PENGKAJIAN KEPERAWATAN MEDIKAL BEDAH

Nama Mahasiswa : Irma

Nim : C121 12 617

INFORMASI UMUM
Nama : Tn. S Usia : 56 tahun
Tanggal Lahir : 30-12-1957 Jenis Kelamin : Laki-laki
Suku Bangsa : Bugis/Indonesia Tanggal Masuk: 04 Maret 2014
Waktu pengkajian : 17 Maret 2014 Dari : IRD
Sumber Informasi : Pasien, Keluarga dan status pasien RM : 655691
Diagnosa medis :Sirosis Hepatis

AKTIVITAS ISTIRAHAT
Gejala (subjektif)
Pekerjaan : Petani Aktivitas/hobi: nonton TV
Aktivitas : Saat ini klien terbaring ditempat tidur Waktu luang : -
Keterbatasan karena kondisi : Klien mempunyai keterbatasan gerak karena
mengalami nyeri pada daerah perut
Tidur jam : 22.00 s/d 06.00 Tidur siang : 14.00 15.00
Kebiasaan tidur : klien tidak mempunyai kebiasaan saat tidur
Insomnia : tidak ada Yang berhubungan dengan : -
Rasa segar saat bangun : klien tidak merasa segar saat bangun tidur karena
tidurnya tidak nyenyak.
Lain-lain : Klien mencoba bersabar dengan kondisinya saat ini dan berharap
cepat sembuh

Tanda (objektif)
Respon terhadap aktivitas yang teramati : Pergerakan terbatas
Kardiovaskuler : TD : 110/80 mmHg
Pernapasan : 26x/menit
Status mental : Baik, sadar penuh (compos mentis)

1
Pengkajian neuromuscular : tidak ada masalah
Tremor : tidak
Rentang Gerak : tidak ada masalah Kekuatan : 5 5
Deformitas : tidak ada 5 5

SIRKULASI
Gejala (subjektif)
Riwayat tentang Hipertensi : tidak ada
Masalah jantung : tidak ada
Demam rematik : tidak ada Edema mata kaki : tidak ada
Phlebitis : tidak ada Penyembuhan Lambat : tidak ada
Klaudikasi : tidak ada
Ekstremitas : tidak ada Kesemutan : tidak ada
Kebas : tidak ada
Batuk hemoptisis : tidak ada
Perubahan frekuensi/jumlah urine : tidak ada
Tanda (Objektif)
TD : 110/80 mmHg
Nadi : 82 x/menit
Nadi (Palpasi): Radialis : 82x/menit

Jantung (palpasi) :-
Bunyi Jantung : I dan II normal (Lup Dup) Frekuensi : 82x/mnt
Irama : Reguler
Kualitas :-
Friksi Gesek :- Murmur: Tidak ada
Bunyi napas : vesikuler Desiran vaskuler :-
Distensi Vena Jugularis :-
Ekstremitas : Suhu : hangat :-
Pengisian kapiler : > dari 3 detik
Tanda Hoffmans : Tidak ada

2
Abnormalitas kuku : Tidak ada
Penyebaran/kualitas rambut : Rambut lebat, tidak mudah tercabut, bersih
Warna : Hitam Membran Mukosa : Baik
Bibir : lembab
Punggung Kuku : - Konjungtiva : Pucat Sklera :-
Diaphoresis :-

INTEGRITAS EGO
Gejala (subjektif)
Faktor stress :
- Klien mengatakan pasrah dengan keadaan saat ini
Cara menangani stress : berdoa
Masalah-masalah finansial : Klien tidak ada masalah dengan finansial karena
biaya pengobatan di tanggung oleh JKN
Status hubungan : Duda
Faktor-faktor budaya : Tidak ada masalah dengan budaya
Agama : Islam
Kegiatan Keagamaan : tidak ada, saat ini klien hanya berdoa ditempat tidur
Gaya hidup : tidak terkaji Perubahan terakhir : tidak ada
Perasaan-perasaan : Ketidakberdayaan : keadaan sekarang membuat klien hanya
bisa berdoa
Keputusasaan : - tidak ada

Tanda (objektif)
Status emosional :
Tenang : klien nampak tenang dan dapat menerima keadaannya
Cemas : Klien nampak cemas
Marah : tidak
Menarik diri : tidak Takut : tidak
Mudah tersinggung : tidak Tidak sabar : tidak
Euforik : tidak

3
Respon-respon fisiologik yang terobservasi :-

ELIMINASI
Gejala (Subjektif)
Pola (BAB) : Klien mengatakan BAB lancar (BAB setiap hari)
Penggunaan laksatif : Tidak
Karakter Feses : Konsistensi lembek BAB terakhir : tgl 19-03-2014
Riwayat perdarahan : tidak ada
Hemoroid : Tidak Konstipasi: Tidak Diare: Tidak
Pola BAK : Teratur Inkonteninsia/kapan : Tidak
Dorongan : Baik Frekuensi : 4-5x sehari
Retensi : Tidak Karakter urine : Kuning jernih
Nyeri/rasa terbakar/kesulitan BAK : saat ini klien BAK via urinal
Riwayat penyakit ginjal/kandung kemih : tidak ada
Penggunaan diuretic :-

Tanda (objektif)
Abdomen : Nyeri tekan : Ada Lunak/keras : Lunak, ikut gerak nafas
Massa : ada
Bising usus : Tidak ada masalah Hemoroid : Tidak ada
Perubahan kandung kemih : tidak ada masalah
BAK terlalu sering : tidak ada

MAKANAN / CAIRAN
Gejala (subjektif)
Diit biasa (tipe) :tidak ada
Jumlah makanan per hari : 3x/hari porsi tidak dihabiskan
Makan terakhir/masukan : bubur+sayur+lauk pauk Pola diit: tidak ada
Kehilangan selera makan : tidak ada perubahan nafsu makan klien
Mual/muntah : ada Nyeri ulu hati/salah cerna : tidak
Yang berhubungan dengan : tidak ada

4
Disembuhkan oleh : tidak ada
Alergi/Intoleransi makanan : Tidak ada
Masalah-masalah mengunyah/menelan : Tidak ada masalah
Gigi : lengkap tidak berlubang Berat badan biasa : 45 kg
Perubahan berat badan : ada
Penggunaan diuretic : tidak ada

Tanda (objektif)
Berat badan sekarang : 41 kg Tinggi badan : tidak terkaji
Bentuk badan : kurus
Turgor kulit : baik
Kelembaban/kering membrane mukosa : Lembab
Edema : Umum : tidak ada Dependen : tidak ada
Periorbital : tidak ada Asites : tidak ada
Distensi vena jugularis : tidak ada
Pembesaran tiroid : tidak ada Hernia/massa : tidak ada
Halitosis : tidak ada
Kondisi gigi/gusi : nampak bersih
Penampilan lidah : bersih
Membrane mukosa : lembab
Bising usus : tidak ada masalah
Bunyi napas : vesikuler

PERAWATAN DIRI
Gejala (Subjektif)
Aktivitas sehari-hari : Klien dibantu hanya dalam pemenuhan ADLnya
Tergantung/mandiri: tergantung
Mobilitas : terbatas Makan : dibantu
Hygiene : dibantu Berpakaian : dibantu
Toileting : dibantu
Waktu mandi yang diinginkan : pada pagi hari

5
Pemakaian alat bantu/prostetik : Tidak ada
Bantuan diberikan oleh : keluarga dan perawat

Tanda (Objektif)
Penampilan umum : Klien nampak sakit sedang, tidak menggunakan baju dan
tertutup sarung pada bagian bawah
Cara berpakaian : tidak berpakaian Kebiasaan pribadi :-
Bau badan : tidak tercium bau badan klien
Kondisi kulit kepala : bersih
Adanya kutu : tidak

NEUROSENSORI
Gejala (subjektif)
Rasa ingin pingsan/pusing : ada
Sakit kepala : ada Lokasi nyeri : nyeri pada area perut sebelah kanan
frekuensi : nyeri hilang timbul dan frekuensi 4-5 kali
Kesemutan/kebas/kelemahan(lokasi) : tidak ada
Stroke (gejala sisa) : tidak ada
Kejang : tidak ada Tipe :- Aura :- Frekuensi :-
Status postikal :- Cara mengontrol :-
Mata : Kehilangan penglihatan : ada (kabur)
Pemeriksaan terakhir : tidak pernah
Epistaksis : tidak ada

Tanda (Objektif)
Status mental : Baik, stabil
Terorientasi/disorientasi : Waktu: Dapat berorientasi terhadap waktu
Tempat: Dapat berorientasi terhadap tempat/lokasi

6
 Orang: Dapat berorientasi terhadap Orang
Kesadaran : Mengantuk : tidak Letargi : Tidak
Stupor : Tidak Koma : Tidak
Kooperatif : ya Menyerang : Tidak
Delusi : Tidak
Halusinasi: Tidak
Afek (gambarkan) : -
Memori : Saat ini : tidak ada perubahan Yang lalu :tidak ada masalah
Kaca mata : tidak ada Kontak lensa : tidak ada
Alat bantu dengar : tidak ada
Ukuran/ reaksi pupil : Ka/Ki : isokhor ( 2 mm)
Facial drop : tidak ada Menelan : tidak ada kelainan
Genggaman tangan/lepas : Ka/ki : Baik/maksimal Postur : gemuk
Reflex tendon dalam : Bisep dan trisep Normal Paralisis : tidak ada

NYERI/KETIDAKNYAMANAN
Gejala (Subjektif)
Lokasi : Klien mengeluh nyeri pada area perut sebelah kanan dan bertambah berat
pada saat klien makan dan pasien miring kanan
Intensitas (1-10 dimana 10 sangat nyeri) : 4-5 Frekuensi: 4-5x/hari
Kualitas : tajam Durasi : 5-8 detik Penjalaran : menjalar pada ulu hati
Faktor-faktor pencetus :Klien mengatakan nyeri bertambah jika bergerak
Cara menghilangkan, faktor-faktor yang berhubungan : klien istirahat mengatur
posisinya

Tanda (Objektif)
Mengerutkan muka : Jika nyeri timbul
Menjaga area yg sakit : ya, dengan mobilisasi
Respon emosial : merintih Penyempitan focus : ya

7
 PERNAPASAN
Gejala (Subjektif)
Dispnue yang berhubungan dengan batuk/sputum : tidak ada
Riwayat bronchitis : tidak ada Asma : tidak ada
Tuberculosis : tidak ada Emfisema : tidak ada
Penumoni kambuhan : tidak ada
Pemajanan terhadap udara berbahaya : tidak
Perokok : : tidak
Lama dalam tahun : tidak
Penggunaan alat bantu pernapasan : tidak ada Oksigen : tidak ada
Tanda (Objektif)
Pernapasan : vesikuler Frekuensi : 26x/menit Kedalaman: tidak ada
Simetris : ya
Penggunaan otot-otot asesoris: tidak ada
Napas cuping hidung : tidak ada
Fremitus : tidak ada
Bunyi napas : tidak ada
Egofani : tidak ada
Sianosis : tidak ada
Karakteristik sputum : tidak ada
Fungsi mental/gelisah : Baik, tidak gelisah

KEAMANAN
Gejala (Subjektif)
Alergi/sensitivitas : tidak ada Reaksi : tidak ada
Perubahan sistem imun lainnya : tidak ada Penyebab : tidak ada
Riwayat penyakit hubungan seksual (tangga/tipe) : tidak pernah
Perilaku resiko tinggi : tidak ada Pemeriksaan : -
Tranfusi darah/jumlah : tidak ada Kapan :-
Gambaran reaksi : tidak ada reaksi alergi

8
Riwayat cedera kecelakaan : Sebelumnya tidak pernah mengalami kecelakaan
Fraktur/dislokasi : tidak ada
Arthritis/sendi tak stabil : tidak ada
Masalah punggung : tidak ada
Perubahan pada tahi lalat : tidak ada
Pembesaran nodus : tidak ada
Kerusakan penglihatan, pendengaran : tidak ada
Protese :-
Alat ambulatory: pasien bedrest / tirah baring

Tanda (Objektif)
Suhu tubuh : 36,50C Diaforesis : tidak
Integritas kulit : tidak ada
Jaringan parut : tidak ada Kemerahan : tidak ada
Laserasi : tidak ada Ulserasi : tidak ada
Ekimosis : tidak ada Lepuh : tidak ada
Luka bakar (derajat/persen) : tidak ada Drainase : tidak ada
Kekuatan umum :5 Tonus otot : tidak ada
Cara berjalan : tidak ada masalah ROM : terbatas, pasif
Parestesia/paralisis : tidak ada

SEKSUALITAS (KOMPONEN DARI INTERAKSI SOSIAL)

Aktif melakukan hubungan sosial : tidak pernah
Penggunaan kondom : tidak
Masalah-masalah/kesulitan seksual : tidak terkaji
Perubahan terakhir dalam frekuensi/minat : tidak terkaji
Wanita
Gejala (Subjektif)
Rabas penis :15 tahun gangguan prostat : tidak ada
sirkumsisi : 9 tahun vasektomi : tidak ada
melakukan pemeriksaan sendiri : ya Testis :

9
Pemeriksaan prostat terakhir : -

Tanda (Objektif)
Pemeriksaan : Penyebaran rambut merata
Penis/testis : tidak ada masalah
Kutil genital/lesi : tidak ada lesi di genetalia.

INTERAKSI SOSIAL
Gejala (Subjektif)
Status perkawinan : Duda
Hidup dengan : anak
Masalah-masalah/stres : selalu memikirkan kondisinya
Keluarga besar : ya
Orang pendukung lain : anak dan cucunya
Peran dalam struktur keluarga : kepala keluarga
Masalah-masalah yang berhubungan dengan penyakit/kondisi:
- klien mengatakan merasa nyeripada daerah perut, dan tidak bisa bekerja
seperti dulu lagi sejak keluhan makin memberat
Perubahan bicara : tidak ada
Penggunaan alat bantu komunikasi : tidak ada
Adanya laringektomi : tidak ada
Tanda (Objektif)
Bicara :Jelas : ya Tak jelas :-
Tidak dapat dimengerti :- Afasia :-
Pola bicara tidak biasa/kerusakan : tidak ada
Penggunaan alat bantu bicara : tidak ada
Komunukasi verbal/non verbal dengan keluarga/orang terdekat lain : ya
Pola interaksi keluarga (perilaku) : baik, kooperatif pada setiap tindakan
perawatan klien

10
 PENYULUHAN/PEMBELAJARAN
Gejala (Subjektif)
Bahasa dominan (khusus) : Bahasa Indonesia (bugis) Melek huruf : ya
Tingkat pendidikan : SD
Ketidakmampuan belajar (khusus) : tidak ada
Keterbatasan kognitif : tidak ada
Keyakinan kesehatan/yg dilakukan : ya
Orientasi spesifik terhadap perawatan kesehatan (seperti: dampak dari
agama/cultural yang dianut : pasien hanya bisa bertawakal
Faktor resiko keluarga (tandai hubungan) : tidak ada
Diabetes :- Tuberkulosis :-
Penyakit jantung :- Stroke :-
TD tinggi :ada Epilepsi :-
Penyakit ginjal :- Kanker :-
Penyakit jiwa :- Lain-lain :-
Obat yang diresepkan (lingkari dosis terakhir);
Obat-obatan:
IVFD : NaCl 0.9 % 28 tetes/mnt

Injeksi:
- Vit K 1 amp/24j/im
Obat Oral:
- Maxiliv tab 1x1
- Furosemid 40 mg 1-0-0
- Spironolactone 25 mg 0-1-0

Obat-obat tanpa resep : Obat-obat bebas : tidak ada

Obat-obat jalanan : tidak ada Tembakau : tidak
Perokok tembakau : ada
Penggunaan alcohol (jumlah/frekuensi) : tidak ada
Diagnose saat masuk ke dokter : susp. Sirosis Hepatis

11
Alasan dirawat per pasien : klien masuk dengan keluhan perut
membesar dialami sejak 2bulan sebelum masuk IRD, dengan riwayat mual dan
miuntah , tidak ada riwayat nyeri dada, batuk dan ada lendir.
Riwayat keluhan terakhir : klien mengeluh nyeri perut sebelah
kanan dan bertambah berat pada saat makan.
Harapan pasien terhadap perawatan/pembedahan sebelumnya : agar cepat
sembuh
Bukti kegagalan untuk perbaikan : Belum terbukti
Pemerikasaan fisik lengkap berikutnya :-
Pertimbangan Rencana Pulang
- Klien belum direncanakan pulang karena masih memerlukan pengobatan
selanjutnya
1. Tanggal pulang yang diantisipasi :-
2. Sumber-sumber yang tersedia : orang : Keluarga
3. Keuangan : Tanggungan JKN
4. Perubahan-perubahan yang diantisipasi dalam situasi kehidupan setelah
pulang : Adanya keluhan mengenai susahnya buang air besar, serta
membesarnya perut sehingga mengakibatkan klien merasa sesak.
5. Area yang mungkin membutuhkan perubahan/bantuan :
Penyiapan makanan : dibantu Berbelanja : dibantu
Transportasi : dibantu Ambulansi : dibantu
Obat/terapi IV : dibantu Pengobatan : dibantu
Perawatan luka : dibantu Peralatan : dibantu
Bantuan perawatan diri (khusus) : tidak ada

Pemeriksaan fisik dan laboratorium:

TD: 110/100 mmHg. Nadi: 82/menit, Pernapasan: 24x/menit, Suhu: 36,50C

12
Laboratorium:
19 Maret 2014
Nama Pemeriksaan Hasil Satuan Nilai Rujukan
Hemostatis
PT 11.2 detik 10~14
Control 11.2
INR 1.00
APTT *31.8 detik 22~30
KIMIA KLINIK
Glukosa Darah
GDS 74 mg/dl <200
Fungsi Ginjal
Ureum 19 mg/dl 10~50
Kreatinin 0.70 mg/dl <1.3
Fungsi Hati
Albumin *3.1 g/dl 3.5~145
Elektrolit
Natrium *128 g/dl 136~145

19 Maret 2014
Telah dilakukan pemasangan Foto Thorax
Kesan : - Dilatasi aorta
- Elevasi diafragma kiri
- MR Trivial

B. KLASIFIKASI DATA
Data Subjektif:
1. Klien mengatakan nyeri perutnya bertambah nyeri jika klien makan dan
bergerak
2. Klien mengatakan sakitnya seperti ditusuk jarum
3. Klien mengatakan nyeri dirasakan pada daerah perutnya

13
 4. Klien mengatakan nyerinya dirasakan hilang timbul
5. Klien mengatakan perutnya membesar dirasakan sejak 2 bulan yang
lalu dan setiap hari bertambah besar
6. Klien mengatakan sebelumnya pernah dirawat di RS selama 3 hari
karna penyakit yang sama
7. Klien mengatakan sulit untuk tidur
8. Klien mengatakan sering terbangun
9. Klien mengatakan sulit untuk beraktivitas
10. Klien mengatakan badannya terasa lemas
11. Klien mengatakan selalu dibantu jika ingin beraktivitas
12. Klien mengatakan porsi makan tidak dihabiskan
13. Klien mengatakan hanya makan 2 sendok tiap kali makan
Data Objektif:
1. Perut klien nampak membesar
2. Nampak terdapat asites pada perut klien
3. Nampak skala nyeri klien 4 /skala sedang (0-10) karna klien meringis saat
klien bergerak
4. Ditangan kanan klien nampak terpasang infus
5. Wajah klien nampak meringis
6. Wajah klien tampak lemas dan tidak segar
7. Wajah klien nampak gelisah
8. Klien nampak kesulitan beraktivitas
9. Klien nampak dibantu oleh istrinya ketika ingin beraktivitas
10. Klien nampak sulit untuk tertidur
11. Porsi makan tampak tidak dihabiskan
12. Tanda-tanda vital :
a. Tensi : 110/100 mmHg
b. Nadi : 82x/mnt
c. Suhu : 36,5OC
d. Pernafasan : 24x/mnt

14
C. ANALISA DATA
No Data Etiologi Masalah
1. DS: Inflamasi pada hepar Nyeri
Klien mengatakan nyeri perutnya
bertambah nyeri jika klien Peregangan kapsula hati
bergerak
Klien mengatakan sakitnya Hepatomegali
sepertitusuk jarum
Klien mengatakan nyeri Perasaan tidak nyaman di
dirasakanpadadaerah perutnya kuadran kanan atas
Klien mengatakan nyerinya
dirasakan hilang timbul Terputusnya kontinuitas
Klien mengatakan perutnya jaringan
membesar dirasakan sejak 3 bulan
yang lalu dan setiap hari Menghasilkan mediator
bertambah besar kimia (histamine,
Klien mengatakan sebelumnya bradikinin
pernah 24 hari yang lalu dirawat di &Prostaglandin)
RS selama 8 hari karna penyakit
yang sama Merangsang nosiceptor
DO:
TD: 100/80 mmHg Thalamus
Perut klien nampak membesar
Nampak terdapat asites pada perut Cortex cerebri
klien
Nampak skala nyeri klien 5 /skala Nyeri dipresepsikan
sedang (0-10) karna klien meringis
saat klien bergerak
Ditangan kanan klien nampak Nyeri
terpasang infus
Wajah klien nampak meringis
Terapi Obat:
Spironolaktone 25 mg 0-1-1
Furoce mid 40 mg 1-0-0

2. DS: Nyeri dipresepsikan Gangguan

Klien mengatakan sulit untuk tidur pola tidur
Klien mengatakan sering RAS meningkat
terbangun
Klien mengatakan nyeri REM menurun
padadaerah perutnya
Klien mengatakan nyerinya Klien terjaga
dirasakan hilang timbul

15
 Klien mengatakan perutnya Gangguan pola tidur
membesar dirasakan sejak 3 bulan
yang lalu dan setiap hari
bertambah besar
DO:
Konjungtiva klien nampak anemis
Klien nampak sulit untuk tertidur
Wajah klien nampak meringis
Wajah klien tampak lemas dan
tidak segar
Wajah klien nampak gelisah
Perut klien nampak membesar
Nampak terdapat asites pada perut
klien
3. DS: Perasaan tidak nyaman Nitrisi
Klien mengatakan porsi makan dikuadran kanan atas kurang dari
tidak dihabiskan kebutuhan
Merangsang medua tubuh
Klien mengatakan hanya makan 2
oblongata
sendok tiap kali makan
DO: Merangsang vomit
Porsi makan tampak
tidakdihabiskan Mual/muntah

Anoreksia

Nitrisi kurang dari

kebutuhan tubuh

DS: Anoreksia Intoleransi

Klien mengatakan sulit untuk aktivitas
beraktivitas Intake tidak adekuat
Klien mengatakan badannya terasa
Metabolisme glukosa
lemas terganggu
Klien mengatakan selalu dibantu
jika ingin beraktivitas Pembentukan ATP/ADP
Klien mengatakan nyeri padadaerah terganggu
perutnya
Klien mengatakan nyerinya Suplei nutrien ke jaringan
terganggu
dirasakan hilang timbul
DO: Energi kurang
Perut klien nampak membesar
Nampak terdapat asites pada perut Kelemahan otot
klien

16
 Wajah klien nampak meringis
Wajah klien tampak lemas dan tidak Intoleransi aktivitas
segar
Klien nampak kesulitan beraktivitas

D. DIAGNOSA KEPERAWATAN
1. Nyeri dan gangguan rasa nyaman berhubungan dengan hati yang
membesar serta nyeri tekan dan asites
2. Gangguan pola tidur berhubungan dengan nyeri abdomen
3. Perubahan status nutrisi, kurang dari kebutuhan tubuh berhubungan
dengan anoreksia dan gangguan gastrointestinal.
4. Intoleransi aktivitas berhubungan dengan kelemahan otot

17