ASUHAN KEPERAWATAN PADA PASIEN NY.

Y DENGAN MEDIS STROKE HEMORAGIK

DENGAN MASALAH KEBUTUHAN OKSIGENISASI DI RUANG CICU
RSUD Dr. H. ABDUL MOELO EK PRO VINSI LAM PUNG
01 JANUARI – 05 JANUARI 2020

DISUSUN OLEH KELOMPOK IV :

NO. NAMA MAHASISWA NPM

1) ANGGA SAPUTRA 2017007
2) DWI NOVITA SARI 2017023
3) NOVITA AISIYAH 2017044
4) RISTIKA ANDINI 2017055
5) ROY ARDI PRADANA 2017056

YAYASAN BUNDA DELIMA

AKADEMI KEPERAWATAN BUNDA DELIMA BANDAR LAMPUNG
TAHUN AKADEMIK 2019/2020
 LEMBAR PENGESAHAN

ASUHAN KEPERAWATAN PADAPASIEN NY.Y DENGAN MEDIS STROKE HEMORAGIK

DENGAN MASALAH KEBUTUHAN OKSIGENISASI DI RUANG CICU
RSUD Dr. H. ABDUL MOELO EK PRO VINSI LAM PUNG
01 JANUARI – 05 JANUARI 2020

NO. NAMA MAHASISWA NPM

1) ANGGA SAPUTRA 2017007
2) DWI NOVITA SARI 2017023
3) NOVITA AISIYAH 2017044
4) RISTIKA ANDINI 2017055
5) ROY ARDI PRADANA 2017056

Pembimbing Akademik I Pembimbing Akademik II

Ns. Ida Yatun Khomsah, M.Kep. Ns. Nurhayati, M.Kep.

NPP: 12081057 NPP: 12081163

Pembimbing Klinik

Benny Gustian, A.Md. Kep.

i
 KATA PENGANTAR

Puji syukur kami panjatkan kehadirat Tuhan Yang Maha Esa, karena

dengan rahmat dan karunia-Nya kami dapat menyusun makalah ini tanpa suatu

halangan apapun. Kami berharap agar makalah ini dapat bermanfaat khususnya

bagi kami selaku penulis dan umumnya bagi para pembaca agar dapat mengetahui

tentang “Asuhan keperawatan pada pasien Ny. Y dengan diagnosa medis stroke

hemoragik dengan masalah kebutuhan oksigenisasi di ruang CICU RSUD Dr. H.

Abdul Moeloek Provinsi Lampung”.

Kami menyadari bahwa dalam penyusunan makalah ini akan lebih baik

diberikan saran yang sifatnya membangun dari pembaca sehingga dalam

pembuatan makalah lainnya menjadi lebih baik lagi. Semoga makalah ini dapat

bermanfaat bagi kita semua.Amin Ya Rabbal Alamin.

Bandar Lampung, Januari 2020

Penyusun

ii
 DAFTAR ISI

KATA PENGANTAR ......................................................................................... ii

DAFTAR ISI ........................................................................................................ iii

BAB I LANDASAN TEORI

1.1 Konsep Dasar Kebutuhan ................................................................................ 1
1.2 Konsep Dasar Penyakit ................................................................................... 11
1.3 Konsep Dasar Keperawatan ............................................................................ 16

BAB II TINJAUAN KASUS

2.1 Pengkajian ....................................................................................................... 19
2.2 Data Fokus ...................................................................................................... 25
2.3 Analisa Data .................................................................................................... 27
2.4 Masalah Keperawatan Sesuai dengan Prioritas............................................... 28
2.5 Rencana Keperawatan ..................................................................................... 39
2.6 Implementasi Dan Evaluasi / Catatan Perkembangan .................................... 30

BAB III KESIMPULAN DAN SARAN

3.1 Kesimpulan ..................................................................................................... 35
3.2 Saran ................................................................................................................ 35

DAFTAR PUSTAKA .......................................................................................... 36

LAMPIRAN

iii
 BAB I

LANDASAN TEORI

1.1 Konsep Dasar Kebutuhan

1.1.1 Pengertian

Oksigen merupakan gas yang sangat vital dalam kelangsungan sel dan

jaringan tubuh karena oksigen diperlukan untuk proses metabolisme tubuh

secara terus-menerus. Oksigen diperoleh dari atmosfer melalui proses

bernapas (Tarwoto & Wartonah, 2010).

Oksigen merupakan salah satu kebutuhan yang diperlukan dalam proses

kehidupan karena oksigen sangat berperan dalam proses metabolisme tubuh.

Kebutuhan oksigen didalam tubuh harus terpenuhi karena apabila berkurang

maka akan terjadi kerusakan pada jaringan otak danapabila berlangsung

lama akan menyebabkan kematian Proses pemenuhan kebutuhan oksigen

pada manusia dapat dilakukan dengan cara pemberian oksigen melalui

saluran pernafasan, pembebasan jalan nafas dari sumbatan yang

menghalangi masuknya oksigen, memulihkandan memperbaiki organ

pernafasan agar berfungsi secara normal (Hidayat, 2012).

Oksigenasi adalah memberikan aliran gas oksigen (O2) lebih dari 21%

pada tekanan 1 atmosfer sehingga konsentrasi oksigen meningkat dalam

tubuh (Nurjanah, 2014).

Dari beberapa pengertian diatas dapat disimpulkan bahwa kebutuhan

oksigenisasi merupakan salah satu kebutuhan yang diperlukan dalam proses

kehidupan karena oksigen sangat berperan dalam proses metabolisme tubuh

1
 2

kelangsungan sel dan jaringan tubuh karena oksigen diperlukan secara terus-

menerus.

1.1.2 Penyebab

Berdasarkan Tarwoto & Wartonah (2010) penyebab terjadinya gangguan

oksigenisasi yaitu:

1) Gangguan jantung, yang meliputi : ketidakseimbangan jantung seperti

ketidakseimbangan konduksi, kerusakan fungsi valvular, hipoksia

miokard, kondisi-kondisi kardiomiopati, dan hipoksia jaringan perifer

2) Alergi pada Saluran Napas

Banyak faktor yang dapat menimbulkan alergi, antara lain debu yang

terdapat dalam hawa pernapasan, bulu binatang, serbuk benang sari

bunga, kapuk, makanan, dan lain-lain. Faktor-faktor ini menyebabkan

bersin bila terdapat rangsangan di daerah nasal; batuk bila di saluran

bagian atas; bronkhokontriksi pada asma bronkhiale; dan rhinitis bila

terdapat di saluran pernapasan bagian bawah. Zat alergan tadi

merangsang membran mukosa saluran, pernapasan sehingga

mengakibatkan vasokontraksi dan vasodilatasi pembuluh darah, seperti

pembuluh darah, seperti pada pasien asma

3) Gaya hidup dan kebiasaan

Kebiasaan merokok dapat menyebabkan penyakit pernapasan seperti

emfisema, bronkitis, kanker, dan infeksi lainnya. Pengguna alkohol dan

obat-obatan memengaruhi susunan saraf pusat yang akan mendepresi

pernapsan sehingga menyebabkan frekuensi pernapasan menurun

 3

4) Peningkatan aktivitas tubuh

Aktivitas tubuh membutuhkan metabolisme untuk menghasilkan energi.

Metabolisme membutuhkan oksigen sehingga peningkatan metabolisme

akan meningkatkan kebutuhan lebih banyak oksigen

5) Gangguan pergerakan paru

Kemampuan pengembangan paru juga berpengaruh terhadap

kemampuan kapasitas dan volume paru. Penyakit yang mengakibatkan

gangguan pengembangan paru diantaranya adalah pneumothoraks dan

penyakit infeksi paru menurun

6) Obstruksi saluran pernapasan

Obstruksi saluran pernapasan seperti pada penyakit seperti pada

penyakit asma dapat menghambat aliran udara masuk ke paru-paru. Hal

ini dapat di sebabkan oleh secret yang kental atau berlebihan akibat

penyakit infeksi, immobilisasi, stasis sekresi, serta batuk tidak efektif

7) Faktor fisiologi

a) Menurunnya kapasitas O2 seperti pada anemia.

b) Menurunnya konsentrasi O2 yang di inspirasi seperti pada

obstruksi napas bagian atas, penyakit asma.

c) Hipovelimia sehingga tekanan arah menurun mengakibatkan

transpor O2 terganggu seperti pada hipotensi, syok, dan dehidrasi.

d) Kondisi yang mempengaruhi pergerakan dinding dada seperti pada

obesitas, muskuloskeletal, yang abnormal serta penyakit kronis

seperti TB paru
 4

1.1.3 Manifestasi Klinis

Adanya penurunan tekanan inspirasi/ ekspirasi menjadi tanda

gangguan oksigenasi. Penurunan ventilasi permenit, penggunaaan otot nafas

tambahan untuk bernafas, pernafasan laring (nafas cuping hidung),

dispnea, ortopnea, penyimpangan dada, nafas pendek, nafas dengan

bibir, ekspirasi memanjang, peningkatan diameter anterior-posterior,

frekuensi nafas kurang, penurunan kapasitas vital menjadi tanda dan gejala

adanya pola nafas yang tidak efektif sehingga menjadi gangguan oksigenasi.

Selain itu menurut Tarwoto & Wartonah (2010) terdapat tanda dan gejala

lainnya seperti :

1) Pola napas abnormal (irama, frekuensi, kedalaman)

2) Suara napas tidak normal.

a) Stridor : adalah suara yang terdengar kontinu (tidak terputus-

putus), bernada tinggi yang terjadi baik pada waktu inspirasi

ataupun pada waktu ekspirasi, akan terdengar tanpa menggunakan

alat stetoskop, biasanya bunyi ditemukan pada lokasi saluran nafas

atas (laring) atau trakea, disebabkan lantaran adanya penyempitan

pada saluran nafas tersebut. Pada orang dewasa, kondisi ini

mengarahkan pada dugaan adanya edema laring, tumor laring,

kelumpuhan pita suara, stenosis laring yang umumnya disebabkan

oleh tindakan trakeostomi atau dapat pula akibat pipa endotrakeal

(Nurjanah, 2014).
 5

b) Wheezing (mengi) : Merupakan bunyi seperti bersiul, kontinu,

yang durasinya lebih lama dari krekels. Terdengar selama :

inspirasi & ekspirasi, secara klinis lebih jelas pada saat melakukan

ekspirasi. Penyebab : akibat udara melewati jalan napas yang

menyempit/tersumbat sebagian. Bisa dihilangkan dengan cara

batuk. Dengan karakter suara nyaring, suara terus menerus yang

berhubungan dengan aliran udara melalui jalan nafas yang

menyempit (seperti pada asma & bronchitis kronik). Wheezing

dapat terjadi oleh lantaran perubahan temperature, allergen, latihan

jasmani, & bahan iritan pada bronkus.

c) Ronchi : Merupakan bunyi gaduh yang dalam. Terdengar sewaktu

ekspirasi. Penyebab : gerakan udara melewati jalan napas yang

menyempit akibat terjadi obstruksi nafas.

3) Perubahan jumlah pernapasan.

4) Batuk disertai dahak.

5) Penggunaan otot tambahan pernapasan.

6) Dispnea (sesak napas).

7) Penurunan haluaran urin.

8) Takhipnea

1.1.4 Patofisiologi

Menurut Nurjanah (2014), untuk kelangsungan hidupnya manusia butuh

bernafas. Sistem pernafasan sangat penting dimana terjadi pertukaran gas

oksigen dan karbondioksida. Salah satu organ yang sangat mebutuhkan

 6

oksigen dan peka terhadap kekurangannya adalah otak. Tidak adanya

oksigen dalam 3 menit akan mengakibatkan seseorang kehilangan

kesadaran. 5 menit tidak mendapatkan oksigen sel otak akan rusak secara

irreversibel (tidak bisa kembali ataudiperbaiki). Oksigen dalamudara

dibawamasuk ke dalamparu-paru dan berdifusi dalam darah.

Bersamaan dengan itu dikeluarkannya karbondioksida yang juga

berdifusi dari darah dan kemudian dikeluarkan bersama udara. Oksigen

dibutuhkan oleh semua sel dalam tubuh untuk kelangsungan hidupnya.

Sedangkan karbondioksida merupakan sisa hasil metabolisme yang tidak

digunakan lagi dan harus dikeluarkan dari dalam tubuh.

Perjalanan oksigen dan karbondioksida. Dari atmosfer (udara) oksigen

masuk melalui mulut/hidung, faring, laring, trakea, bronkus, bronkiolus

sampai dengan alveoli. Dari alveoli oksigen berdifusi masuk ke dalam darah

dan dibawa oleh eritrosit (sel darah merah). Dalam darah oksigen dibawa ke

jantung kemudian dipompakan oleh jantung diedarkan ke seluruh tubuh

untuk digunakan sampai tingkat sel. Oksigen masuk ke dalam sel dan di

dalam mitokondria digunakan untuk proses-proses metabolisme yang

penting untuk kelangsunganhidup. Sedangkan karbondioksida berjalan arah

sebaliknya dengan oksigen.

Proses pertukaran gas dipengaruhi oleh ventilasi, difusi dan trasportasi.

Proses ventilasi (proses penghantaran jumlah oksigen yang masuk dan

keluar dari dan ke paru-paru), apabila pada proses ini terdapat obstruksi

maka oksigen tidak dapat tersalur dengan baik dan sumbatan tersebut akan

direspon jalan nafas sebagai benda asing yang menimbulkan pengeluaran

 7

mukus. Proses difusi (penyaluran oksigen dari alveoli ke jaringan) yang

terganggu akan menyebabkan ketidakefektifan pertukaran gas. Selain

kerusakan pada proses ventilasi, difusi, maka kerusakan pada transportasi

seperti perubahan volume sekuncup, afterload, preload, dan kontraktilitas

miokard juga dapat mempengaruhi pertukaran gas (Nurjanah, 2014).

1.1.5 Pemeriksaan Penunjang

1) Bronkoskopi

Untuk memperoleh sampel biopsi dan cairan atau sampel sputum/

benda asing yang menghambat jalan nafas.

2) Endoskopi

Untuk melihat lokasi kerusakan dan adanya lesi.

3) Fluroskopi

Untuk mengetahui mekanisme radiopulmonal, misal: kerja jntung dan

kontraksi paru.

4) CT-Scan

Untuk mengetahui adanya massa abnormal.

5) Pemeriksaan fungsi paru dengan spirometri

Pemeriksaan fungsi paru menentukan kemampuan paru untuk

melakukan pertukaran oksigen dan karbondioksida pemeriksaan ini

dilakukan secara efisien dengan menggunakan masker mulut yang

dihubungkan dengan spirometer yang berfungsi untuk mencatat volume

paru, cadangan inspirasi, volume rasidual dan volume cadangan

ekspirasi
 8

6) Kecepatan aliran ekspirasi puncak

Kecepatan aliran ekspirasi puncak adalah titik aliran tertinggi yang

dicapai selama ekspirasi dan titik ini mencerminkan terjadinya

perubahan ukuran jalan napas menjadi besar

7) Pemeriksaan gas darah arteri

Pemeriksaan ini dilakukan dengan mengambil sampel darah dari

pembuluh darah arteri yang digunakan untuk mengetahui konsentrasi

ion hydrogen, tekanan parsial oksigen dan karbondioksida dan saturasi

hemoglobin, pemeriksaan ini dapat menggambarkan bagaimana

difusigas melalui kapiler alveolar dan keadekuatan oksigenasi jaringan

8) Oksimetri

Pengukuran saturasi oksigen kapiler dapat dilakukan dengan

menggunakan oksimetri. Saturasi oksigen adalah prosentase

hemoglobin yang disaturasi oksigen. Keuntungannya; mudah dilakukan,

tidak invasive, dan dengan mudah diperoleh, dan tidak menimbulkan

nyeri. klien yang bisa dilakuakn pemeriksaan ini adalah klien yang

mengalami kelainan perfusi/ ventilasi, seperti Pneumonia, emfisema,

bronchitis kronis, asma embolisme pulmunar, dan gagal jantung

congestive

9) Pemeriksaan darah lengkap

Hitung darah lengkap menentukan jumlah dan tipe sel darah merah dan

sel darah putih per mm3 darah. Hitung darah lengkap mengukur kadar

hemoglobin dalam sel darah merah. Defisiensi sel darah merah akan

menurunkan kapasitas darah yang menurunkan kapasitas darah yang

 9

membawa oksigen karena molekul hemoglobin yang terseda untuk

mengangkut ke jaringan lebih sedikit. Apanila jumlah sel darah merah

meningkat kapasitas darah yang mengangkut oksigen meningkat.

Namun peningkatan jumlah sel darah merah akan meningkatkan

kekentalan dan risiko terbentuknya trombus

10) X-Ray Thorax

Pemeriksaan sinar X-Ray terdiri dari radiologi thoraks, yang

memungkinkan perawat dan dokter mengobservasi lapang paru untuk

mendeteksi adanay cairan (misalnya fraktur klavikula dan tulang iga

dan proses abnormal lainnya

11) Bronskokopi

Bronskokopi adalah pemeriksaan visual pada pohon trakeobonkeal

melalui bronskokop serat optic yang fleksibel, dan sempit. Bronskokopi

dilakukan untuk memperoleh sampel biopsi dan cairan atau sampel

sputum untuk mengangkat plak lender atau benda asing yang

menghambat jalan napas

12) Pemindaian paru

Pemindaian paru yang paling umum adalah pemindaian Computed

Tomografi (CT) Scan paru. Sebuah pemindaian CT paru dapat

mengidentifikasikan massa abnormal melalui ukuran dan lokasi tetapi

tidak dapat mengidentifikasikan tipe jaringan maka harus dilakukan

biposi
 10

13) Spesimen Sputum

Spesimen sputum diambil untuk mengidentifikasi tipe organisme yang

berkembang dalam sputum (misalnya TB Paru). Sputum untuk sitologi

adalah spesimen sputum yang diambil untuk mengidentifikasi kanker

pau abnormal dan dengan tipe sel yang ada didalamnya

(Andarmoyo, 2012).

1.1.6 Komplikasi

Nurjanah (2014), komplikasi yang mungkin terjadi dari ganguan pemenuhan

oksigen adalah:

1) Penurunan kesadaran

Penurunan kesadaran adalah keadaan dimana penderita tidak sadar

dalam arti tidak terjaga/ tidak terbangun secara utuh sehingga tidak

mampu memberikan respons yang normal.

2) Hipoksia

Hipoksia adalah kondisi kurangnya pasokan oksigen di sel dan jaringan

tubuh untuk menjalankan fungsi normalnya. Hipoksia merupakan

kondisi berbahaya karena dapat mengganggu fungsi otak, hati, dan

organ lainnya dengan cepat.

3) Disorientasi

Meliputi disorientasi waktu, tempat, dan orang. Pasien tidak mampu

mengenali kondisi atau suasana yang ada

 11

1.2 Konsep Dasar Penyakit

1.2.1 Pengertian

Stroke adalah gangguan peredaran darah ke otak yang menyebabkan

defisit neurologis mendadak sebagai akibat iskemia atau hemoragi sirkulasi

saraf otak (Nurarif & Kusuma, 2015).

Stroke adalah penyakit gangguan fungsional otak, berupa kelumpuhan

saraf, yang diakibatkan oleh gangguan aliran darah pada salah satu bagian

otak ( Irianto, Koes, 2014).

Stroke merupakan penyakit kardiovaskuler yang berdampak terhadap

fungsi saraf, sehingga ada yang menggolongkan sebagai penyakit sistem

saraf (Ikawati dan Anurogo, 2018).

Berdasarkan dari beberapa pengertian diatas dapat disimpulkan stroke

adalah darah ke otak yang menyebabkan defisit neurologis yang berdampak

terhadap fungsi saraf dan menyebabkan kelumpuhan saraf.

1.2.2 Penyebab

Nurarif & Kusuma (2015), penyebab dari stroke non hemoragik adalah :

Faktor-faktor yang menyebabkan stroke:

1) Faktor yang tidak dapat dirubah (Non Reversible)

a) Jenis kelamin: pria lebih sering ditemukan menderita stroke

dibandingkan wanita.

b) Usia: makin tinggi pula resiko terkena stroke.

c) Keturunan: adanya riwayat keluarga yang terkena stroke.

2) Faktor yang dapat dirubah (Reversible)

 12

a) Hipertensi

b) Penyakit jantung

c) Kolesterol tinggi

d) Obesitas

e) Diabetes mellitus

f) Polisetamia

g) Stres Emosional

3) Kebiasaan hidup

a) Merokok & peminum alcohol

b) Obat-obatan terlarang

c) Aktivitas yang tidak sehat : kurang olahraga, makanan berkolesterol

1.2.3 Klasifikasi

Nurarif dan Kusuma (2015) stroke dibagi dua yaitu :

1) Stroke iskemik (non hemoragic) yatu tersumbatnya pembuluh darah

yang meyebabkan aliran darah ke otak sebagian atau keseluruhan

terhenti

2) Stroke non hemoragic adalah stroke yang disebabkan oleh pecahnya

pembuluh darah otak.

1.2.4 Manifestasi Klinis

1) Tiba-tiba megalami kelemahan atau kelumpuhan separu badan

2) Tiba-tiba hilang rasa peka

3) Bicara cedal atau pelo

 13

4) Gangguan bicara dan bahasa

5) Gangguan penglihatan

6) Mulut mencong atau tidak simetris ketika menyeringai

7) Gangguan daya ingat

8) Nyeri kepala

9) Vertigo

10) Kesadaran menurun

11) Proses kencing terganggu

12) Gangguan fungsi otak

(Nurarif dan Kusuma 2015)

 14

1.2.5 Patofisiologi
Menjadi kapur/
mengandung
Penimbunan Lemak yang sudah kolesterol dg
Faktor pencetus/
lemak/kolesterol yang nekrotik dan infiltrasi limfosit
etiologi
dalam darah berdegenerasi (trombus)

Aterosklerosis Pembuluh darah menjadi Penyempitan

kaku dan pecah pembuluh darah
Thrombus/emboli (oklusi veskuler)
di cerebral
Stroke hemoragic Kompresi Aliran darah
Stroke non hemoragic jaringan otak terhambat

Heriasi Erirosit bergumpal,

Proses metabolisme endotel rusak
Suplaidarah
dan O2 keotak dalam otak terganggu Peningkatan
TIK Cairan plasma
hilang
Resiko
ketidakefektifan
perfusi jaringan otak Edema cerebral
Arteri carotis
interna
Gangguan rasa
Arteri vertebra Arteri cerebri nyaman nyeri
Disfungsi basilaris media
N.R (optikus)

Aliran darah ke
Kerusakan N. I Kerusakan Disfungsi N. XI
retina (Olfaktorus), N. IV neurocerebrospinal N. (assesoris)
(Trokrearis), N. XII VII (facialis), N. IX
Kemampuan retina (Hipoglosus) (gosofaringeus) Fungsi motorik dan
untuk menangkp muskuloskeletal
Perubahan ketajaman Control otot
obyek/bayangan
sensori penghidu, faial/oral Kelemahan pada
penglihatan dan pengecap menjadi lemah satu/keempat
Kebutaan anggota gerak
Ketidakmampuan Ketidakmampuan
penghidu, penglihatan bicara Hemiparase/plegi
dan pengecap kanan dan kiri
Kerusakan
Gangguan peubahan artikular, tidak
persepsi sensori dapat berbicara
Resiko jatuh Tirah baring
(disatria)
lama
Fungsi N. X (Vagus), N. IX
Proses menelan Hambatan Luka
tidak efektif (glosofaringeus)
mobilitas fisik dekubitus

Refluks Gangguan menelan Kerusakan

komunikasi verbal Kerusakan
integritas kulit
Disfagia Anorexia Ketidakseimbangan nutrisi
kurang dari kebutuhan tubuh

Nurarif dan Kusuma, 2015

 15

1.2.6 Komplikasi

Menurut Wijaya & Putri (2013), komplikasi dibagi 2 yaitu :

1) Berhubungan dengan imobilisasi

a) Infeksi pernafasan

b) Nyeri yang berhubungan dengan daerah yang tertekan

c) Konstipasi

d) Tromboflebitis

e) Nyeri pada daerah punggung

f) Dislokasi sendi

2) Berhubungan dengan kerusakan otak

a) Epilepsy

b) Sakit kepala

c) Kraniatomi

1.2.7 Pemeriksaan Penunjang

1) Angiografi serebri

Membantu menentukan penyebab dari stroke secara spesifik seperti

perdarahan arteriovena atau adanya ruptur dan untuk mencari perdarahan

seperti aneurisma atau malformasi vaskuler

2) Lumbal fungsi, CT scan, EEG, magnetic imaging resnance (MRI)

3) USG dopler

(Nurarif dan Kusuma 2015)

 16

1.2.8 Penatalaksanaan

1) Pembedahan (surgical intervention)

Pembedahan yang dilaukan meliputi corotid endarterectomy, dan

pembedahan lan. Tujuan terapi pembedahan adalah mencegah

kekambuhan TIA dengan menghilangkan sumber oklusi.Cprptid

endaterectomy diindikasi untuk pasien dengan stenosis lebih dari 70%.

2) Intervetion endovaskuler

Intervensi endovaskuler terdiri dari :angioplasty dan stenting,mechanical

clot disruption dan clot extraction. Tujuan dari intervensi endovaskuler

adalah menghilangkan trombus dari arteri intracranial (Ikawati dan

Anurogo, 2018).

1.3 Konsep Dasar Keperawatan

1.3.1 Pengkajian

Pengkajian berdasarkan Tarwoto & Wartonah, (2010):

1) Riwayat Keperawatan

a) Masalah keperawatan yang pernah dialami

b) Pernah mengalami perubahan pola pernapasan.

c) Pernah mengalami batuk dengan sputum.

d) Pernah mengalami nyeri dada.

2) Aktivitas apa saja yang menyebabkan terjadinya gejala-gejala di atas

Riwayat penyakit pernapasan

a) Apakah sering mengalami ISPA, alergi, batuk, asma, TBC, dan

lain-lain.
 17

b) Bagaimana frekuensi setiap kejadian.

3) Riwayat kardiovaskuler

Pernah mengalami penyakit jantung (gagal jantung, gagal ventrikel

kanan,dll) atau peredaran darah

4) Gaya hidup

Merokok , keluarga perokok, lingkungan kerja dengan perokok.

1.3.2 Diagnosa Keperawatan

1) Ketidakefektifan perfusi jaringan serebral berhubungan dengan aliran

darah ke otak terhambat

2) Nyeri akut berhubungan dengan agen cidera biologis

3) Gangguan mobilitas fisik berhubungan dengan kelemahan fisik

1.3.3 Rencana Keperawatan

1) Diagnosa 1

a) Monitor tekanan darah. nadi, suhu

b) Monitor tingkat kesadaran

c) Monitor status pernapasan

d) Hindari aktivitas yang dapat meningkatkan tekanan intrakranial

e) Memposisikan head up 15-30°

f) Bedrest/tirah baring

g) Penuhi kebutuhan pasien diatas tempat tidur

h) Kolaborasi pemberian obat sesuai dengan indikasi

 18

2) Diagnosa 2

a) Identifikasi lokasi nyeri, karakterstik, durasi, frekuensi, kualitas,

intensitas nyeri

b) Identifikasi skala nyeri

c) Identifikasi respon nyeri non verbal

d) Berikan teknik non farmakologis untuk mengurangi nyeri

e) Kontrol lingkungan

f) Jelaskan strategi meredakan nyeri

g) Anjurkan monitor nyeri secara mandri

h) Kolaborasi pemberian analgetik

3) Diagnosa 3

a) Monitor kelelahan fisik

b) Monitor pola dan jaga tidur

c) Monitor lokasi dan ketidaknyamanan selama melakukan aktivitas

d) Sediakan lingkungan nyeman

e) Anjurkan tirah baring

f) Anjurkan melakukan aktivitas secara bertahap

 BAB II

TINJAUAN KASUS

Tanggal Masuk RS : 18-12-2019 Tanggal Masuk CICU : 19-12-2019

Diagnosa Medis : Stroke Hemoragik Tanggal Pengkajian : 01-01-2020

No. Rekam Medik : 00.49.19.34 Pukul : 10.10 WIB

2.1 Data Dasar

2.1.1 Biodata

1) Identitas Pasien

a) Nama : Ny. Y

b) Umur : 67 tahun

c) Jenis Kelamin : Perempuan

d) Agama : Islam

e) Pekerjaan : Ibu Rumah Tangga

f) Alamat : Kemiling

g) Diagnosa Medis : Stroke Hemoragik

h) No. Register : 00.49.19.34

2) Sumber Informasi (Penanggung Jawab)

a) Nama : Tn. D

b) Usia : 37 tahun

c) Hubungan dengan Keluarga : Anak

d) Alamat : Kemiling

19
 20

2.1.2 Riwayat Kesehatan

1) Alasan Masuk Rumah Sakit

Pasien dirujuk ke IGD RSUD Dr. H. Abdul Moloek Provinsi Lampung

pada tanggal 18 Desember 2019 pukl 19.14 WIB dari RS Adven

Bandar Lampung dengan keluhan penurunan kesadaran. Pada tanggal

20 desember 2019 dilakukan oprasi craniatomy. Pada saat dilakukan

pengkajian fisik didapatkan data TD 110/70 mmHg, RR 25x/m, N. 82x/m

S. 36,2˚C, GCS 10 (E3V3M4) , SO2 98%,

2) Riwayat Kesehatan Saat Pengkajian

Keluhan Utama : Tidak terkaji pasien mengalami penurunan kesadaran.

2.1.3 Pengkajian Primer

1) Airway

Pada jalan napas pasien terpasang TT, tampak ada akumulasi sekret di

selang TT, warna sekret kuning kehijauan.

2) Breathing

RR pasien 23x/m, pasen tampak sesak, tampak tarikan dinding dada,

Pasien menggunakan alat bantu pernapasan ventilator dengan mode

VC-SIMV FiO2 80% TV 350, RR ventilator 18x/m, Ti 1,0 PEEP 5, PS

10, sejak 20 Desember 2019.

3) Circulation

Nadi teraba kuat, HR 122x/m, akral dingin, warna kulit pucat, odem di

kedua kaki dan tangan kiri, CRT 4 detik, konjungtiva anemis

 21

4) Disability

GCS (E3VTTM5), reflek cahaya (+/+), ukuran pupil 3 mm/3mm (isokor).

5) Exposure

Terdapat luka post operasi craniotomy di kepala, kaki terdapat luka

mengelupas dan luka di punggung (dekubitus).

2.1.3 Pengkajian Sekunder

1) Pemeriksaan Fisik Umum

Hemodinamik :

a) Kesadaran : Samnolen, GCS 9 (E3VTTM5)

b) Blood Pressure : ± 118/64 mmHg

c) Heart Rate : ± 122x/menit

d) Respiratory Rate : 23x/menit, RR ventilator 18x/m

e) Temperature : 35,9˚C

f) SPO2 : 90%.

2) Head to Toe

a) Kepala

Bentuk kepala normal, terdapat luka post operasi craniotomy di

kepala sepanjang ± 15cm, kepala simetris, tidak ada odem.

b) Mata

Mata simetris kiri dan kanan, konjungtiva anemis, sklera anikterik,

pupil isokor
 22

c) Telinga

Kedua telinga simetri, telinga bersih dan tidak ada serumen

d) Hidung

Terpasang NGT, tidak ada sekret

e) Mulut

Bibir pucat dan kering, gigi tampak bersih

f) Leher

Tidak terdapat pembesaran kelenjar tiroid, terpasang TT

g) Thorak

1) Jantung

a) Inspeksi : Bentuk dada pigeon chest, tidak tampak

iktus cordis

b) Palpasi : Tidak teraba iktus cardis

c) Perkusi : Bunyi ketukan pekak

d) Auskultasi : Bunyi jantung lup dup, tidak ada bunyi

tambahan

2) Paru-paru

a) Inspeksi : Daerah dada simetris, irama napas tidak

teratur, frekuensi pernapasan 23x/m,

pengembangan paru sama

b) Palpasi : Tidak terdapat nyeri tekan dan

pengembangan dada antara dada kiri dan

kanan normal

c) Perkusi : Bunyi paru saat diperkusi hipersonor

 23

d) Auskultasi : Suara napas vesikuler ada suara tambahan

ronchi

h) Abdomen

1) Inspeksi : Tidak terdapat benjolan ataupun edema dan tidak

ada lesi

2) Auskultasi : Bising Usus 25x/m

3) Palpasi : Tidak terdapat nyeri tekan

4) Perkusi : Suara timpani

i) Ekstermitas

Terdapat odem derajat II, di kedua kaki dan tangan kiri, kaki

terdapat luka mengelupas dan luka di punggung (dekubitus).

Kekuatan otot 3 3
2 2

j) Genetalia

Tidak tampak jejas, genital tampak bersih

3) Pola Eliminasi

BAK : Pasien menggunakan kateter, tidak terdapat distensi kandung

kemih, urin output 2150 cc/24 jam, warna kuning kecoklatan,

bau

khas urin

BAB : BAB cair terdapat ampas, berwarna kuning, bau khas feses

4) Tingkat Kesadaran

GCS 9 (E3VTTM5)
 24

5) Tingkat Ketergantungan

Tanggal Aktivitas
Hygine Berpakaian Eliminasi Mobilisasi Kontinen Makan Kategori
01-01-2020 Dibantu Dibantu Kateter Dibantu Dibantu NGT 6

6) Status Nutrisi dan Cairan

a) Nutrisi

Paien mendapat nutrisi cair, peptisol 6 x 250 cc, nutrisi sehari 1500

cc

b) Cairan

Paien terpasang infus NaCl 0,9% 500 dan Kabiven 1500/hari,

jumlah cairan infus 2000 cc/hari

d) IWL = 10x50 = 500 cc/hari

e) Balence Cairan = Input-Output

Intake : Tranfusi + infus + NGT Output : IWL + urin

: 200 + 2000 + 1500 : 500 + 2150

: 3800 : 2650

Balence Cairan = Input-Output

= 3800-2650

= (+ 1150cc)

7) Pemeriksaan Penunjang

a) Laboratorium

Pemeriksaan tanggal 20-12-2019

Parameter Hasil Nilai Rujukan Satuan

Hematologi :
Hemoglobin 9,6* 11,7 – 15,5 g/dL
Leukosit 14.700* 3.600 – 11.000 /mL
 25

Eritrosit 3,1* 3,8 – 5,2 %

Hematokrit 328 35 – 47 /mL
Trombosit 102.000* 150.000-440.000 fL
MCV 102* 80 – 100 f/dL
MCH 31 26 – 34 g/dL
MCHC 30* 32 – 36 g/dL
Hitung Jenis :
- Basofil 0 0-1 %
- Eosinofil 3 2-4 %
- Batang 0 3-5 %
- Segmen 69 50-70 %
- Limfosit 17 25-40 %
- Monosit 11 2-8 %
LED 75* 0-20 menit
Albumin 2,1 3,5-5,2 g/dL

Pemeriksaan tanggal 20-12-2019

Parameter Hasil Nilai Rujukan Satuan

Albumin 1,9* < 140 mg/dL
Ureum 66* 13 – 43 mg/dL
Creatinine 0,39 0,55 – 1,02 mg/dL
Natrium 157* 135 – 145 mmol/L
Kalium 8,2* 3,5 – 5,0 mmol/L
Calsium 93* 8,6 – 10,0 mg/ dL

b) Rontgen Torax (23-12-2019)

 Pembercakan di medial kedua lapang paru ec gambaran edema

paru DD/ bronkopeumonia

 Kardiomegali

 Elongalia aorta
 26

c) CT-Scan (18-12-2019)

Kesan : Hematom intacerebral di temporaporoparietal kanan,

meluas ke sistema ventrikel dan flak cerebral

d) Hasil Analisa Gas Darah (2-1-2020)

Parameter Hasil Nilai Rujukan Satuan

Analisa Gas Darah
pH 7,36* 7,35-7,45
PCO2 62,3 35-45 mmHg
HCO3 36* 22-26 mEq/L
PO2 72
BEeeF 10 mmol/L

8) Terapi

 Meropenem 1 gr/8 jam/IV

 Omeprazol 40 mg/12 jam/ IV

 Citicolin 250/12 jam/IV

 Calsium Glukonas 1 amp/12 jam/IV

 Levofloxacin 750/hari/ IV

 Dopamin 10 mg/kg BB/mt- syringe pump

 Lasix 3 mg/ jam- syringe pump

2.2 Data Fokus

1) Data Subjektif

Tidak terkaji pasien mengalami penurunan kesadaran

2) Data Objektif

a) Dijalan napas menggunakan TT

 27

b) Tampak ada akumulasi sekret di selang TT

c) Warna sekret kuning kehijauan

d) Pasien menggunakan alat bantu pernapasan ventilator dengan mode

VC-SIMV FiO2 80% TV 35 Ti 1,0, PEEP 5, PS 10

e) Nadi teraba kuat

f) Kulit dingin

g) Warna kulit pucat

h) Edem di kedua kaki dan tangan kiri

i) CRT 4 detik

j) Konjungtiva anemis

k) Terdapat luka post operasi craniotomy di kepala

l) Di kaki terdapat luka mengelupas dan luka di punggung (dekubitus)

m) Bibir pucat dan kering

n) Irama napas tidak teratur

o) suara napas vasikuler ada suara tambahan ronchi

p) Pasien terpasang NGT

q) Turgor kulit tidak elestis

r) Pasien tampak lemah dan lemas

s) Gerakan tampak terbatas

t) Sendi tampak kaku

u) Pasien tampak hanya berbaring di tempat tidur

v) Kekuatan otot 3 3
2 2
w) Pasien tdak mampu mandi, menggunakan pakaian, makan, toileting,

berhias secara mandiri

 28

x) Hasil AGD : Asidosis respiratorik terkompentasi penuh

y) Hemodinamik :

 Kesadaran : Samnolen, GCS 9 (E3VTTM5)

 Blood Pressure : ± 118/64 mmHg

 Heart Rate : ± 122x/menit

 Respiratory Rate : 27x/menit, RR ventilator 18x/m

 Temperature : 35,9˚C

2.3 Analisa Data

No. Data Etiologi Masalah

1. DS : Tidak terkaji pasien mengalami penurunan
kesadaran

DO:
- Pada jalan napas pasien terpasang TT Hipersekresi jalan Bersihan jalan napas
- Pasien tampak sesak napas tidak efektif
- Tampak ada sekret di selang TT
- Warna sekret kuning kehijauan
- Irama napas tidak teratur
- Suara napas ronchi

2. DS: Tidak terkaji pasien mengalami penurunan

kesadaran

DO:
- Pasien menggunakan alat bantu pernapasan
ventilator dengan mode VC-SIMV VC-SIMV Hambatan upaya Gangguan penyapihan
FiO2 80% TV 350 Ti 1,0 PEEP 5, PS 10 napas ventilator
- Warna kulit pucat
- Heart Rate ± 122x/menit
- GCS (E3VTTM5)
- Hasil AGD : Asidosis respiratorik
terkompentasi penuh
- Ventillator terpasang sejak 20-12-2019

3. DS: Tidak terkaji pasien mengalami penurunan

kesadaran

DO: Ketdaksimbangan Gangguan pertukaran

- Terdengar suara napas ronchi ventilasi-perfusi gas
- Warna kulit pucat
- GCS (E3VTTM5)
- Pola napas lambat
- Hasil AGD : Asidosis respiratorik
terkompentasi penuh
 29

4. DS: Tidak terkaji pasien mengalami penurunan

kesadaran

DO: Efek prosedur Risiko infeksi

- Pasien terpasang NGT infasif
- Pasien terpasang TT
- Terdapat luka post oprasi craniotomy di
kepala ± 15 cm
- Terdapat luka TT
- Terdapt luka di punggung
- Terdapat luka di kaki kanan
Brp suhu tubuh dan jumlah lekositnya ?
5. DS: Tidak terkaji pasien mengalami penurunan
kesadaran

DO:
- Terdapat luka post oprasi craniotomy di Prosedur Kerusakan integritas
kepala pembedahan kulit
- Terdapat luka di kaki mengelupas
- Terdapat luka di punggung (dekubitus)

6. DS: Tidak terkaji pasien mengalami penurunan

kesadaran
Kelebihan volume Ketidakseimbangan
DO: cairan elektrolit
- Odem di kedua kaki dan tangan kiri
- Turgor kulit tidak elestis
- Balance cairan + 1150 cc
- Albumin 1,9*
- Ureum 66*
- Natrium157*
- Kalium8,2*
- Calsium 93*
7. DS: Tidak terkaji pasien mengalami penurunan
kesadaran

DO:
- Pasien tampak lemah dan lemas
- Gerakan tampak terbatas Penurunan Gangguan mobilitas
kekuatan otot fsik
- Sendi tampak kaku
- Pasien tampak hanya berbaring di tempat tidur
- Kekuatan otot 3 3
2 2

8. DS: Tidak terkaji pasien mengalami penurunan Kelemahan Defsit perawatan diri
kesadaran

DO:
- Pasien tampak lemah dan lemas
- Pasien tdak mampu mandi, menggunakan
pakaian, makan, toileting, berhias secara
mandiri
 30

2.4 Diagnosa Keperawatan Sesuai Dengan Prioritas

1) Bersihan jalan napas tidak efektif berhubungan dengan hipersekresi jalan

napas

2) Gangguan penyapihan ventilator berhubungan dengan hambatan upaya

napas

3) Gangguan pertukaran gas berhubungan dengan ketdaksimbangan ventilasi-

perfusi

2.5 Rencana Keperawatan

Diagnosa Medis : Stroke Hemoragik Tanggal Pengkajian : 01-01-2020

No. Rekam Medik : 00.49.19.34 Pukul : 10.10 WIB

Tanggal Diagnosa Tujuan Intervensi Rasional

Keperawatan
01 Januari Bersihan jalan napas Setelah dilakukan asuhan 1) Monitor pola 1) Mengetahui
2020 tidak efektif keperawatan selama 3 x napas pola napas
berhubungan dengan 24 jam diharapkan tujuan 2) Monitor sputum 2) Mengetahui
hipersekresi jalan tercapai dengan kriteria 3) Monitor bunyi terdapat sputum
napas hasil tingkat nyeri: napas tambahan atau tidak
1) Produksi sputum 4) Berika posisi 3) Mengetahui
berkurang (4) semifowler / bunyi napas
2) Frekuensi napas (3) fowler 4) Memperlancar
3) Pola napas (3) 5) Lakukan pernapasan
Total 10 penghisapan 5) Mengurangi
lendir sputum

01 Januari Gangguan Setelah dilakukan asuhan 1) Monitor tanda 1) Mengetahui

2020 penyapihan keperawatan selama 3 x kelelahan otot pernapasan
ventilator 24 jam diharapkan tujuan pernapaan pasien
berhubungan dengan tercapai dengan kriteria 2) Posisikan 2) Memperlancar
hambatan upaya hasil paisen semi pernapasan
napas 1) Penggunaan otot fowler 3) Mengetahui
bantu napas (3) 3) Monitor agd kadar ksigen
2) Napas dangkal (3) 4) Kolaborasi 4) Memperlancar
3) Nilai AGD (3) pemberian obat pernapasan
4) Frekuensi napas (4) yang
Total 13 meningkatkan
jalan napas dan
pertukaran gas
 31

01 Januari Gangguan Setelah dilakukan asuhan 1) Monitor 1) Mengetahui

2020 pertukaran gas keperawatan selama 3 x frekuensi napas upaya napas
berhubungan dengan 24 jam diharapkan tujuan 2) Auskultasi 2) Mengetahui ada
ketdaksimbangan tercapai dengan kriteria bunyi napas tidak bunyi
ventilasi-perfusi hasil: 3) Monitor napas tambahan
1) Bunyi napas saturasi oksigen 3) Mengetahui
tambahan (3) 4) Pertahankan pernapasan
2) Pola napas (4) kepatenan jalan pasien
3) Warna kulit (4) napas 4) Agar pasien
Total 11 tidak
kekurangan
oksigen

2.6 Implementasi Dan Evaluasi / Catatan Perkembangan

Catatan Perkembangan Hari Pertama

Tanggal No. Dx. Implementasi Paraf Evaluasi

Kep. (Respon & Hasil) (SOAP)
01 1 1) Memonitor pola napas S : Tidak terkaji pasien mengalami
Januari R : Pasien Kooperatif penurunan kesadaran
2020 H : Irama napas tidak teratur
O:
2) Memonitor sputum - Tampak ada akumulasi sekret
R : Pasien Kooperatif di selang TT (2)
H: - Warna sekret kuning
- Warna sekret kuning kehijauan
kehijauan - Irama napas tidak teratur (2)
- Tampak ada akumulasi - Suara napas ronchi (2)
sekret di selang TT
A : tujuan belum tercapai
3) Memonitor bunyi napas
tambahan P : lanjutkan intervensi
R : Pasien Kooperatif 1) Monitor pola napas
H : Suara napas ronchi 2) Monitor sputum
3) Monitor bunyi napas
4) Memberikan posisi tambahan
semifowler / fowler 4) Berika posisi semifowler /
R : Pasien Kooperatif fowler
H : diberikan posisi 5) Lakukan penghisapan
semifowler lendir

5) Melakukan penghisapan
lendir
R : Pasien Kooperatif
H : dilakukan suction 2-
3x/jam

2 1) Memonitor tanda kelelahan S : Tidak terkaji pasien mengalami

otot pernapaan penurunan kesadaran
R : Pasien Kooperatif
H : Pasien menggunakan alat O:
bantu pernapasan, Irama - Pasien menggunakan alat
napas tidak teratur dan bantu pernapasan (3)

dangkal
2) Memonitor agd
R : Pasien Kooperatif
H : Asidosis
3) Berkolaborasi pemberian obat
yang meningkatkan jalan
napas dan pertukaran gas
R : Pasien Kooperatif
H : Terpasang ventilator
dengan mode VC-SIMV
3 1) Memonitor frekuensi napas
R : Pasien Kooperatif
H : frekuensi napas 23x/m
2) Mengauskultasi bunyi napas
R : Pasien Kooperatif
H : Bunyi napas ronchi
3) Memonitor saturasi oksigen
R : Pasien Kooperatif
H : 90%
4) Mempertahankan kepatenan
jalan napas
R : Pasien Kooperatif
H : Membuka jalan napas
dengan menggunakan TT
32
- Irama napas tidak teratur dan
dangkal (3)
- Terpasang ventilator dengan
mode VC-SIMV (3)
A : tujuan belum tercapai
P: lanjutkan intervensi
1) Monitor tanda kelelahan
otot pernapaan
2) Kolaborasi pemberian
obat yang meningkatkan
jalan napas dan
pertukaran gas
S : Tidak terkaji pasien mengalami
penurunan kesadaran
O:
- Frekuensi napas 26x/m
(2)
- Bunyi napas ronchi (3)
- Saturasi oksigen 90% (3)
A : tujuan belum tercapai
P : lanjutkan intervensi
1) Monitor frekuensi napas
2) Auskultasi bunyi napas
3) Monitor saturasi oksigen
4) Pertahankan kepatenan
jalan napas

Catatan Perkembangan Hari Kedua
Tanggal No. Dx. Implementasi
Kep. (Respon & Hasil)
02 1 1) Memonitor pola napas
Januari R : Pasien Kooperatif
2020 H : Irama napas tidak teratur
2) Memonitor sputum
R : Pasien Kooperatif
H:
- Warna sekret kuning
berkurang
- Tampak ada akumulasi
sekret di selang TT
3) Memonitor bunyi napas
tambahan
R : Pasien Kooperatif
H : Suara napas ronchi
4) Memberikan posisi
semifowler / fowler
R : Pasien Kooperatif
H : diberikan posisi
semifowler
5) Melakukan penghisapan
lendir
R : Pasien Kooperatif
H : dilakukan suction 2x/jam
2 1) Memonitor tanda kelelahan
otot pernapaan
R : Pasien Kooperatif
H : Pasien menggunakan alat
bantu pernapasan, Irama
napas tidak teratur dan
dangkal
2) Berkolaborasi pemberian obat
yang meningkatkan jalan
napas dan pertukaran gas
R : Pasien Kooperatif
H : Terpasang ventilator
dengan mode VC-SIMV
3 5) Memonitor frekuensi napas
R : Pasien Kooperatif
H : frekuensi napas 23x/m
33
Paraf Evaluasi
(SOAP)
S : Tidak terkaji pasien mengalami
penurunan kesadaran
O:
- Tampak ada akumulasi sekret
di selang TT (3)
- Warna sekret kuning
berkurang
- Irama napas tidak teratur (2)
- Suara napas ronchi (2)
A : tujuan belum tercapai
P : lanjutkan intervensi
1) Monitor pola napas
2) Monitor sputum
3) Monitor bunyi napas
tambahan
4) Lakukan penghisapan
lendir
S : Tidak terkaji pasien mengalami
penurunan kesadaran
O:
- Pasien menggunakan alat
bantu pernapasan (3)
- Irama napas tidak teratur dan
dangkal (4)
- Terpasang ventilator dengan
mode VC-SIMV (3)
A : tujuan belum tercapai
P: lanjutkan intervensi
1) Monitor tanda kelelahan
otot pernapaan
2) Kolaborasi pemberian obat
yang meningkatkan jalan
napas dan pertukaran gas
S : Tidak terkaji pasien mengalami
penurunan kesadaran
 34

O:
6) Mengauskultasi bunyi napas
R : Pasien Kooperatif
H : Bunyi napas ronchi
- Frekuensi napas 23x/m
(3)
- Bunyi napas ronchi (3)
- Saturasi oksigen 96% (3)

7) Memonitor saturasi oksigen A : tujuan belum tercapai

R : Pasien Kooperatif
H : 96% P : lanjutkan intervensi
1) Monitor frekuensi napas
8) Mempertahankan kepatenan 2) Auskultasi bunyi napas
jalan napas 3) Monitor saturasi oksigen
R : Pasien Kooperatif 4) Pertahankan kepatenan
H : Membuka jalan napas jalan napas
dengan menggunakan TT

Catatan Perkembangan Hari Ketiga
Tanggal No. Dx. Implementasi
Kep. (Respon & Hasil)
03 1 1) Memonitor pola napas
Januari R : Pasien Kooperatif
2020 H : Irama napas tidak teratur
2) Memonitor sputum
R : Pasien Kooperatif
H : sekret berkurang
3) Memonitor bunyi napas
tambahan
4) R : Pasien Kooperatif
5) H : Suara napas ronchi
6) Melakukan penghisapan
lendir
7) R : Pasien Kooperatif
8) H : dilakukan suction 2x/jam
2 1) Memonitor tanda kelelahan
otot pernapaan
R : Pasien Kooperatif
H : Pasien menggunakan alat
bantu pernapasan, Irama
napas teratur
2) Berkolaborasi pemberian obat
yang meningkatkan jalan
napas dan pertukaran gas
3) R : Pasien Kooperatif
4) H : Terpasang ventilator
dengan mode VC-SIMV
3 1) Memonitor frekuensi napas
R : Pasien Kooperatif
H : frekuensi napas 20x/m
2) Mengauskultasi bunyi napas
R : Pasien Kooperatif
H : Bunyi napas ronchi
3) Memonitor saturasi oksigen
R : Pasien Kooperatif
H : 100%
4) Mempertahankan kepatenan
jalan napas
R : Pasien Kooperatif
H : Membuka jalan napas
dengan menggunakan TT
35
Paraf Evaluasi
(SOAP)
S : Tidak terkaji pasien mengalami
penurunan kesadaran
O:
- Sekret berkurang (3)
- Irama napas tidak teratur (3)
- Suara napas ronchi (3)
A : tujuan sebagian tercapai
P : Pertahankan intervensi
S : Tidak terkaji pasien mengalami
penurunan kesadaran
O:
- Pasien menggunakan alat
bantu pernapasan (3)
- Irama napas teratur (5)
- Terpasang ventilator dengan
mode VC-SIMV (3)
A : tujuan sebagian tercapai
P: Pertahankan intervensi
S : Tidak terkaji pasien mengalami
penurunan kesadaran
O:
- Frekuensi napas 20x/m
(4)
- Bunyi napas ronchi (3)
- Saturasi oksigen 96% (3)
A : tujuan sebagian tercapai
P : Pertahankan intervensi
36
 BAB IV

KESIMPULAN DAN SARAN

4.1 Kesimpulan

Setelah penulis melakukan asuhan keperawatan yang meliputi

pengkajian, penentuan diagnosa, intervensi, implementasi dan evaluasi

terhadap Ny. E dengan diagnosa medis nefroltiasis bilateral masalah

keperawatan nyeri kronis, gangguan integritas kulit, gangguan mobilitas fisik

teratasi.

4.2 Saran

Makalah ini diharapkan dapat sebagai pendukung dan motivasi untuk

mengembangkan penelitian dan peningkatan proses belajar untuk menambah

kemampuan perawat.

37
 DAFTAR PUSTAKA

Andarmoyo, S., 2012. Kebutuhan Dasar Manusia (Oksigenasi). Yogyakarta:

Graha Ilmu

Bulechek M. Gloria, et al.2016.Nursing Interventions Classification (NIC) edisi

6.Singapore: Elsever

Hidayat, A.A., 2012. Pengantar Kebutuhan Dasar Manusia Aplikasi Konsep dan
Proses Keperawatan. Jakarta: Salemba Medika

Nurarif, Amin Huda dan Kusuma, Hardi. 2015. Aplikasi Asuhan Keperawatan
Berdasarkan Diagnosa Medis & NANDA (North American Nursing
Diagnosis Association) NIC NOC Jilid 1. Jogjakarta: Mediaction
Publishing

Nurjanah, W., 2014. Laporan Oksigenasi. E-Journal

Tarwoto & Wartonah, 2010. Kebutuhan Manusia dan Proses Keperawatan Edisi
4. Jakarta: Salemba Medika

Tim Pokja SDKI DPP PPNI.Standar Diagnosis Keperawatan Indonesia Edisi

1.2017. Jakarta Selatan: Dewan Pengurus Pusat Perstuan Perawat Nasional
Indonesia

Tim Pokja SIKI DPP PPNI.Standar Diagnosis Keperawatan Indonesia Edisi

1.2018. Jakarta Selatan: Dewan Pengurus Pusat Perstuan Perawat Nasional
Indonesia
LAMPIRAN