II.

PRIORITAS DIAGNOSA KEPERAWATAN

No. Tgl/Jam Tgl/Jam

DiagnosaKeperawatan TTD
Dx Muncul teratasi
1 7/5/2014 Bersihan jalan napas tidak efektif berhubungan dengan peningkatan produksi sekret

10.00 ditandai dengan pasien tampak gelisah, suara nafas ronchi, gurgling, terdapat banyak

sekret pada OTT dan sekret berwarna kemerahan.

2 7/5/2014 Gangguan perfusi jaringan serebral berhubungan dengan penurunan suplai oksigen ke

10.00 otak ditandai dengan penurunan kesadaran, pasien gelisah, nadi cepat (133 x/mnt) dan

lemah

3 7/5/2014 Resiko Infeksi

10.00

4 7/5/2014 PK Anemia

10.00

Hari/Tgl Diagnosa Tujuan dan Kriteria Hasil Intervensi

Rabu/7-5- Bersihan jalan napas tidak efektif Setelah diberikan asuhan keperawatan NIC Label > Airway Management

2014 berhubungan dengan peningkatan selama 3x24 jam, diharapkan jalan - Buka jalan nafas, gunakan teknik

produksi sekret ditandai dengan nafas klien paten dengan kriteria hasil : chin lift atau jaw trust bila perlu.

pasien tampak gelisah, suara nafas NOC Label > Respiratory Status : - Posisikan untuk memaksimalkan

ronchi, gurgling, terdapat banyak Airway Patency ventilasi

sekret pada OTT dan sekret - Tidak ada scret berlebihan - Identfikasi pasien perlunya

berwarna kemerahan. - Tidak ada suara nafas tambahan pemasangan alat jalan nafas buatan

(ronchi, gurgling) - Auskultasi suara nafas, catat adanya

- Pasien dapat batuk efektif suara nafas tambahan

- Monitor status respirasi dan oksigen

- Beri oksigen sesuai indikasi

- Lakukan suction berkala dengan

teknik steril

NIC Label > Respiratory Monitoring

- Monitor frekuensi, irama, kedalaman

nafas
 - Catat pergerakan dada, penggunaan

otot aksesori, retraksi otot

supraclavicular dan intercostals

- Monitor pola nafas

- Buka jalan nafas, gunakan teknik

chin lift atau jaw trust, jika

diperlukan.

NIC Label > Ventilation assistance

- Pertahankan kepatenan jalan nafas

- Poisikan klien sesuai dengan indikasi

- Monitor status respirasi dan

oksigenasi

NIC Label > Oxygen theraphy

- Bersihkan area mulut, hidng jka

diperlukan

- Monitor jumlah aliran oksigen

 - Monitor efektivitas terapi oksigen
Rabu/7-5- Gangguan perfusi jaringan Setelah diberikan asuhan keperawatan NIC Label > Cerebral Perfusion

2014 serebral berhubungan dengan selama 3x24 jam, diharapkan perfusi Promotion

penurunan suplai oksigen ke otak jaringan serebral embali efektif, dengan - Pantau tingkat kerusakan perfusi

ditandai dengan penurunan kriteria hasil : jaringan serebral, seperti status

kesadaran, pasien gelisah, nadi NOC Label > Perfusi jaringan neurologi dan adanya penurunan

cepat (133 x/mnt) dan lemah serebral kesadaran

- Tidak terjadi peningkatan - Konsultasikan dengan dokter untuk

tekanan intrakranial menentukan posisi kepala yang tepat

- Tekanan darah sistolik normal (0, 15 atau 30 derajat) dan monitor

(120 mmHg) respon klien terhadap posisi tersebut

- Tekanan darah diastolik normal - Monitor status respirasi (pola, ritme

(80 mmHg) dan kedalaman respirasi : PO2, PCO2,

- Tidak terjadi penurunan PH, dan level karbonat)

kesadaaran - Monitor nilai lab untuk perubahan

- Tidak ada sakit kepala dalam oksigenasi

- Tidak ada gelisah NIC Label > Oxygen Theraphy

 - Tidak ada muntah - Pertahankan kepatenan jalan nafas

- Monitoring aliran oksigen

- Monitor posisi keyamanan klien

(semifowler 15-350)

NIC Label > Vital Sign Monitoring

- Monitoring tanda-tanda vital

- Ukur tekanan darah ketika klien

tidur, berbaring, sebelum dan

sesudah berubah posisi

- Ukur tekanan darah setelah klien

medikasi/terapi

- Ukur tekanan darah, nadi, dan

respirasi sebelum, selama, dan

setelah beraktivitas.
Rabu/7-5- Resiko Infeksi Setelah diberikan asuhan keperawatan NIC Label > Infection Control

2014 selama 3x24 jam, diharapkan tidak - Cuci tangan setiap sebelum dan

terjadi infeksi dengan kriteria hasil : sesudah melakukan tindakan

NOC Label > Infection severity keperawatan

- Tidak terjadi peningkatan suhu - Pertahankan lingkungan aseptik

tubuh (hipertermia) selama perawatan luka

- Kondisi luka kering - Pertahankan kebersihan lingkungan

- Tidak ada pembengkakan dan pasien dengan melakukan bed

kemerahan making

NOC Label > Risk Control NIC Label > Infection Protection

- TTV dalam batas normal - Monitor gejala dan tanda infeksi

- WBC dalam batas normal - Monitor nilai WBC, tes sensivitas

- Tidak terjadi paparan saat - Kolaborasi pemberian antibiotik

tindakan keperawatan - Kolaborasi pemberian antipiretik jika

terjadi hipertermia

NIC Label > Wound Care

- Pertahankan balutan luka operasi

tetap kering dan bersih

- Luka dibersihkan dan diganti

 balutannya minimal dan bila

basah/kotor

- Monitor karakteristik luka meliputi

ada tidaknya warna, bau, ukuran dan

produksi cairan/pus
Rabu/7-5- PK Anemia Setelah diberikan asuhan keperawatan - Pantau tanda anemia

2014 selama 3x24 jam, diharapkan dapat - Pantai kadar Hb, RBC, HCT,

meminimalkan kejadian - Kolaborasi pemberian tranfusi darah

anemiaberkelanjutan dengan kriteria sesuai indikasi

hasil :

- Pasien tidak tampak pucat

- Hasil lab hematologi (Hb, RBC,

HCT) dalam batas normal

III. PERENCANAAN

Hari/Tgl/ No. Dx Tujuan dan Kriteria Hasil Intervensi Rasional

 Jam
Selasa, 1 Setelah diberikan asuhan NOC Label >> Airway patency NIC Label >>airway management

29/04 keperawatan 3 x 8 jam diharapkan  Tidak ada secret berlebihan Mandiri :

2014 pasien mampu meningkatkan dan  Tidak ada suara nafas tambahan  Posisikan pasien untuk

10.00 mempertahankan keefektifan (ronchi, gurgling) memberikan ventilasi yang

bersihan jalan napas  Pasien dapat batuk efektif maksimal

 Auskultasi suara nafas, catat

adanya suara nafas tambahan

 Monitor status respirasi dan

oksigen

 Lakukan suction berkala

Kolaborative :

 Identifikasi perlunya

perubahan pengaturan

ventilator

 Berikan O2 sesuai indikasi

2 Setelah diberikan asuhan NOC Label >> fluid overload severity NIC Label >> fluid management

keperawatan 3 x 8 jam diharapkan  Tidak ada edema Mandiri

kelebihan volume cairan dapat  CM CK seimbang  Monitoring cairan masuk dan

teratasi  Na 135-145 mmol/L cairan keluar tiap 3 jam

 TTV :  Pantau perubahan edema pada

TD : 100-130/60-90 mmHg area edema

RR : 12 – 20 x/menit  Monitoring nadi, tekanan

T : 36 – 37,5°C darah, dan CVP

N : 60 – 100 x/menit  Auskultasi paru dan jantung

Kolaboratif

 Monitoring hasil laboraturium

: Na, BUN, Cr, Hb, HCT

 CT-Scan thorax

 Berikan dan batasi cairan

sesuai indikasi

 Berikan deuretik dan

 antihipertensi sesuai indikasi

 Berikan terapi hemodialisa.