ASUHAN KEPERAWATA PADA An.

D DENGAN DIAGNOSA MEDIS

DEMAM BERDARAH

Diajukan Untuk Memenuhi Salah Satu Tugas keperawatan gawat darurat dan kritis
Dosen Koordinator : M. Budi Santoso ,S.Kep.,Ners.,.M.Kes
Dosen Pembimbing : Ismafiati, S.Kep., Ners.,M.Kep

Hafsa Ahdiyatunnisa
214120071

PROGRAM STUDI PROFESI NERS

SEKOLAH TINGGI ILMU KESEHATAN
JENDERAL ACHMAD YANI
CIMAHI
2020
KASUS PICU

Seorang anak usia 7 tahun mengeluh demam sejak 3 hari yang lalu demam dirasakan naik turun

saat dikaji klien tidak sadarkan diri dengan perdarahan di gusi hidung dan mulut. Terdapat ptekie

di lengan pasien. Hasil pengkajian TTV TD 80/65 mmHg, Nadi 123 x/menit RR : 30x/menit

suhu :39 C CRT > 2 detik dengan suara jantung irregular

Hasil pemeriksaan lab Hb 8.6 leukosit 3000 trombosit 25.000

Terapi medis

Cairan infus RL loading

Tranfusi, Paracetamol 3 x 200mg

A. Pengkajian
Tanggal 19 November 2020
1. Biodata
a. Identitas klien
Nama : An. D
Jenis kelamin : laki-laki
Umur : 7 tahun
b. Identitas penanggung jawab
Tidak Ada
2. Riwayat kesehatan
a. Keluhan utama
Demam
b. Riwayat penyakit sekarang
Demam dirasakan sudah 3 hari yang lalu, demam naik turun
c. Riwayat penyakit dahulu
Tidak ada
d. Riwayat alergi
Tidak ada
e. Riwayat keluarga
Tidak ada
f. Riwayat psikososial dan spiritual
Tidak ada
g. Pola aktivitas sehari-hari
- Pola nutrisi metabolisme
 - Pola eliminasi
h. Terapi obat-obatan
- Transfuse
- Paracetamol 3 x 200mg
3. Pemeriksan fisik head to toe
a. Keadaan umum
Klien tidak sadarkan diri
b. Pemeriksaan TTV
Tensi : 80/65 mmhg
Nadi : 123x/menit
RR : 30 x/menit
Suhu : 39 C

c. Kepala
Tidak ada keluhan
d. Mata
Tidak ada keluhan
e. Hidung
Terdapat pendarahan di hidung
f. Mulut
Terdapat pendarahan pada mulut
i. Leher
Tidak ada keluhan
j. Dada
Tidak ada keluhan
k. Perut
Tidak ada keluhan
l. Ekstremitas
Terdapat ptekie pada lengan
Terdapat infuse RL

4. Pemeriksaan antropometri
5. Pemeriksaan penunjang
Hb 8.6 leukosit 3000 trombosit 25.000
B. Diagnosa Keperawatan
1. Analisa data

PATHWAY MASALAH
DATA
PENYAKIT KEPERAWATAN
DS : Infeksi virus dengue Hipertermi
- Klien demam sejam 3
hari yang lalu
- Demam naik turun Proses inflamasi
DO :
- Klien tidak sadarkan diri
aktivitas di hipotalamus
- Terdapat ptekie di tangan
- TD = 80/65mmHG
- HR = 123x/menit pengeluaran prostaglandin
- RR = 30x/menit
- T = 39C peningkatan kerja termostat

peningkatan suhu tubuh

hipertermi

DS : Infeksi virus dengue Hypovolemia

- Klien demam sejam 3
hari yang lalu
- Demam naik turun Peningkatan permeabilitas
DO : membran
- Klien tidak sadarkan diri
- Terdapat ptekie di tangan agregasi trombosit
- TD = 80/65mmHG
- HR = 123x/menit
jumlah trombosit di vasikuler
- RR = 30x/menit berkurang
- T = 39C
- Pendarahan pada hidung
dan mulut trombositopeni
- CRT > 2 detik
perdarahan pada mulut dan
hidung

terjadi perdarahan

menurunnya kadar trombosit

hipovolemia
a. Diagnosa keperawatan
1. Syok hipovolemik berhubungan dengan perdarahan diandai dengan Klien tidak
sadarkan diri, Terdapat ptekie di tangan, adanya perdarahan di mulut dan hidung
TD = 80/65mmHG, HR = 123x/menit, RR = 30x/menit,T = 39C
2. Hipertermi berhubungan dengan virus dengue ditandai dengan demam seja 3 hari
naik turun, terdapat ptekie ditangan, TD = 80/65mmHG, HR = 123x/menit, RR =
30x/menit, T = 39C

b. Planning

NURSING NURSING
DIAGNOSA
OUTCOME INTERVENTION
KEPERAWATAN
CLASSIFICATION CLASSFICATION
1. Syok Setelah dilakukan Manajemen
hipovolemik hipovolemik
tindakan
berhubungan 1. Observasi
keperawatan - Monitor status
dengan
kardiopulmonal
perdarahan selama ..x24 jam
(frekuensi dan
diharapkan masalah kekuatan nadi,
frekuensi nafas,
syok hipovolemik
TD)
teratasi dengan - Monitor status
oksigenasi
kriteria hasil:
- Monitor status
1. Kekuatan nadi cairan
- Periksa tingkat
meningkat (5)
kesadaran dan
2. Tingkat respon pupil
- Monitor tanda-
kesadaran (5)
tanda vital
3. Saturasi oksigen 2. Terapeutik
- Berikan oksigen
(5)
untuk
mempertahankan
saturasi oksigen
- Pertahankan jalan
nafas paten
- Lakukan penekanan
langsung pada
perdarahan
- Pasang jalur IV
berukuran besar
- Pasang kateter urin
- Pasang selang
 nasogastric
- Ambil sempel darah
untuk pemerikasaa
darah lengkaap dan
elektrolit

3. Kolaborasi
- Kolaborasi
pemeberian infus
cairan kristaloid
20mL/kgBB pada
anak
- Kolaborasi
pemberian transfuse
Transfuse darah
1. Observasi
- Monitor tanda-
tanda vital sebelum
dan selama dan
setelah transfuse
- Monitor tanda
kelebihan cairan
(dipsneu,
takikardia, TD
meningkat)
- Monitor reaksi
transfusi
2. Terapeutik
- Lakukan
pengecekan ganda
- Pasang akses
intravena
- Berikan NaCl 09%
50-100ml sebelum
transfuse dilakukan
- Atur kecepatan
aliran
transfusisesuai
produl 10-
15ml/kgBB dalam
2-4 jam
- Berikan transfuse
dalam waktu
maksimal 4 jam
- Hentikan transfuse
jika terdapat reaksi
 transfuse
- Dokumentasi
3. Eddukasi
- Jelaskan tujuan dan
prosedur transfuse
- Jelaskan tanda dan
gejala reaksi transfusi

2. Hipertermi Setelah dilakukan Manjemen Hipertermia

berhubungan 1. Observasi
tindakan
dengan virus - Identifikasi penyebab
keperawatan hipertermi
dengue
- Monitor suhu tubuh
selama ..x24 jam
- Monitor kdar
diharapkan masalah elektrolit
- Monitor kleuaran
hipertermi teratasi
urin
dengan kriteria hasil: - Monitor komplikasi
akibat hipertermia
1. Suhu tubuh
2. Terapeutik
membaik (5) - Sediakan lingkungan
yang dingin
2. Tekanan darah
- Longgarkan atau
membaik (5) lepaskan pakaian
- Berikan oksigen
3. Takikardi
- Lakukan pendinginan
menurun (5) eksternal (selimut
hipotermia, kompres
dingin pada dahi,
leher,dada dan
abdomen)
3. Edukasi
- Anjurkan tirah baring
4. Kolaborasi
- Kolaborasi
pemberian cairan
intravena dan
elektrolit intravena

c. Implementasi dan Evaluasi

IMPLEMENTASI EVALUASI
Manajemen hipovolemik S:
1. Observasi
O:
- Memonitor status
 kardiopulmonal (frekuensi
dan kekuatan nadi, frekuensi
nafas, TD)
- Memonitor status oksigenasi
- Memonitor status cairan
- Memeriksa tingkat kesadaran
dan respon pupil
- Memonitor tanda-tanda vital
2. Terapeutik
- Memberikan oksigen untuk
mempertahankan saturasi
oksigen
- Mempertahankan jalan nafas
paten
- Melakukan penekanan
langsung pada perdarahan
- memasang jalur IV berukuran
besar
- Memasang kateter urin
- Memasang selang nasogastric
- Mengambil sempel darah
untuk pemerikasaa darah
lengkaap dan elektrolit
3. Kolaborasi
- Berkolaborasi pemeberian
infus cairan kristaloid
20mL/kgBB pada anak
- Berkolaborasi pemberian
transfuse
Transfuse darah
1. Observasi
- Memonitor tanda-tanda vital
sebelum dan selama dan
setelah transfuse
- Memonitor tanda kelebihan
cairan (dipsneu, takikardia,
TD meningkat)
- Memonitor reaksi transfusi
2. Terapeutik
- Melakukan pengecekan ganda
- Memasang akses intravena
- Memberikan NaCl 09% 50- 6. Kolaborasi
100ml sebelum transfuse
dilakukan
- Mengatur kecepatan aliran
- Tanda-tanda vital
TD = 80/65mmHG
HR = 123x/menit
RR = 30x/menit
T = 39C
- CRT > 2 detik
- Klien tidak sadarkan diri
- Transfuse darah
A : masalah belum teratasi
P : intervensi dilanjutkan
Manajemen hipovolemik
4. Observasi
- Monitor status
kardiopulmonal (frekuensi
dan kekuatan nadi,
frekuensi nafas, TD)
- Monitor status oksigenasi
- Monitor status cairan
- Periksa tingkat kesadaran
dan respon pupil
- Monitor tanda-tanda vital
5. Terapeutik
- Berikan oksigen untuk
mempertahankan saturasi
oksigen
- Pertahankan jalan nafas
paten
- Lakukan penekanan
langsung pada perdarahan
- Pasang jalur IV berukuran
besar
- Pasang kateter urin
- Pasang selang nasogastric
- Ambil sempel darah untuk
pemerikasaa darah lengkaap
dan elektrolit
- Kolaborasi pemeberian
infus cairan kristaloid
20mL/kgBB pada anak
 transfusisesuai produl 10-
15ml/kgBB dalam 2-4 jam
- Memberikan transfuse dalam Transfuse darah
waktu maksimal 4 jam
- Menghentikan transfuse jika
terdapat reaksi transfuse
- Dokumentasi
3. Eddukasi
- Menjelaskan tujuan dan
prosedur transfuse
- Menjelaskan tanda dan gejala
reaksi transfusi
Manjemen Hipertermia S:
1. Observasi
O:
- Mengidentifikasi penyebab
hipertermi
- Memonitor suhu tubuh
- Memonitor kdar elektrolit
- Memonitor kleuaran urin
- Memonitor komplikasi akibat
hipertermia
2. Terapeutik
- Menyediakan lingkungan yang
dingin
- Melonggarkan atau lepaskan
- Kolaborasi pemberian
transfuse
1. Observasi
- Monitor tanda-tanda vital
sebelum dan selama dan
setelah transfuse
- Monitor tanda kelebihan
cairan (dipsneu, takikardia,
TD meningkat)
- Monitor reaksi transfusi
2. Terapeutik
- Lakukan pengecekan ganda
- Pasang akses intravena
- Berikan NaCl 09% 50-
100ml sebelum transfuse
dilakukan
- Atur kecepatan aliran
transfusisesuai produl 10-
15ml/kgBB dalam 2-4 jam
- Berikan transfuse dalam
waktu maksimal 4 jam
- Hentikan transfuse jika
terdapat reaksi transfuse
- Dokumentasi
3. Eddukasi
- Jelaskan tujuan dan prosedur
transfuse
- Jelaskan tanda dan gejala
reaksi transfusi
- Tanda-tanda vital
TD = 80/65mmHG
HR = 123x/menit
RR = 30x/menit
T = 39C
- CRT > 2 detik
- Terpasang infiuse RL
loading
 pakaian
- Memberikan oksigen
- Melakukan pendinginan
eksternal (selimut hipotermia,
kompres dingin pada dahi,
leher,dada dan abdomen)
3. Edukasi
- Menganjurkan tirah baring
4. Kolaborasi
Kolaborasi pemberian cairan
intravena dan elektrolit
intravena
-
A : masalah belum teratasi
P : intervensi dilanjutkan
Manjemen Hipertermia
5. Observasi
- Identifikasi penyebab
hipertermi
- Monitor suhu tubuh
- Monitor kdar elektrolit
- Monitor kleuaran urin
- Monitor komplikasi akibat
hipertermia
6. Terapeutik
- Sediakan lingkungan yang
dingin
- Longgarkan atau lepaskan
pakaian
- Berikan oksigen
- Lakukan pendinginan
eksternal (selimut hipotermia,
kompres dingin pada dahi,
leher,dada dan abdomen)
7. Edukasi
- Anjurkan tirah baring
8. Kolaborasi
Kolaborasi pemberian cairan
intravena dan elektrolit
intravena