ENCHEPALOPATHY EC.

ENCHEPALITIS

I. Identitas Pasien
Nama : Tn. DOF
Umur : 52 Tahun
Suku : Biak
Agama : Kristen Protestan
Alamat : Dok V Bawah
Pekerjaan : Pegawai Negeri Sipil
No. DM 39 77 84

II. Subjektif
Anamnesis (aloanamnesis) : tanggal 26 Juli 2019
1. Riwayat penyakit sekarang :
Keluhan utama : penurunan
kesadaran Lokasi : intrakranial
Onset :2 hari sebelum masuk rumah sakit
Kualitas :E3M6V5
Kuantitas :Activity Daily of Living terganggu, dependent pada angota
keluarga
Kronologis : Awalnya, pasien merasa kecapekan di rumah dengan tangan
dan kaki kiri yang mulai terasa berat saat pasien sedang
beraktivitas, mual tidak ada, muntah tidak ada, sakit kepala

ada.Sehari kemudian pasien mengalami penurunan kesadaran

secara tiba-tiba. Berat badan menurun ±1bulan ini.
Faktor yang memperberat : Diabetes Mellitus,
Hipertensi Faktor yang memperingan : Tidak ada
Gejala penyerta :Batuk ±3 bulan yang disertai lendir kental berwarna
kuning

2. Riwayat penyakit dahulu :

Riwayat Diabetes Mellitus (+) tidak terkontrol, pasien baru mengetahui bahwa
pasien menderita diabetes mellitus ±1 bulan yang lalu, pasien memiliki riwayat
minum metformin dan suntik insulin, tetapi tidak dilanjutkan setelah pasien
1
 mengatur pola makan.
Riwayat Hipertensi (+) tidak terkontrol.
Riwayat asam urat, jantung, dan kolesterol disangkal oleh istri pasien.

3. Riwayat Kebiasaan :
Menurut istri, pasien tidak merokok, mengonsumsi pinang dan juga minuman keras.

4. Riwayat penyakit keluarga :

Tidak ada keluarga pasien yang mempunyai sakit seperti ini.

5. Riwayat sosial dan ekonomi :

Pasien merupakan seorangan pegawai negeri sipil dan sering melakukan perjalanan
dinas.

III. Objektif
1. Status Interna :
Keadaan Umum : Tampak Sakit Berat
Kesadaran : Somnolen
GCS : E3M6V5
Tanda-tanda Vital : Tekanan Darah : 160/86 mmHg
Nadi : 74 kali/ menit dengan irama reguler
Respirasi : 20 kali/ menit
Suhu Badan : 35,90C
Kepala/ Leher : Konjungtiva anemis (-/-), sklera ikterik (-/-), oral candidiasis
(+), pembesaran kelenjar getah benang (-).
Thorax :
Pulmo : Simetris, Sonor, Suara napas vesikular (+/+), Rhonki (-/-),
wheezing (-/-)
Cor : Ictus cordis tidak tampak, ictus cordis teraba, pekak, bunyi
jantung I-II regular, murmur (-), gallop (-)
Abdomen : Cembung, bising usus normal, supel, tidak teraba
pembesaran hepar dan lien, timpani.
Ekstremitas : akral teraba hangat, edema (-/-)

2
2. Status Neurologis
a. Rangsangan Meningeal :Kaku Kuduk (-)
Lasegue / Kernig (tidak terbatas)
Brudzinsky I,II,III (-/-/-)
b. Refleks Fisiologis : Bisep (+/+), Trisep (+/+), Patella (+/+), Achilles (+/+)
c. Refleks Patologis : Babinski (+++/+++), Chaddock (+++/+++), Scaeffer (-
/+++), Oppenheim (-/+++),Gordon(-/+++).
d. Motorik : 555 222 , atrofi otot (-/-), hemiparese sinistra spastik
555 222

e. Nervus Kranialis : kanan kiri

N. I (olfaktorius)
dengan bahan Sulit di evaluasi Sulit di evaluasi
N. II (optikus)
Tajam penglihatan Normal Normal
Lapang penglihatan Normal Normal
Melihat warna Normal Normal
Fundus okuli Tidak di lakukan
N. III, IV, VI (Okulomotorius, Troklearis, Abdusen)
Kedudukan bola mata Simetris Simetris
Pupil 3mm, Isokor, Bulat 3mm, Isokor, Bulat

3
 Refleks Cahaya + +
Refleks Akomodasi Sulit di evaluasi
Pergerakan bola mata + +
N.V (Trigeminus)
Refleks Kornea + +
Kontraksi otot masseter + +
N. VII (Fasialis)
Mengangkat alis + +
Menutup mata + +
Tersenyum lebar Sulit di evaluasi
Mengembungkan pipi Sulit di evaluasi
N. VIII(Vestibulokoklearis)
Tes keseimbangan Tidak di lakukan
Tes Schwabach Tidak di lakukan
Tes Rinne Tidak di lakukan
Tes Weber Tidak di lakukan
N. IX (Glossofaringeus) Sulit di evaluasi
N. X (Vagus)
Letak uvula +
N. XI (Aksesorius)
Menolehkan kepala + +
Mengangkat bahu + +
N. XII (Hipoglosus)
Gerakan lidah + +

Vegetatif : Makan/ Minum : Baik/ Baik

: BAK/ BAB : lancar/ belum BAB ± 3 hari

IV. Resume
Seorang pasien pria berumur 52 tahun datang dengan keluhan penurunan kesadaran,
hemiparese sinistra spastik± 2 hari sebelum masuk rumah sakit, mual (-), muntah (-),
sakit kepala (+). Pasien juga batuk ± 3 bulan yang disertai lendir kental berwarna

4
 kuning. Selama ± 1 bulan ini pasien mengalami penurunan berat badan.Makan/ minum:
baik/ baik, BAK/ BAB : lancar/ belum BAB ±3hari.

Keadaan umum : tampak sakit berat

Kesadaran : somnolen
Nilai GCS : E3M6V5
Tanda-tanda vital: Tekanan darah : 160/86 mmHg
Nadi : 74 kali/menit
Respirasi : 20 kali/menit
Suhu badan : 35,9ºC
Motorik : kekuatan otot 555222
555222

V. Pemeriksaan Penunjang
a. Laboratorium
Jenis
25/07/19 27/07/19 28/07/19 29/07/19 02/08/19 04/08/19
Pemeriksaan
WBC 4.800 8.340 11.330 7.900 8.400 7.760
RBC 5.99 5.81 5.89 5.29 5.51 5.62
HGB 15 11.6 11.3 11,0 10.8 11
THR 47.000 38.000 106.000 51.000 49.000 53.000
MCV 65.1 66.4 66.7 67.3 65.9 66
MCH 25 20.0 19,2 20.8 19.6 19.6
MCHC 38.5 30.1 28.8 30.9 29.8 29.6
HCT 39.0 38.6 39.3 35.6 36.3 37.1
ALB 3.6
AST 15.1
ALT 13.4
BUN 10
CREA 0.66
URIC 4.12
CHOL 177

5
 TRIG 113
HDL 19
TP 7.2
GLOBULIN 3.6
ALP 53
KALIUM 2.7 3.86
NATRIUM 142 136
KLORIDA 108 98
HBA1C 8,9
KALSIUM 1,09
Ig G TOXO 98
Ig M TOXO 0.08
CD4 30
BTA
NEG
LAMBUNG
GDP 145
GDS 209
GD2PP 236

b. CT Scan Kepala

6
 Kesimpulan :
- Infark Serebri a/r substansia alba periventrikel lateralis/ ganglia basalis/ kapsula
interna terutama kanan dengan edema sekitar dapat dipertimbangkan
- Tidak tampak midline shift
- Tidak tampak perdarahan intraserebral

c. Foto thorax

VI. Diagnosis
Diagnosis Klinis : Penurunan kesadaran
Diagnosis Topis : Enchepal
Diagnosis Etiologi : Enchepalopathy ec. Vasculitis cerebri

Diagnosis Banding : Cerebrovascular

VII. Terapi
1. Farmakologi
IVFD NaCl 0,9% 1000cc/ 24 jam
IVFD aminofluid 1000cc/ 24 jam
Ceftriaxon 2x1 gr vial (iv)
Citicolin 2x500mg (iv)
Antrain 2x1 amp (iv)
Ranitidine 2x1 amp (iv)
Dexamethasone 4x1 amp (iv)

7
 Amlodipine 1x10mg (po)
Valsartan 1x80mg (po)
Vestein 3x1 tab (po)
Metformin 3x500mg (po)
Cotrimoxazole 2x960mg
(po)

2. Non Farmakologi
Diet lunak rendah garam
Head up 30 - 450
Edukasi :
Menjelaskan kepada keluarga dan pasien mengenai penyakit,