curah jantung rendah kronis dan merupakan
keluhan utama klien. Namun,gejala ini tidak spesifik dan sering di anggap
sebagai depresi,neurosis,atau keluhan fungsional. Oleh karena itu,kondisi ini
secara potensial merupakan indicator penting penyimpangan fungsi pompa
yang sering tidak di perhatikan dank lien juga di beri keyakinan yang tidak
tepat atau di beri tranquilizer  atau sediaan yang dapat meningkatkan
suasana hati ( mood ). Sebaiknya di ingat,adanya gejala tidak spesifik dari
curah jantung yang rendah memerlukan pengkajian yang lebih lanjut dan
tepat terhadap jantung dan pemeiksaan psikologis klien yang akan
memberikan informasi untuk menentukan penatalaksanaan yang tepat
3) Bunyi jantung dan crackle
Tanda fisik yang berkaitan dengan kegagalan ventrikel kiri yang dapat di
kenali dengan mudah adalah adanya bunyi jantung ke tiga dankeempat
(S3,S4 ) dan crackles pada paru – paru . s4 atau gallop atrium,di hubungkan
dengan dan mengikuti kontraksi atrium dan terdengar paling baik dengan
bell stetoskop yang di tempelkan dengan tepat pada apeks jantung. Klien di
minta untuk berbaring pada posisi miring kiri untuk mendapatkan bunyi.
Bunyi S4 ini terdengar sebelum bunyi jantung pertama (S1) dan tidak selalu
merupakan tanda pasti kegagalan kongesti,tetapi dapat menunjukan adanya
penurunan komplians (peningkatan kekakuan) miokardium. Hal ini
mungkin merupakan indikasi awal (premonitori) menuju kegagalan. Bunyi
S4 umumnya di temukan pada klien dengan infark miokardium akut dan
mumgkin tidak mempunyai proknosis bermaknatetapi mungkin
menunjukkan kegagalan yang baru terjadi S3 atau gallop ventrikel adalah
tanda penting dari gagal ventrikel kiri dan pada orang dewasa hamper tidak
pernah di temukankecuali jika ada penyakit jantung signifikan. Kebanyakan
dokter akan setuju bahwa tindakan intervensi terhadap gagal kongestif di
indikasikan dengan adanya tanda ini. S3 terdengar pada awal diastolik
setelah bunyi jantung ke dua (S2) dan berkaitan dengan periode pengisian
ventrikel pasif yang cepat. Suara ini juga terkenal paling baik dengan bell
stetoskop yang di letakkan tepat di apeksakan lebih baik dengan posisi klien
berbaring miring kiri, dan pada akhir ekspirasi
Crackles atau ronkhi basah halus secara umum terdengar pada dasar
posterior paru dan sering di kenali sebagai bukti gagal ventrikel kiridan
memang demikian sesungguhnya. Sebelum crackles di tetakan sebagai
kegagalan pompa jantungklien harus di instruksikan untuk batuk dalam
yang bertujuan membuka alveoli basilaris yang mungkin mengalami
kompresi karena berada di bawah diafragma. Crackles yang tidak
menghilang setelah batuk (pasca – batuk rejan) perlu di evaluasi sedangkan
yang hilang setelah batuk mungkin secara klinis tidak penting. Perawat
harus segera memberikan perhatian pada klien yang mungkin mempunyai
bukti bahwa gagal ventrikel kiri terjadi atau adanya S3 pada apeks dan
belum mempunyai area paru yang cukup bersih. Jangan menunggu
memberikan terapi bila tidak di temukan bunyi crackles pada paru – paru.
4) Disritmia
Karena peningkatan frekuensi jantung adalah respon awal jantung
terhadap stress, sinus takikardia mungkin di curigai dan sering di temukan
pada pemeriksaan klien dengan kegagalan pompa jantung. Irama lain yang
berhubungan dengan kegagalan pompa meliputi kontraksi atrium
prematur,takikardia atrium paroksismaldan denyut ventrikel prematu.
Kapanpun abnormalitas irama terdeteksiseseorang harus berupaya untuk
menemukan mekanisme dasar patofisiologisnya. Kemudian terapi dapat di
rencanakan dan di berikan dengan tepat.
5) Ditensi vena jugularis
Bila ventrikel kanan tidak mampu berkompensasi terhadap kegagalan
ventrikel kiri, akan terjadi di latasi dari ruang ventrikel,peningkatan volume
dan tekanan pada diastolik akhir ventrikel kanan,tahanan untuk mengisi
ventrikel, dan peningkatan lanjut pada tekanan atrium kanan. Peningkatan
tekanan ini akan di teruskan ke hulu vena kava dan dapat di ketahui dengan
peningkatan pada tekanan vena jugularis. Seseorang dapat mengevaluasi
peningkatan vena jugularis dengan melihat pada vena – vena di leher dan
memerhatikan ketinggian kolom darah. Klien di instruksikan untuk
berbaring di tempat tidur dan kepala tempat tidur dan kepala di tempat tidur
di tinggikan antara 30-60 derajat,kolom darah di vena – vena jugularis
eksternal akan meningkat. Pada orang normal, hanya beberapa millimeter di
atas batas klavikula. Namun, pada klien dengan gagal ventrikel kanan akan
tampak sangat jelas dan berkisar antara 1-2 cm.
6) Kulit dingin
Kegagalan arus darah ke depan (forward failure) pada ventrikel kiri
menimbulkan tanda – tanda yang menunjukkan berkurangnya perfusi ke
organ – organ. Karena darah di alihkan dari organ – organ nonvital ke organ
– organ vital seperti jantung dan otak untuk mempertahankan perfusinya,
maka manifestasi paling awal dari gagal ke depan yang lebih lanjut adalah
berkurangnya perfusi organ – organ seperti kulit dan otot – otot rangka. Kulit
tampak pucat dan terasa dingin karena pembuluh darah perifer mengalami
 vasokontriksi dan kadar hemoglobin yang tereduksi meningkat. Sehingga
akan terjadi sianosis.
7) Perubahan nadi
Pemeriksaan denyut arteri selama gagal jantung akan menunjukkan denyut yang
cepat dan lemah
 Denyut jantung yang cepat atau takikardia,mencerminkan respons terhadap
perangsangan saraf simpatik.
 Penurunan yang bermakna dari volume sekuncup dan adanya vasokontriksi
perifer akan mengurangi tekanan nadi (perbedaan antara tekanan sistolik dan
diasolik) dan menghasilkan denyut yang lemah atau thread pulse.
 Hipotensi sistolik di temukan pada gagal jantung yang lebih berat.
 Selain itu,pada gagal jantung kiri yang berat dapat timbul pulsus altenans atau
gangguan pulsasi,suatu perubahan dari kekuatan denyt arteri. Pulsus alternans
menunjukkan gangguan fungus mekanis yang berat dengan berulangnya
variasi denyut ke denyut pada volume sekuncup.
d. Disability
Pemeriksaan Neurologis: GCS, reflex fisiologis, reflex patologis, kekuatan otot.

4. Pemeriksaan Fisik (Head To Toe)

a. Kepala : Kulit kepala, Mata, Telinga, Hidung, Mulut dan gigi, Wajah
b. Leher
c. Tanda : pembesaran tiroid
d. Dada/ thoraks : Keadaan paru-paru dan jantung (inspeksi, palpasi, perkusi dan
auskultasi)
e. Abdomen (inspeksi, palpasi, perkusi dan auskultasi) dan Pola Makan
f. Pelvis (inspeksi dan palpasi)
g. Perineum dan rektum
h. Genitalia
i. Ekstremitas : Status sirkulasi dan Keadaan injury
j. Neurologis : Fungsi sensorik dan motoric
B. DIAGNOSA KEPERAWATAN
1. Penurunan curah jantung berhubungan dengan perubahan irama jantung,
perubahan frekuensi jantung, perubahan kontraktilitas, perubhan preload atau
perubahan afterload.
2. Pola Napas Tidak Efektif berhubungan dengan penurunan volume paru
3. Gangguan pertukaran gas berhubungan dengan kongesti paru, hipertensi
pulmonal, penurunan perifer yang mengakibatkan asidosis laktat dan penurunan
curah jantung.
4. Hipervolemia berhubungan dengan berkurangnya curah jantung, retensi cairan
dan natrium oleh ginjal, hipoperfusi ke jaringan perifer dan hipertensi pulmonal
5. Intoleransi Aktivitas berhubungan dengan ketidakseimbangan antara suplai dan
kebutuhan oksigen, tirah baring dan kelemahan.
 C. INTERVENSI KEPERAWATAN

N DIAGNOSA TUJUAN DAN KRITERIA INTERVENSI

O KEPERAWATAN HASIL KEPERAWATAN
(SLKI) (SIKI)
1. Penurunan Curah Setelah dilakukan asuhan  Identifikasi tanda/gejala
Jantung keperawatan selama…..X … jam primer penurunan curah
Definisi : diharapkan curah jantung jantung (dyspnea,
ketidakadekuatan jantung meningkat dengan Kriteria Hasil : kelelahan,edema,ortopnea,
memmpa darah untuk  Kekuatan nadi perifer meingkat CVP)
memenuhi kebutuhan  Dyspnea menurun  Identifikasi tanda/gejala
metabolism tubuh  Bradikardia menurun sekunder penurunan curah
Penyebab :  Takikardia menurun jantung (peningkatan BB,
 Perubahan irama  Batuk menurun hepatomegaly, distensi vena
jantung jugularis,palpitasi,ronchi
 Murmur jantung menurun
 Prubahan frekuensi basah, oliguria, batuk)
 Tekanan darah membaik
jantung  Monitor tekanan darah
 CRT membaik
 Perubahan kontraktilitas  Monitor intake dan output
 Edema menurun
 Perubhan preload cairan
 Lelah menurun
 Perubahan afterload  Monitor satuarsi oksigen
 Suara jantung S3 menurun
 Monitor keluhan nyeri dada
 Suara jantung S4 Menurun
Gejala dan tanda  Monitor EKG 12 sadapan
mayor :  Monitor aritmia
 Palpitasi  Monitor nilai laboratorium
 Bradikardia/takikardia jantung
 Gamban ekg aritmia /  Posisikan pasien semi fowler
ganguan konduksi / fowler dengan kaki
 Lelah kebawah/posisi nyaman
 Edema  Berikan terapi relaksasi
 Distensi vena jugularis untuk megurangi stress
 Central venous  Berikan dukungan
pressure (cvp) emosional dan spiritual
 meingkat/menurun  Berikan oksigen untuk
 Hepatomegaly memprtahankan saturasi
 Tekanan darah osigen >94%
meningkat/menurun  Anjurkan berhenti merokok
 Nadi perifer teraba  Kolaborasi pemberian
lemah antiaritmia
 Crt > 3 detik
 Oliguria
 Warna kulit pucat
 Dyspnea
 Paroxynmal nocturnal
dyspnea (pnd)
 Ortopnea
 Batuk
 Terdengar suara
jantung s3 dan/atau s4
 Ejection fraction (fe)
menurun

Gejala dan Tanda Minor

 Murmur jantung
 Berat badan bertambah
 Pulmonary artery
wedge pressure
(PAWP) menurun
 Pulmonary vascular
resistence (PVR)
meningkat/menurun
 Systemic vascular
resistence (SVR)
meningkat/menurun
 Cardiac index (CI)
menurun
 Left ventricular stroke
work index (LVSW)
menurun
 Stroke volume index
(SVI) menurun
 Gelisah
 Cemas
 N DIAGNOSA TUJUAN DAN KRITERIA INTERVENSI
O KEPERAWATAN HASIL KEPERAWATAN
(SLKI) (SIKI)
2. Pola Napas Tidak Efektif Setelah dilakukan asuhan  Monitor pola napas
Definisi : inspirasi keperawatan selama….x…. jam  Monitor bunyi napas
dan/atau ekspirasi yang diharapkan status pola nafas tambahan
tidak membrikan ventilasi membaik dengan Kriteria Hasil :  Monitor sputum
adekuat  Dyspnea menurun  Pertahankan kepatenan jalan
Penyebab :  Penggunaan otot bantu napas
 Hambatan upaya napas pernapasan menurun  Posisikan semi
 Deformitas dinding  Pemanjangan fase ekspirasi fowler/fowler
dada menurun  Berikan minum hangat
 Gangguan  Frekuensi napas membaik  Lakukan fisioterapi dada
neuromuscular  Kedalaman napas membaik  Lakukan suction <15 detik
 Gangguan neurologis
 Berikan oksigen
 Efek agen farmakologis
 Anjurkan asupan cairan
 Kecemasan 2000 ml/hari
 Penurunan energy  Ajarkan teknik batuk efektif
 Sindrom hipoventilasi  Kolaborasi pemberian
Gejala dan tanda mayor bronkodlator, ekspetoran,
 Dyspnea mukolitik
 Penggunaan otot bantu
napas
 Fase ekspirasi
memanjang
 Pola napas abnormal
Gejala dan tanda minor
 Ortopnea
 Pernapasan pursed-lip
 Pernapasan cuping
hidung
 Tekanan ekspirasi
menurun
 Tekanan inspirasi
menurun
N DIAGNOSA TUJUAN DAN KRITERIA INTERVENSI
O KEPERAWATAN HASIL KEPERAWATAN
(SLKI) (SIKI)
3. Ganggguan pertukaran Setelah dilakukan tindakan Pemantauan respirasi
Gas keperawatan .. x…. jam, 1. Observasi
Penyebab diharapkan pertukaran gas  Monitor frekuensi,
1. Ketidakseimbangan membaik dengan kriteria hasil : irama, kedalaman, dan
ventilasi-perfusi  Dispnea menurun upaya nafas
2. Penurunan membrane  Bunyi nafas tambahan  Monitor pola nafas
alveolus-kapiler menurun (seperti bradipnea,
 Gelisah menurun takipnea, hiperventilasi,
Gejala dan tanda mayor
 PCO2 membaik kussmaul, cheyne-
Subjektif : dyspnea
 PO2 membaik stokes, ataksisk)
Objektif
 Takikardia membaik  Monitor saturasi
 PCO2 meningkat/
 pH arteri membaik oksigen
menurun
 Auskultasi bunyi nafas
 PO2 menurun
 Palpasi kesimetrisan
 Takikardia
ekspansi paru
 pH arteri
 Monitor nilai AGD
meningkat/menurun
 Monitor hasil x-ray
 bunyi napas tambahan
thoraks
2. Terapeutik
Gejala dan tanda minor
 Atur interval
subjektif
pemantauan respirasi
1. Pusing
sesuai kondisi pasien
2. Penglihatan kabur
 Dokumentasikan hasil
Objektif
pemantauan
1. Sianosis
3. Edukasi
2. Diaphoresis
 Jelaskan tujuan dan
3. Gelisah
prosedur pemantauan
4. Napas cuping
 Informasikan hasil
hidung
pemantauan, jika perlu
 5. Pola nafas
abnormal Terapi oksigen
6. Warna kulit Observasi
abnormal  Monitor kecepatan
7. Kesadaran aliran oksigen
menurun  Monitor alat terapi
oksigen
Kondisi klinis terkait  Monitor aliran oksigen
 PPOK secara periodic dan
 GJK pastikan fraksi yang
 Asma diberikan cukup
 Pneumonia  Monitor efektifitas
 Tuberkulosis paru terapi oksigen (mis.

 Penyakit membrane Oksimetri, AGD), jika

hialin perlu

 Asfiksia  Monitor kemampuan

 PPHN melepaskan
oksigen saat makan
 Prematuritas
 Monitor tanda tanda
 Infeksi saluran
hipoventilasi
nafas
 Monitor tanda dan
gejala toksikasi
oksigen dan atelectasis
 Monitor tingkat
kecemasan akibat
terapi oksigen
 Monitor integritas
mukosa hidung akibat
pemasangan oksigen

Terapeutik
 Bersihkan secret pada
 mulut, hidung,
dan trakea, jika perlu
 Siapkan dan atur
peralatan pemberian
Oksigen
 Berikan oksigen
tambahan, jika perlu
 Tetap berikan oksigen saat
Pasien ditransportasi
 Gunakan perangkat
oksigen yang sesuai
dengan tingkat mobilitas
pasien.
Edukasi
 Ajarkan pasien dan
keluarga cara
menggunakan oksigen
dirumah
Kolaborasi
 Kolaborasi penentuan
dosis oksigen
 Kolaborasi penggunaan
oksigen saataktivitas
dan/atau tidur

4. Hypervolemia Setelah dilakukan asuhan  Periksa tanda/gejala

Definisi : peningkatan keperawatan selama …x…. jam hypervolemia
 volme cairan intravsuler, diharapkan keseimbangan cairan (dyspnea,ortopnea,edema,
interstisial, dan/atau meningkat dengan Kriteria Hasil : suara naps tambahan
intraseluler  Asupan cairan meningkat  Identifikasi penyeba
Penyebab :  Haluaran urin ,memingkat hipervoleia
 Ganguan mekanisme  Kelembaban membrane  Monitor status
regulasi mukosa meningkat hemodinamik
 Kelebihan supan cairan  Edema menurun  Monitor intake dan output
 Kelebihan asupan  Dehidrasi menurn  Monitor kecepatan infus
narium  Tekanan darah membaik  Monitor efek saping
 Gangguan aliran balik  Mebran mukosa membaik deuretik
vena  Mata cekung mebaik  Batsi aspan cairan dan
 Efek agen farmakologis garam
 Turgorkulit membaik
 Tinggikan kepala tempat
Gejala dan tanda
tidur 30-40 derajat
mayor :
 Kolaborasi pemberian
 Ortopnea
deuretik
 Dyspnea
 Paroxysmal nocturnal
dyspnea (PND)
 Edema anasarca
dan/atau edena perifer
 BB meningkat dal
waktu singkat
 JVP dan/ CVP
meningkat
 Reflex hepatojugular
positif

NO DIAGNOSA TUJUAN DAN KRITERIA INTERVENSI

KEPERAWATAN HASIL KEPERAWATAN
(SLKI) (SIKI)
5. Intoleransi aktivitas Setelah dilakukan asuhan  Identifikasi gangguan
Definisi : ketidakcukupan keperawatan selama …x…. jam fungsi tubuh yang
energi untuk melakukan diharapkan toleransi aktivitas mengakibatkan kelelahan
aktivitas sehari - hari meningkat dengan Kriteria Hasil :  Monitor kelelahan fisk
Penyebab :  keluhan lelah menurun dan emosional
 Ketidakseimbangan  Dyspnea saat aktivitas  Monitor pola dan jam
antara suplai dan menurun tidur
kebutuhan oksigen  Dyspnea setelah aktivitas  Monitor lokasi dan
 Tirah baring menurun ketidaknyamnan selama
 Kelemahan  Frekuensi nadi meningkat melaukan aktivitas
 Imobilitas  Sediakan lingkungan
 Gaya hidp monoton nyaman dan rendah
stimulus
Gejala dan tanda mayor :
 Laukan latihan rentang
 Mengeluh lelah
gerak pasif dan/atau aktif
 Frekuensi jantung
 Berikan aktivitas distraksi
meningkat >20% dar
yang menenagkan
kondisi istirahat
 Fasilitasi duduk di sisi
Gejala dan tanda
tempat tidur
minor :
 Anjurkan tirah abring
 Dyspnea saat/setelah
 Anjurkan melakukan
aktivitas
aktivitas secara bertahap
 Merasa tidak nyaman
 Anjurkan strategi koping
setelah beraktivitas
untuk megurangi kellahan
 Merasa lemah
 Kolaborasi dengan ahli
 Tekanan darah berubah
gizi tentang cara
>20% dari kondisi
meningkatkan asupan
istirahat
makan
 Gambaran EKG
menunjukkan aritmia
saat/setelah aktivitas
 Gambaran EKG
 menunjukkan iskemia
 sianosis

D. Implementasi
Pada tahap ini penulis melaksanakan asuhan keperawatan sesuai dengan
perencanaan yang telah disusun sebelumnya yang disesuaikan dengan diagnosa
yang dirumuskan dengan mengacu kepada SDKI, SLKI dan SIKI.
E. Evaluasi
Pada akhir pelaksanaan asuhan keperawatan didadapatkan evaluasi. Evalusai
juga tidak ada kesenjangan teori dan kasus. Evaluasi adalah membandingkan suatu
hasil / perbuatna dengan standar untuk tujuan pengambilan keputusan yang tepat
sejauh mana tujuan tercapai.
 Evaluasi keperawatan : membandingkan efek / hasil suatu tindakan
keperawatan dengan norma atau kriteria tujuan yang sudah dibuat.
 Tahap akhir dari proses keperawatan.
 Menilai tujuan dalam rencana perawatan tercapai atau tidak.
 Menilai efektifitas rencana keperawatan atau strategi askep.
 Menentukan efektif / tidaknyatindakan keperawatan dan perkembangan
pasien terhadap masalah kesehatan.
Perawat bertanggung jawab untuk mengevaluasi status dan kemajuan klien
terhadap pencapaian hasil setiap hari. Tujuan evaluasi adalah untuk menentukan
seberapa efektifnya tindakan keperawatan itu untuk mendegah atau mengobati
respon manusia terhadap prosedur kesehatan.

DAFTAR PUSTAKA

Ardiansyah M. 2014. Medikal Bedah untuk Mahasiswa. Diva Press: Yogyakarta.

Austaryani Putri. 2015. Asuhan Keperawatan pada Tn. J dengan Congestif
HeartFailure (CHF) Vascular Care Unit (ICVCU) di Rumah Sakit Dr.
Moewardi Surakarta. Karya Tulis Ilmiah.Surakarta:
UniversitasMuhammadiyah Surakarta.

Black & Hawks. 2014. Keperawatan Medikal Bedah Manajemen Klinis

untukHasil yang Diharapkan. Edisi 8.Sounders: Elsevier Philadelphia.

Mansjoer, A dkk. 2015. Kapita Selekta Kedokteran, Jilid 1 edisi 3. Jakarta: Media
Aesculapius

Udjianti, Wajan J. 2014. Keperawatan Kardiovaskuler. Jakarta: Salemba medika

Potter, Perry.2014. Buku AjarFundamental Keperawatan : Konsep, proses, dan praktik.

Jakarta: EGC.

Persatuan Perawat Nasional Indonesia. 2017. Standar Diagnosis Keperawatan

Indonesia : Definisi dan Indikator diagnostik. Jakarta : DPP PPNI

Persatuan Perawat Nasional Indonesia. 2017. Standar Luaran Keperawatan Indonesia.

Jakarta : DPP PPNI

Persatuan Perawat Nasional Indonesia. 2017. Standar Intervensi Keperawatan

Indonesia. Jakarta : DPP PPNI

Smeltzer, S.C. & Bare, B.G. 2015. Buku Ajar Keperawatan Medikal Bedah Brunner &

Suddarth, edisi 8. Jakarta : EGC