Asuhan Keperawatan Pasien dengan Ventilasi Mekanik

PENDAHULUAN

Masalah pernapasan menempati urutan tertinggi dalam menentukan prioritas penanganan

kegawatan maupun kekritisan. Hal ini berdasarkan kenyataan bahwa ketika seseorang tidak
mendapatkan oksigen, meskipun dalam hitungan menit maka bias berakibat fatal.

Berbagai penyakit yang berkaitan dengan pernapasan pada akhirnya akan berujung pada
kondisi gagal napas. Hal ini membutuhkan penanganan khusus, dimana oksigenisasi masih
tetap terpenuhi meskipun pasien sudah tidak mampu lagi bernapas.

Ventilator adalah suatu system alat bantuan hidup yang dirancang untuk menggantikan atau
menunjang fungsi pernapasan yang normal. Tujuan utama pemberian dukungan ventilator
mekanik adalah untuk mengembalikan fungsi normal pertukaran udara dan memperbaiki
fungsi pernapasan kembali ke keadaan normal. Ventilator mekanik dibagi menjadi dua, yaitu
ventilator mekanik invasive dan ventilator mekanik non invasive.

Peningkatan kualitas dari ventilator mekanik menyebabkan makin luasnya area penggunaan
mesin tersebut. Tindakan operasi yang membutuhkan penggunaan anestesi dan sedative
sangat terbantu dengan keberadaan alat ini. Resiko terjadinya gagal napas selama operasi
akibat pengaruh obat sedative sudah bisa tertangani dengan keberadaan ventilator mekanik.

Data yang diperoleh dari ruangan ICU Dewasa Rumah Sakit Jantung dan Pembuluh darah
“Harapan Kita” dari periode januari 2010 sampai dengan Desember 2010 adalah 1020 orang
pasien menggunakan ventilasi mekanik dengan berbagai macam kasus bedah.
Perawat sebagai ujung tombak pelayanan di rumah sakit khususnya perawat ICU (Intensive
Care Unit) perlu memiliki pemahaman dasar mengenai penggunaan ventilator mekanik.
Pemahaman yang tepat sangat membantu perawat dalam memberikan pelayanan secara
optimal.

TINJAUAN TEORITIS

A.    KONSEP DASAR TEORI

1.      Pengertian

Ventilasi mekanik adalah alat pernafasan bertekanan negatif atau positif yang dapat
mempertahankan ventilasi dan pemberian oksigen dalam waktu yang lama.  (Brunner dan
Suddarth, 1996).

Ventilator adalah suatu alat yang digunakan untuk membantu sebagian atau seluruh proses
ventilasi untuk mempertahankan oksigenasi. (Carpenito, Lynda Juall 2000)

Ventilasi mekanik dengan alatnya yang disebut ventilator mekanik adalah suatu alat bantu
mekanik yang berfungsi memberikan bantuan nafas pasien dengan cara memberikan
tekanan udara positif pada paru-paru melalui jalan nafas buatan.  Ventilator mekanik
merupakan peralatan “wajib” pada unit perawatan intensif atau ICU. ( Corwin, Elizabeth J,
2001)

Ventilator adalah suatu system alat bantuan hidup yang dirancang untuk menggantikan atau
menunjang fungsi pernapasan yang normal. Tujuan utama pemberian dukungan ventilator
mekanik adalah untuk mengembalikan fungsi normal pertukaran udara dan memperbaiki
fungsi pernapasan kembali ke keadaan normal. (Bambang Setiyohadi, 2006)

Ventilator mekanik merupakan alat bantu pernapasan bertekanan positif atau negative yang
menghasilkan aliran udara terkontrol pada jalan napas pasien sehingga mampu
mempertahankan ventilasi dan pemberian oksigen dalam jangka waktu lama. Tujuan
pemasangan ventilator mekanik adalah untuk mempertahankan ventilasi alveolar secara
optimal dalam rangka memenuhi kebutuhan metabolic pasien, memperbaiki hipoksemia, dan
memaksimalkan transport oksigen. ( Iwan Purnawan, 2010).

2.      Indikasi Ventilasi Mekanik

1)   Gagal Napas

        Pasien dengan distres pernapasan gagal napas (apnoe) maupun hipoksemia yang tidak
teratasi dengan pemberian oksigen merupakan indikasi ventilator mekanik. Idealnya pasien
telah mendapat intubasi dan pemasangan ventilator mekanik sebelum terjadi gagal napas
yang sebenarnya. Distress pernapasan disebabkan ketidakadekuatan ventilasi dan atau
oksigenisasi. Prosesnya dapat berupa kerusakan (seperti pada pneumonia) maupun karena
kelemahan otot pernapasan dada (kegagalan memompa udara karena distrofi otot).

2)   Insufisiensi Jantung

Tidak semua pasien dengan ventilator mekanik memiliki kelainan pernapasan primer. Pada
pasien dengan syok kardiogenik dan CHF, peningkatan kebutuhan aliran darah pada system
pernapasan (system pernapasan sebagai akibat peningkatana kerja napas dan konsumsi
oksigen) dapat mengakibatkan kolaps. Pemberian ventilator untuk mengurangi beban kerja
system pernapasan sehingga beban kerja jantung juga berkurang.

3)   Disfungsi Neurologis

Pasien dengan GCS 8 atau kurang, beresiko mengalami apnoe berulang juga mendapatkan
ventilator mekanik. Selain itu ventilator mekanik berfungsi untuk menjaga jalan napas pasien.
Ventilator mekanik juga memungkinkan pemberian hiperventilasi pada klien dengan
peningkatan tekanan intra cranial.

4)   Tindakan operasi

        Tindakan operasi yang membutuhkan penggunaan anestesi dan sedative sangat terbantu
dengan keberadaan alat ini. Resiko terjadinya gagal napas selama operasi akibat pengaruh
obat sedative sudah bisa tertangani dengan keberadaan ventilator mekanik.

3.      Klasifikasi

Ventilasi mekanik diklasifikasikan berdasarkan cara alat tersebut mendukung ventilasi, dua
kategori umum adalah ventilator tekanan negatif dan tekanan positif.

a.       Ventilator Tekanan Negatif

Ventilator tekanan negatif mengeluarkan tekanan negatif pada dada eksternal. Dengan
mengurangi tekanan intratoraks selama inspirasi memungkinkan udara mengalir ke dalam
paru-paru sehingga memenuhi volumenya. Ventilator jenis ini digunakan terutama pada gagal
nafas kronik yang berhubungn dengan kondisi neurovaskular seperti poliomyelitis, distrofi
muscular, sklerosisi lateral amiotrifik dan miastenia gravis. Penggunaan tidak sesuai untuk
pasien yang tidak stabil atau pasien yang kondisinya membutuhkan perubahan ventilasi
sering.

b.      Ventilator Tekanan Positif

Ventilator tekanan positif menggembungkan paru-paru dengan mengeluarkan tekanan positif

pada jalan nafas dengan demikian mendorong alveoli untuk mengembang selama inspirasi.
Pada ventilator jenis ini diperlukan intubasi endotrakeal atau trakeostomi. Ventilator ini
secara luas digunakan pada klien dengan penyakit paru primer. Terdapat tiga jenis ventilator
tekanan positif yaitu tekanan bersiklus, waktu bersiklus dan volume bersiklus.
Ventilator tekanan bersiklus adalah ventilator tekanan positif yang mengakhiri inspirasi
ketika tekanan preset telah tercapai. Dengan kata lain siklus ventilator hidup mengantarkan
aliran udara sampai tekanan tertentu yang telah ditetapkan seluruhnya tercapai, dan kemudian
siklus mati.

Ventilator tekanan bersiklus dimaksudkan hanya untuk jangka waktu pendek di ruang
pemulihan. Ventilator waktu bersiklus adalah ventilator mengakhiri atau mengendalikan
inspirasi setelah waktu ditentukan. Volume udara yang diterima klien diatur oleh
kepanjangan inspirasi dan frekuensi aliran udara .Ventilator ini digunakan pada neonatus dan
bayi. Ventilator volume bersiklus yaitu ventilator yang mengalirkan volume udara pada setiap
inspirasi yang telah ditentukan. Jika volume preset telah dikirimkan pada klien siklus
ventilator mati dan ekshalasi terjadi secara pasif. Ventilator volume bersiklus sejauh ini
adalah ventilator tekanan positif yang paling banyak digunakan.

Gambaran ventilasi mekanik yang ideal adalah :

1)      Sederhana, mudah dan murah

2)      Dapat memberikan volume tidak kurang 1500cc dengan frekuensi nafas hingga
60X/menit dan dapat diatur ratio I/E.

3)      Dapat digunakan dan cocok digunakan dengan berbagai alat penunjang pernafasan yang
lain.

4)      Dapat dirangkai dengan PEEP

5)      Dapat memonitor tekanan , volume inhalasi, volume ekshalasi, volume tidal, frekuensi
nafas, dan konsentrasi oksigen inhalasi

6)      Mempunyai fasilitas untuk humidifikasi serta penambahan obat didalamnya

7)      Mempunyai fasilitas untuk SIMV, CPAP, Pressure Support

8)      Mudah membersihkan dan mensterilkannya.

Berdasarkan mekanisme kerjanya ventilator mekanik tekanan positif dapat dibagi menjadi
tiga jenis yaitu : Volume Cycled, Pressure Cycled, Time Cycled.

1)      Volume Cycled Ventilator.

                  Volume cycled merupakan jenis ventilator yang paling sering digunakan di

ruangan unit perawatan kritis. Perinsip dasar ventilator ini adalah cyclusnya berdasarkan
volume. Mesin berhenti bekerja dan terjadi ekspirasi bila telah mencapai volume yang
ditentukan. Keuntungan volume cycled ventilator adalah perubahan pada komplain paru
pasien tetap memberikan volume tidal yang konsisten.
                  Jenis ventilator ini banyak digunakan bagi pasien dewasa dengan gangguan paru
secara umum. Akan tetapi jenis ini tidak dianjurkan bagi pasien dengan gangguan pernapasan
yang diakibatkan penyempitan lapang paru (atelektasis, edema paru). Hal ini dikarenakan
pada volume cycled pemberian tekanan pada paru-paru tidak terkontrol, sehingga
dikhawatirkan jika tekanannya berlebih maka akan terjadi volutrauma. Sedangkan
penggunaan pada bayi tidak dianjurkan, karena alveoli bayi masih sangat rentan terhadap
tekanan, sehingga memiliki resiko tinggi untuk terjadinya volutrauma.

2)      Pressure Cycled Ventilator

                  Perinsip dasar ventilator type ini adalah cyclusnya menggunakan tekanan. Mesin
berhenti bekerja dan terjadi ekspirasi bila telah mencapai tekanan yang telah ditentukan. Pada
titik tekanan ini, katup inspirasi tertutup dan ekspirasi terjadi dengan pasif. Kerugian pada
type ini bila ada perubahan komplain paru, maka volume udara yang diberikan juga berubah.
Sehingga pada pasien yang setatus parunya tidak stabil, penggunaan ventilator tipe ini tidak
dianjurkan, sedangkan pada pasien anak-anak atau dewasa mengalami gangguan pada luas
lapang paru (atelektasis, edema paru) jenis ini sangat dianjurkan.

3)      Time Cycled Ventilator

                  Prinsip kerja dari ventilator type ini adalah cyclusnya berdasarkan waktu ekspirasi
atau waktu inspirasi yang telah ditentukan. Waktu inspirasi ditentukan oleh waktu dan
kecepatan inspirasi (jumlah napas permenit). Normal ratio I : E (inspirasi : ekspirasi ) 1 : 2.

4.      Intubasi

Intubasi adalah tindakan invasive untuk memasukkan ETT ke dalam trakea dengan
menggunakan alat laryngoskopy. Diperlukan seperangkat peralatan penunjang dan tenaga
ahli karena kejadian hipoksia, aritmia, dan bahkan henti jantung dapat terjadi dalam beberapa
kasus. Untuk mengantisipasinya diperlukan tenaga yang bersertifikasi PPGD dan ACLS.
Alat-alat penunjang diantaranya troli emergency yang dilengkapi obat-obat resusitasi seperti
adrenalin (untuk asistole), sulfas atrophin (untuk bradikardia), amiodarone (anti aritmia),
inotropik jenis dobutamine atau dopamine untuk meningkatkan afterload – preload –
kontraktifitas ventrikel jika terjadi gangguan hemodinamik saat intubasi.

Peralatan lain seperti defibrillator diperlukan untuk mengantisipasi aritmia ventrikel yang
dapat mengancam jiwa (Ventrycular Tachycardia dan Ventrycular Fibrilasi). Peralatan
suction diperlukan untuk membebaskan jalan nafas dari kemungkinan penumpukan lendir
(slym) saat intubasi.

Sebelum tindakan dimulai, premedikasi diberikan untuk memberikan efek sedasi dari yang
memiliki efek cepat seperti golongan opioid atau lambat seperti benzodiazepine. Paralise otot
nafas dapat dipertimbangkan jika proses intubasi masih sulit dilakukan. Jenis premedikasi
dipilih yang memiliki resiko minimal terhadap organ yang sedang mengalami gangguan.

Sebelum intubasi dimulai, hiperoksigenasi dilakukan melalui ambubag dengan kecepatan

aliran 12 – 15 liter/menit, sampai saturasi oksigen meningkat > 95%. Tujuan dari intubasi
yaitu : mengembalikan asam basa dan kadar PO2 dalam batas normal, dan memenuhi
kebutuhan tidal volume ( TV ) atau menit volume ( MV ) dengan tekanan puncak ( PIP )
dalam batas normal.

Indikasi untuk dilakukan intubasi adalah

a.       Henti jantung ( cardiac arrest )

b.      Henti nafas ( Respiratory arrest )

c.       Hipoksemia yang tidak teatasi dengan pemberian oksigen non invasive

d.      Asidosis respiratory yang tidak teratasi dengan obat-obatan dan pemberian oksigen non
invasive

e.       Kelelahan pernafasan yang tidak responsive dengan obat-obatan dan penberian oksigen
non invasive.

f.       Gagal nafas dengan manifestasi klinis : takhipneu, penggunaan otot pernafasan tambahan
(scalene, sternokleidomastoid,intercosta , abdomen)

g.      Penurunan kesadaran

h.      Saturasi oksigen menurun drastic

i.        Tindakan pembedahan yang menggunakan anastesi umum

5.      Indikasi Klinik untuk pemasangan ventilasi mekanik :

a. Kegagalan Ventilasi

1)         Neuromuscular Disease

2)         Central Nervous System disease

3)         Depresi system saraf pusat

4)         Musculosceletal disease

5)         Ketidakmampuan thoraks untuk ventilasi

b. Kegagalan pertukaran gas

1)         Gagal nafas akut

2)         Gagal nafas kronik

3)         Gagal jantung kiri

4)         Penyakit paru-gangguan difusi

5)         Penyakit paru-ventilasi / perfusi mismatch

6.      Modus Operasional

Untuk menentukan modus operasional ventilator terdapat sepuluh parameter yang diperlukan
untuk pengaturan pada penggunaan volume cycle ventilator, yaitu :

a.    Frekuensi pernafasan permenit

Frekwensi napas adalah jumlah pernapasan yang dilakukan ventilator dalam satu menit.
Penyetingan RR ini tergantung volume tidal, jenis kelainan paru pasien, target PO2 yang
ingin dicapai. Parameter alarm RR diseting diatas dan dibawah nilai RR yang diset. Misalnya
set RR sebesar 10x/menit, maka setingan alarm sebaliknya diatas 12x/menit dan dibawah
8x/menit. Sehingga cepat mendeteksi terjadinya hiperventilasi atau hipoventilasi.

b.    Tidal volume

Volume tidal merupakan jumlah gas yang dihantarkan oleh ventilator ke pasien setiap kali
bernapas. Umumnya disetting antara 5-15 cc/kgBB, tergantung dari compliance, resistance,
dan jenis kelainan paru. Pasien dengan paru normal mampu mentolerir volume tidal 10-15
cc/kgBB, sedangkan untuk pasien PPOK cukup dengan 5-8 cc/kgBB. Parameter alarm tidsl
volume diseting diatas dan dibawah nilai yang kita seting. Monitoring volume tidal sangat
perlu jika pasien menggunakan time cycled. 

c.    Konsentrasi oksigen (FiO2)

FiO2 adalah jumlah kandungan oksigen dalam udara inspirasi yang diberikan oleh ventilator
ke pasien. Konsentrasinya berkisar 21-100%. Settingan FiO2 pada awal pemasangan
ventilator direkomendasikan sebesar 100%. Untuk memenuhi kebutuhan FiO2 yang
sebenarnya, 15 menit pertama setelah pemasangan ventilator dilakukan pemeriksaan analisa
gas darah. Berdasarkan pemeriksaan AGD tersebut maka dapat dilakukan penghitungan FiO2
yang tepat bagi pasien.

d.   Rasio inspirasi : ekspirasi

Rumus Rasio inspirasi : Ekspirasi

Waktu inspirasi + waktu istirahat

Waktu ekspirasi

Keterangan :

1)      Waktu inspirasi merupakan waktu yang diperlukan untuk memberikan volume tidal atau
mempertahankan tekanan.

2)      Waktu istirahat merupakan periode diantara waktu inspirasi dengan ekspirasi

3)      Waktu ekspirasi merupakan waktu yang dibutuhkan untuk mengeluarkan udara
pernapasan.

Rasio inspirasi : ekspirasi biasanya disetiing 1:2 yang merupakan nilai normal fisiologis
inspirasi dan ekspirasi. Akan tetapi terkadang diperlukan fase inspirasi yang sama atau lebih
lama dibandingkan ekspirasi untuk menaikan PaO2.

e.    Limit pressure / inspiration pressure

Pressure limit berfungsi untuk mengatur jumlah tekanan dari ventilator volume cycled.
Tekanan terlalu tinggi dapat menyebabkan barotrauma.

f.     Flow rate/peak flow

Flow rate merupakan kecepatan ventilator dalam memberikan volume tidal pernapasan yang
telah disetting permenitnya. Biasanya flow rate disetting antara 40-100 L/menit.

g.    Sensitifity/trigger

Sensitifity berfungsi untuk menentukan seberapa besar usaha yang diperlukan pasien dalam
memulai inspirasi dai ventilator. Pressure sensitivity memiliki nilai sensivitas antara 2 sampai
-20 cmH2O, sedangkan untuk flow sensitivity adalah antara 2-20 L/menit. Semakin tinggi
nilai pressure sentivity maka semakin mudah seseorang melakukan pernapasan. Kondisi ini
biasanya digunakan pada pasien yang diharapkan untuk memulai bernapas spontan, dimana
sensitivitas ventilator disetting -2 cmH2O. Sebaliknya semakin rendah pressure sensitivity
maka semakin susah atau berat pasien untuk bernapas spontan. Settingan ini biasanya
diterapkan pada pasien yang tidak diharapkan untuk bernaps spontan.

h.    Alarm

Ventilator digunakan untuk mendukung hidup. Sistem alarm perlu untuk mewaspadakan
perawat tentang adanya masalah. Alarm tekanan rendah menandakan adanya pemutusan dari
pasien (ventilator terlepas dari pasien), sedangkan alarm tekanan tinggi menandakan adanya
peningkatan tekanan, misalnya pasien batuk, cubing tertekuk, terjadi fighting, dan lain-lain.
Alarm volume rendah menandakan kebocoran. Alarm jangan pernah diabaikan tidak
dianggap dan harus dipasang dalam kondisi siap.

i.      Kelembaban dan suhu

Ventilasi mekanis yang melewati jalan nafas buatan meniadakan mekanisme pertahanan
tubuh unmtuk pelembaban dan penghangatan. Dua proses ini harus digantikan dengan suatu
alat yang disebut humidifier. Semua udara yang dialirkan dari ventilator melalui air dalam
humidifier dihangatkan dan dijenuhkan. Suhu udara diatur kurang lebih sama dengan suhu
tubuh. Pada kasus hipotermi berat, pengaturan suhu udara dapat ditingkatkan. Suhu yang
terlalu itnggi dapat menyebabkan luka bakar pada trachea dan bila suhu terlalu rendah bisa
mengakibatkan kekeringan jalan nafas dan sekresi menjadi kental sehingga sulit dilakukan
penghisapan.
j.      Positive end respiratory pressure (PEEP)

PEEP bekerja dengan cara mempertahankan tekanan positif pada alveoli diakhir ekspirasi.
PEEP mampu meningkatkan kapasitas residu fungsional paru dan sangat penting untuk
meningkatkan penyerapan O2 oleh kapiler paru.

Modus operasional ventilasi mekanik terdiri dari :

a.    Controlled Ventilation

Ventilator mengontrol volume dan frekuensi pernafasan. Indikasi untuk pemakaian ventilator
meliputi pasien dengan apnoe. Ventilasi mekanik adalah alat pernafasan bertekanan negatif
atau positif yang dapat mempertahankan ventilasi dan pemberian oksigen dalam waktu yang
lama.Ventilator tipe ini meningkatkan kerja pernafasan klien.

b.    Assist/Control

Ventilator jenis ini dapat mengontrol ventilasi, volume tidal dan kecepatan. Bila klien gagal
untuk ventilasi, maka ventilator secara otomatis. Ventilator ini diatur berdasarkan atas
frekuensi pernafasan yang spontan dari klien, biasanya digunakan pada tahap pertama
pemakaian ventilator.

c.    Intermitten Mandatory Ventilation

Model ini digunakan pada pernafasan asinkron dalam penggunaan model kontrol, klien
dengan hiperventilasi. Klien yang bernafas spontan dilengkapi dengan mesin dan sewaktu-
waktu diambil alih oleh ventilator.

d.   Synchronized Intermitten Mandatory Ventilation (SIMV)

SIMV dapat digunakan untuk ventilasi dengan tekanan udara rendah, otot tidak begitu lelah
dan efek barotrauma minimal. Pemberian gas melalui nafas spontan biasanya tergantung pada
aktivasi klien. Indikasi pada pernafasan spontan tapi tidal volume dan/atau frekuensi nafas
kurang adekuat.

e.    Positive End-Expiratory pressure

Modus yang digunakan dengan menahan tekanan akhir ekspirasi positif dengan tujuan untuk
mencegah Atelektasis. Dengan terbukanya jalan nafas oleh karena tekanan yang tinggi,
atelektasis akan dapat dihindari. Indikasipada klien yang menederita ARDS dan gagal jantung
kongestif yang massif dan pneumonia difus. Efek samping dapat menyebabkan venous return
menurun, barotrauma dan penurunman curah jantung.

f.     Continious Positive Airway Pressure. (CPAP)

Pada mode ini mesin hanya memberikan tekanan positif dan diberikan pada pasien yang
sudah bisa bernafas dengan adekuat.

Tujuan pemberian mode ini adalah untuk mencegah atelektasis dan melatih otot-otot
pernafasan sebelum pasien dilepas dari ventilator.

7.      Fisiologi Pernapasan Ventilasi Mekanik

Pada pernafasan spontan inspirasi terjadi karena diafragma dan otot intercostalis
berkontrkasi, rongga dada mengembang dan terjadi tekanan negatif sehingga aliran udara
masuk ke paru, sedangkan fase ekspirasi berjalan secara pasif.

Pada pernafasan dengan ventilasi mekanik, ventilator mengirimkan udara dengan

memompakan ke paru pasien, sehingga tekanan sselama inspirasi adalah positif dan
menyebabkan tekanan intra thorakal meningkat. Pada akhir inspirasi tekanan dalam rongga
thorax paling positif.

Efek Ventilasi mekanik

Akibat dari tekanan positif pada rongga thorax, darah yang kembali ke jantung terhambat,
venous return menurun, maka cardiac output juga menurun. Bila kondisi penurunan respon
simpatis (misalnya karena hipovolemia, obat dan usia lanjut), maka bisa mengakibatkan
hipotensi. Darah yang lewat paru juga berkurang karena ada kompresi microvaskuler akibat
tekanan positif sehingga darah yang menuju atrium kiri berkurang, akibatnya cardiac output
juga berkurang. Bila tekanan terlalu tinggi bisa terjadi gangguan oksigenasi. Selain itu bila
volume tidal terlalu tinggi yaitu lebih dari 10-12 ml/kg BB dan tekanan lebih besar dari 40
CmH2O, tidak hanya mempengaruhi cardiac output (curah jantung) tetapi juga resiko
terjadinya pneumothorax.

Efek pada organ lain:Akibat cardiac output menurun; perfusi ke organ-organ lainpun
menurun seperti hepar, ginjal dengan segala akibatnya. Akibat tekanan positif di rongga
thorax darah yang kembali dari otak terhambat sehingga tekanan intrakranial meningkat.

8.      Komplikasi

Komplikasi yang dapat timbul dari penggunaan ventilasi mekanik, yaitu :

a.       Obstruksi jalan nafas

b.      Hipertensi

c.       Tension pneumotoraks

d.      Atelektase
e.       Infeksi pulmonal

f.       Kelainan fungsi gastrointestinal ; dilatasi lambung, perdarahan

g.      Gastrointestinal.

h.      Kelainan fungsi ginjal

i.        Kelainan fungsi susunan saraf pusat

9.      Penyapihan dari ventilasi mekanik

Kriteria dari penyapihan ventilasi mekanik :

a.       Tes penyapihan

1)      Kapasitas vital 10-15 cc / kg

2)      Volume tidal 4-5 cc / kg

3)      Ventilasi menit 6-10 l

4)      Frekuensi permenit < 20 permenit

b.      Pengaturan ventilator

1)      FiO2 < 50%

2)      Tekanan ekspirasi akhir positif (PEEP) : 0

c.       Gas darah arteri

1)   PaCO2 normal

2)   PaO2 60-70 mmHg

3)   PH normal dengan semua keseimbangan elektrolit diperbaiki

d.      Selang Endotrakeal

1)      Posisi diatas karina pada foto Rontgen

2)      Ukuran : diameter 8.5 mm

e.       Nutrisi

1)      Kalori perhari 2000-2500 kal

2)      Waktu : 1 jam sebelum makan

f.       Jalan nafas
1)      Sekresi : antibiotik bila terjadi perubahan warna, penghisapan (suctioning)

2)      Bronkospasme : kontrol dengan Beta Adrenergik, Tiofilin atau Steroid

3)      Posisi : duduk, semi fowler

g.      Obat-obatan

1)      Agen sedative : dihentikan lebih dari 24 jam

2)      Agen paralise : dihentikan lebih dari 24 jam

h.      Emosi

Persiapan psikologis terhadap penyapihan

i.        Fisik : Stabil, istirahat terpenuhi.

B.     ASUHAN KEPERAWATAN

1.   Pengkajian

a.    Pemeriksaan Kepala dan Leher

1)   Raut Muka

1))      Bentuk muka : bulat, lonjong, dan lain-lain

2))      Ekspresi  muka : tampak sesak, gelisah, kesakitan

3))      Tes syaraf : menyeringai, mengerutkan dahi, untuk memeriksa nervus V, VII.

2)   Bibir

a)         Biru ( sianosis )

b)         Pucat ( anemia )

3)   Mata

a)    Konjungtiva : Pucat (anemia), Ptechiae (perdarahan bawah kulit/ selaput lendir) pada
endokarditis bacterial

b)   Skela

Kuning ( ikterus ) pada gagal jantung kanan, penyakit hati, dan lain-lain

c)    Kornea

Arkus senilis ( garis melingkar putih/abu-abu di tepi kornea ) berhubungan dengan

peningkatan kolesterol/ penyakit jantung koroner.
d)   Eksopthalmus

Berhubungan dengan tirotoksikosis

e)    Gerakan bola mata

Lateral ( N.VII ), medial ( N.III ), bawah nasal ( N.IV ), atas ( N.III ), dan lain-lain.

f)    Reflek kornea

Menilai fungsi N.V

g)   Funduskopi

Pemeriksaan fundus mata dengan opthalmoskop untuk menilai kondisi pembuluh darah retina
pada penderita hipertensi

4)   Tekanan Vena Jugularis

Untuk menilai gagal jantung tingkat moderate-severe dengan memperhatikan :

a)   Denyut vena jugularis interna, denyut ini tidak bisa diraba tetapi bisa dilihat, akan tampak
gelombang a ( kontraksi atrium ), gelombang c ( awal kontraksi ventrikel ), gelombang v
( pengisian atrium-katub tricuspid masih menutup ).

b)   Penggembungan vena, normal setinggi manubrium sterni, bila lebih tinggi daripada itu
maka tekanan hidrostatik atrium kanan meningkat, misalnya pada gagal jantung kanan.

5)   Arteri Karotis

1)   Palpasi

a)      Berdenyut keras seperti berdansa ( pada insufisiensi katub aorta )

b)     Paling tepat untuk memeriksa sirkulasi pada henti jantung

c)      Perlu dibandingkan kiri dan kanan untuk mengetahui penyempitan pembuluh darah di
daerah itu.

2)   Auskultasi

Bising ( bruit ) pada penyempitan arteri karotis, penyempitan katub aorta.

6)   Kelenjar Tiroid

a)    Inspeksi
Untuk menilai kesimetrisan kedua kelenjar tiroid

b)   Palpasi

Untuk menilai bentuk, konsistensi, dan ukurannya.

c)    Auskultasi

Bising pada kelenjar tiroid menunjukkan vaskularisasi yang meningkat, yang disebabkan oleh
adanya hiperfungsi.

7)   Trakhea

Bila pada tiap denyut jantung trachea terasa tertarik ke bawah ( tanda oliver, kemungkinan
ada aneurisma aorta atau tumor mediastinum

b.    Pemeriksaan Toraks dan Sistem Respirasi

1)      Inspeksi

a)    Bentuk :

1))         Toraks phtisis ( panjang dan gepeng )

2))         Toraks en bateau ( toraks dada burung )

3))         Toraks rakhitis ( benjolan rakhitis seperti rosario pada persambungan tulang dan tulang
rawan ).

4))         Asimetris ( satu sisi cembung atau satu sisi cekung )

b)   Gerakan pernafasan :

Teratur atau tidak teratur normal pada dewasa 12-20x/menit.

c)    Pola pernafasan :

1))         Takipnu : pernafasan cepat

2))         Bradipnu : pernafasan lambat

3))         Cheyne Stokes : berulang-ulang pernafasan sangat dalam, berangsur-angsur dengkal,

berhenti sama sekali ( apnu ) beberapa detik, kemudian nafas dalam lagi.

4))         Biot : pernafasan dalam dan dangkal disertai apnu yang tidak teratur

5))         Kusmaul : inspirasi dan ekspirasi sama panjang dan dalamny, sehingga keseluruhan
pernafasan menjadi lambat dan dalam

6))         Hyperpnoea : pernafasan lebih dalam tetapi kecepatannya normal

7))         Apneustik : inspirasi megap-megap ( gasping ) diikuti ekspirasi yang sangat pendek
dan tidak efisien

2)   Palpasi

a)    Menilai kelainan pada dinding toraks

1))      Nyeri tekan

2))      Bengkak 

3))      Menonjol lepas atau dekat dengan dasar

b)   Menilai adanya tanda-tanda penyakit paru

1))      Gerakan dinding toraks : simetris / asimetris

2))      Getaran suara ( Fremitus Vokal ) : merasakan getaran pada saat pasien mengucapkan
kata secara berulang

3)   Perkusi

a)         Normal : suara resonan

b)         Suara timpani : menggendang karena adanya timbunan udara

c)         Suara sub timpani : udara dalam rongga paru sedang

d)        Hiper-resonan : adanya cairan

e)         Redup : paru padat

f)          Pekak : rongga pleura penuh dengan cairan

4)   Auskultasi

a)         Trakheo bronchial

Suara normal yang terdengar pada trakea

b)         Bronkovesikuler

Suara normal yang terdengar di daerah bronchial yakni pada sternum atas

c)         Vesikuler

Suara normal pada jaringan paru, inspirasi dan ekspirasi tidak tertutup

c.    Pemeriksaan Sistem Kardiovaskuler

1)   Pemeriksaan Pembuluh Darah Perifer

Yaitu dengan cara palpasi pada arteri radialis untuk menilai :

a)         Frekuensi : normal 60 -100x/menit, meningkat pada anak-anak.

b)         Irama : teratur / tidak teratur

c)         Ciri denyutan :

1))   Pulsus anarkot yaitu : denyut nadi yang lemah

2))   Pulsus seler yaitu : denyut nadi yang solah-olah meloncat tinggi, meningkat tinggi, dan
menurun cepat sekali

3))   Pulsus paradoks yaitu : denyut nadi yang semakin lemah selama inspirasi sampai
menghilang pada bagian inspirasi untuk timbul kembali pada ekspirasi

4))   Pulsus alternans yaitu : nadi yang kuat dan lemah bergantian.

d)        Isi nadi :

1))Pulsus magnus yaitu: denyutan terasa mendorong jari saat melakukan palpasi

2))Pulsus varvus yaitu: denyutan terasa lemah

2)   Pemeriksaan Jantung dan Aorta

a)    Inspeksi

Menentukan : bentuk prekordium, denyut pada apex jantung, denyut nadi pada dada, denyut
vena

b)   Palpasi

Bertujuan untuk mendeteksi kelainan yang tampak pada inspeksi. : menilai denyutan dan
getaran di prekordium, dan pergerakan trakea.

c)    Perkusi

Mengkaji area jantung dan paru pada toraks

d)   Auskultasi

1))         Katub pulmonal

2))         Katub aorta

3))         Katub mitral

4))         Katub tricuspid

5))         Diagframa
2.   Diagnosa keperawatan

a.       Gangguan pertukaran gas berhubungan dengan ketidakseimbangan ventilasi perfusi

b.      Pola nafas tidak efektif berhubungan dengan deprei pusat pernafasan

c.       Tidak efekti bersihan jalan napas berhubungan dengan benda asing pada trakea

d.      Kerusakan komunikasi verbal berhubungan dengan kelemahan neuromuskuler

e.       Ansietas berhubungan dengan ancaman kematian

f.       Resiko tinggi terhadap perubahan membrane mukosa oral berhubungan dengan

ketidakmampuan menelan air.

g.      Perubahan nutrisi kurang dari kebutuhan tubuh berhubungan dengan peningkatan

kebutuhan metabolic

h.      Resiko tinggi infeksi berhubungan dengan tidak adekuatan pertahanan utama

i.        Disfungsi respon penyapihan ventilator berhubungan dengan gangguan tidur

j.        Kurang pengetahuan berhubungan dengan kurangnya informasi.

3.   Intervensi

a.       Gangguan pertukaran gas berhubungan dengan ketidakseimbangan ventilasi-perfusi,

ditandai dengan :

1)         Perubahan dalam frekwensi dan kedalaman pernapasan

2)         Dyspneu atau peningkatan kerja pernapasan, otot aksesori

3)         Sianosis

4)         Penurunan PO2, Saturasi Oksigen, dan peningkatan PCO2.

kriteria hasil:

1)         Kemudahan bernafas

2)         Terbebas dari dyspneu

3)         Terbebas dari kegelisahan

4)         AGD dan saturasi oksigen dalam rentang normal.

Intervensi keperawatan:
1)      Monitoring tanda-tanda vital meliputi:

a)            monitoring tekanan darah, nadi , suhu tubuh, dan status pernafasan

b)            monitoring dan laporkan jika ada hipotermi dan hipertermia

c)            monitor keberadaan pulsus paradoksus atau alternans

d)           monitoring irama dan kecepatan denyut jantung

e)            monitoring adanya kemungkinan cianosis

f)             monitor warna, temperature, dan kelembaban kulit

2)      Monitoring respirasi

a)            monitor irama, kecepatan, kedalaman, dan usaha pernafasan

b)            auskultasi bunyi paru

c)            monitor kelelahan otot diafragma ( pergerakan paradoksal )

d)           monitor nilai PFT, kapasitas vital, maximal inspiratory force, forced expiratory volume

e)            monitor tanda-tanda kelelahan, cemas, dam air hunger

f)             monitor kesiapan ventilator mekanik, catat peningkatan tekanan inspirasi, dan

penurunan tidal volume.

g)            Monitor kemampuan batuk efektif pasien

h)            Monitor sekresi pernapasan pasien

i)              Lakukan resusitasi jika diperlukan

3)      Terapi oksigen

a)            Pertahankan kepatenan jalan nafas

b)            Berikan suplemen oksigen sesuai order

c)            Monitor aliran oksigen

d)           Lakukan pengecekan secara periodic peralatan oksigen untuk memastikan oksigen

sesuai dengna yang dibutuhkan

e)            Monitor efektifitas pemberian oksigen ( missal: pulse oxymetry, AGD )

f)             Monitor kemampuan toleransi pasien tanpa bantuan oksigen ketika makan

g)            Observasi tanda-tanda hipntilasi yang diinduksi oksigen

h)            Monitor tanda – tanda keracunan oksigen dan atelektasis absorbs

i)              Monitor kecemasa pasien akibat kebutuhan oksigen

4)      Manajemen asam basa

a)            Pertahankan kepatenan akses iv

b)            Pertahankan kepatenan jalan nafas

c)            Monitor gas darahdan serum artery, dan kadar elektrolit urin

d)           Monitor status hemodinamik, meliputi nilai CVP, MAP, PAP, dan PCWP jika ada

e)            Monitor kemungkinan kehilangan asam (misalnya muntah, diare, keluaran nasogastrik,

dan dieresis)

f)             Monitor kemungkinan hilangnya bikarbonat (misalnya drainase fistula, dan diare)

g)            Monitor gejala gagal nafas ( missal; PaO2 rendah dan peningkatan PcO2, serta
kelelahan otot pernafasan

h)            Berikan oksigen secara adekuat

i)              Berikan dukungan ventilator mekanik jika perlu

j)              Monitor tanda – tanda memburuknya ketidakseimbangan elektrolit

k)            Monitor status neurilois pasien

b.      Diagnosa keperawatan : Pola nafas tidak efektif berhubungan dengan deprei pusat
pernafasan

Ditandai dengan:

1)      Perubahan dakam frekuensi dan kedalaman pernafasan

2)      Dispnea/ peningkatan kerja pernafasan, penggunaan otot-otot aksesori

3)      Penurunan kapasitas vital/ volume paru total

4)      Takipnea/ bradipnea atau henti nafas bila dilepaskan dari ventilator

5)      Sianosis

6)      Penurunan PO2 dan SaO2, peningkatan PCO2

7)      Peningkatan kegelisahan, ketakutan, dan laju metabolic

Kriteria Hasil:

1)      Membuat/mempertahankan pola pernafasan efektif melalui vetiltor dengan tidak ada

retraksi/penggunaan otot aksesori, sianosis, atau tanda lain hipoksia.
2)      AGD/ saturasi oksigen dalam rentang normal

3)      Berpartisipasi dalam upaya penyapihan  (dengan tepat) dalam kemampuan individu

4)      Menunjukkan perilaku untuk mempertahankan fungsi pernafasan

Intervensi keperawatan:

1)      Observasi pola nafas. Catat frekuensi pernafasan, jarak antara pernafasan spontan dan
nafas ventilator

Rasional: Pasien pada ventilator dapat mengalami hiperventilasi/ hipoventilasi, dispnea dan
berupaya memperbaiki kekurangan dengan bernafas berlebihan

2)      Auskultasi dada secara periodik, catat ada/tidak  dan kualitas bunyi nafas, bunyi nafas
tambahan, juga kesimetrisan gerakan dada.

Rasional : Memberikan informasi tentang aliran udara melaui trakeobronkial dan ada/
tidaknya cairan.

3)      Tinggikan kepala tempat tidur atau letakkan pada kursi ortopedik bila mungkin

Rasional : Peninggian kepala pasien atau turun dari tempat tidur sementara masih pada
ventilator secara fisik dan psikologi menguntungkan

4)      Jumlahkan pernafasan pasien 1 menit penuh dan bandingkan untuk menyusun frekuensi
yang diinginkan/ventilator

Rasional : Pernafasan sangat bergantung pada masalah yang memerlukan bantuan ventilator.
Pernafasan yang cepat dapat menghasilkan alkalosis respiratori sedangkan pernafasan yang
lambat  (Hipoventilasi) menghasilkan asidosis respiratorik.

5)      Periksa selang terhadap obstruksi, contoh terlipat atau akumulasi air. Alirkan  selang

sesuai indikasi, hindari aliran ke pasien atau kembali ke wadah

Rasional : Lipatan selnag mrncegah pengiriman volume adekuat dan meningkatkan tekanan
jalan nafas. Air mencegah distribusi gas dan pencetus pertumbuhan bakteri

6)      Pertahankan perlengkapan  resusitasi di samping tempat tidur dan ventilasi manual

kapanpun diindikasikan

Rasional : Memberikan/menyediakan ventilasi yang adekuat bila pasien atau alat menuntut
pasien sementara dilepas dari ventilator

7)      Bantu pasien dalam control pernafasan bila penyapihan diupayakan /dukungan ventilator
dihentikan selamaprosedur/aktivitas

Rasional : Meltih pasien untuk bernafas lambat, lebih dalam, praktik nafas dalam, praktik
nafas abdomen/nafas bibir, member posisi yang nyaman dan penggunaan teknik relaksasi,
dapat membantu memaksimalkan fungsi pernafasan
c.       Diagnosa keperawatan : Bersihan jalan nafas tidak efektif berhubungan dengan
ketidakmampuan batuk

Ditandai dengan :

1)      Perubahan frekuensi atau kedalaman pernafasan

2)      Sianosis

3)      Bunyi nafas tak normal

4)      Ansietas/gelisah

Kriteria Hasil: Mempertahankan jalan nafas paten dengan bunyi nafas jelas dan aspirasi
dicegah

Intervensi keperawatan:

1)      Kaji kepatenan jalan nafas

Rasional : Obstruksi dapat disebabkan oleh akumulasi secret, perlengkatan mukosa,

perdarahan, spasme bronkus dan masalah dengan posisi trakeostomi/  selang endotrakeal

2)      Evaluasi gerakan dada dan auskultasi untuk bunyi  nafas bilateral

Rasional : Gerakan dada simetri dengan bunyi nafas melalui area paru menunjukkan letak
selang tepat / tak menutup jalan nafas. Obstruksi jalan nafas bawah menghasilkan perubahan
bunyi nafas seperti ronki, mengi.

3)      Anjurkan pasien untuk melakukan teknik batukselama penghisapan.

Rasional: meningkatkan keefektifan upaya batuk dan pembersihan secret

4)      Ubah posisi tubuh dan berikan cairan sesuai dengan kemampuan pasien

Rasional: meningkatkan drainase secret dan ventilasi pada semua segmen paru, menurunkan
resiko atelektasis

5)      Kolaborasi dengan fisioterapis dalam melakukan postural drainase dan perkusi

Rasional: meningkatkan ventilasi pada semua segmen paru dan alat drainase secret.

6)      Kolaborasi dengan dokter dalam pemberian bronkodilator IV dan aerosol sesuai indikasi

Rasional : meningkatkan ventilasi dan membuang secret dengan relaksasi otot halus/ spasme
bronkus
d.      Diagnosa keperawatan: Kerusakan komunikasi verbal berhubungan dengan kelemahan
/paralisis neuromuscular

Ditandai dengan: Ketidakmampuan untuk berbicara

Kriteria hasil: Membuat metode komunikasi dimana kebutuhan dapat dipahami

Intervensi keperawatan:

1)      Kaji kemampuan pasien untuk berkomunikasi dengan pilihan arti

Rasional : alasan untuk dukungan ventilator jangka panjang bermacam-macam, pasien dapat
sadar atau mungkin letargik, koma atau paralisis. Metode komunikasi pasien sangat
individual.

2)      Dorong keluarga atau orang terdekat bicara dengan pasien, berikan informasi tentang
keluarga dan kejadian sehari hari

Rasional: Orang terdekat dapat merasa sadar diri  dalam perbincangan satu arah dan dapat
menurunkan rasa kaku.

3)      Buat cara-cara komunikasi contoh memperhatikan kontak mata, tanyakan pertanyaan

ya/tidak,  kertas/pensil, gambar/alphabet, gunakan tanda bahasa yang tepat.

Rasional: kontak mata menjamin komunikasi pasien

4)      Pertimbangkan bentuk komunikasi bila IV terpasang

Rasional: posisi IV pda tangan/pergelangan dapat membatasi kemampuan untuk menulis atau
membuat tanda.

e.       Diagnosa keperawatan: ansietas berhubungan dengan ketergantungan pada dukungan

ventilator

Ditandai dengan :

1)      Peningkatan otot/tegangan wajah

2)      Insomnia/gelisah

3)      Terlalu waspada

4)      Ketakutan, penuh keragu-raguan

5)      Focus pada diri/bicra negative tentang diri

6)      Menyatakan masalah tentang perubahan kejadian hidup

Kriteria hasil:

1)      Menyatakan kesadaran perasaan dan cara sehat untuk menerimanya

2)      Menunjukkan keterampilan/ perilaku pemecahan masalah untuk mengatasi situasi yang

ada

3)      Melaporkan ansietas /takut menurun sampai tingkat dapat ditangani

4)      Ampak rileks dan tidur/istirahat sesuai

Intervensi keperawatan:

1)      Identifikasi persepsi pasien tentang ancaman yang ada dari situasi

Rasional: mengidentifikasi lingkup masalah individu dan mempengaruhi pemilihan intervensi

2)      Observasi respon fisik contoh: gelisah, perubahan tanda vital, gerakan berulang. Catat
kesesuaian data verbal dan non verbal

Rasional: berguna dalam mengevaluasi luas dan derajat masalah, khususnya bila
dibandingkan dengan pernyataan verbal

3)      Dorong pasien/orang terdekat untuk menyatakan rasa takut

Rasional: memberikan kesempatan untuk menerima masala, memperjelas kenyataan takut,

dan menurunkan ansietas sampai ke tingkat yang dapat diterima

4)      Akui ansietas dan takut terhadap situasi. Hindari pemberian keyakinan yang tak berarti
bahwa segalanya akan baik

Rasional: memvalidasi kenyataan situasi tanpa tanpa meminimalkan dampak emosi.

Memberikan kesempatan  pada pasien/ orang terdekat menerima dan mulai menerima apa
yang terjadi, menurunkan anietas.

5)      Identifikasi/kaji pasien/orang terdekat tentang pencegahan keamanan yang diambil.

Contoh, marah dan suplai oksigen, alat darurat pada tangan untuk menghisap. Diskusikan dan
kaji system alarm

Rasional: memberikan keyakinan untuk membantu mengatasi ansietas yang tidak perlu.
Menurunkan masalah ketidaktahuan dan perencanaan untuk respons dalam situasi darurat.

6)      Catat reaksi orang terdekat . berikan kesempatan untuk diskusi perasaan pribadi/ masalah
dan harapan yang akan datang.

Rasional: anggota keluarga yang mempunyai respon individual terhadap apa yang terjadi ,
dan ansietas mereka dapat dikomunikasikan pada pasien .

7)      Identifikasi kekuatan koping sebelumnya.

Rasional: memfokuskan perhatian pada kekuatan diri sendiri dan meningkatkan rasa control.

8)      Berikan/dorong altivitas olahraga, waktu senggang dalam kemampuan individu, contoh

kerajinan tangan, menulis, menonton televisi.

Rasional: meskipun tidak mampu dan tergantung pada ventilator, aktivitas yang normal pada
individu harus tetap diertahankan untuk meningkatkan kualitas hidup.

f.       Diagnosa keperawatan: Resiko tinggi terhadap perubahan membrane mukosa oral

berhubungan dengan ketikmmpuan menelan cairan oral

Criteria hasil: Menunjukkan penurunan  gejala

Intervensi keperawatan:

1)      Lihat secara rutin rongga mulut, gigi, gusi, terhdap adanya lesi, luka, perdarahan

Rasional: identifikasi dini masalah memberikan kesempatan untuk intervensi atau

pencegahan dengn tepat

2)      Berikan perawatan mulut secara rutin dan s esuai kebutuhan, khususnya pada pasien
dengan intubasi oral.

Rasional: mencegah pengeringan/luka membrane mukosa dan menurunkan media

pertumbuhan bakteri. Meningktakan kenyamanan

3)      Ubah posisi selang endotrakeal/ jalan nafas pada jadwal teratur.

Rasional: menurunkan resiko luka bibir dan membrane mukosa mulut

4)      Berikan pelembab bibir

Rasional: mempertahankan kelembaban dan mencegah kekeringan mulut

g.      Diagnosa keperawatan: Perubahan nutrisi:kurang dari kebutuhan tubuh berhubungan

dengan gangguan kemampuan mencerna  dan peningkatan kebutuhan metabolic

Ditandai dengan :

1)       Penurunan berat badan

2)      Nafsu makan menurun

3)      Melaporkan gangguan sensasi pengecap

4)      Tonus otot buruk

5)      Luka, inflamasi rongga mulut

6)      Bunyi usus tidak ada/hiperaktif

Kriteria hasil:

1)      Menunjukkan pemahaman kebuthan diet individu

2)      Menunjukkan peningkatan berat badan sesuai tujuan dalam nilai laboratorium normal

Intervensi keperawatan:

1)         Evaluasi kemampuan makan

        Rasional: pasien dengan selang trakeostomi mampu makan, tetapi pasin dengan selang
endotrakeal harus makan melalui parenteral atau selang makanan

2)         Observasi penurunan penurunan otot umum

        Rasional: gejala ini indikasi penurunan energy otot dan dapat menurunkan fungsi otot
pernafasan.

3)         Timbang berat badan sesuai indikasi

Rasional: kehilangan berat badan bermakna dan pada saat ini dan masukan makanan yang
buruk  memberikan petunjuk tentang katabolisme.

4)         Berikan makanan lembut sering dalam jumlah kecil/ mudah dicerna bila mampu
menelan

Rasional: mencegah kelelahan berlebihan, meningkatkan pemasukan dan menurunkan resiko

distress gaster

5)         Dorong/berikan masukan cairan sedikitnya 2500 ml/ hari dalam toleransi jantung

Rasional: mencegah dehidrasi yang dapat meningkat  dengan peningkkatan kehilangan cairan

yang tidak tampak

6)         Kaji fungsi GI: adanya kualitas bunyi nafas, catat erubahan lingkar abdomen, mual,
muntah. Observasi perubahan gerakan usus.

Rasional: fungsi system GI penting untuk penggunaan makanan enteral. Secara mekanik
pasien dengan bantuan ventilasi berisiko mengalami distensi abdomen dan perdarahan gaster.

7)         Kolaborasi dengan ahli gizi dalam pemenuhan kebutuhn nutrisi sesuai indikasi

Rasional: Tinggi karbohidrat, protein, dan kalori diperlukan selama ventilasi untuk
memperbaiki otot pernafasan.

8)         kolaborasi pemeriksaan laboratorium sesuai indikasi

Rasional: memberikan informasi tentang dukungan nutrisi yang adekuat.

h.      Diagnosa keperawatan: Resiko tinggi terhadap infeksi berhubungan dengan penyakit
kronis, malutrisi

Criteria hasil:

1)      Menunjukkan pemahaman factor risiko individu

2)      Mengidentifikasi intervensiuntuk mencegah/menurunkan resiko infeksi

3)      Menunjukkan tenik untuk meningkatkan lingkungan aman

Intervensi keperawatan:

1)      Catat factor reiko terjadinya infeksi

Rasional : intubasi, ventilasi mekanik lama, ketidakmampuan umum , malnutrisi, usia, dan
prosedur invasive adalah factor dimana pasien potensial mengalami infeksi dan lama sembuh

2)      Observasi warna, bau, karakteristik sputum

Rasional: sputum berbau purulent menunjukkan infeksi, sputum kental, lengket menunjukkan
dehidrasi.

3)      Turunkan factor resiko nasokomial melalui cuci tangan yang tepat pada semua perawat,
mempertahankan teknik penghisapan steril

Rasional: factor yang paling penting untuk mencegah infeksi rumah sakit

4)      Dorong nafas dalam, batuk dan sering mengubah posisi

Rasional: memaksmalkan ekspansi paru dan memobilisasi secret untuk mencegah/

menurunkan atelektasis dan akumulasi secret kental

5)      Auskultasi bunyi nafas

Rasional: adanya ronki/mengi diduga ada tahanan secret yang perlu dikeluarkan

6)      Batasi pengunjung

Rasional: individual telah dipengaruhi dan berada pada resiko tinggi mengalami infeksi.

7)      Anjurkan pasien untuk menyiapkan wadah sekali pakai untuk sputum

Raional: menurunkan tranmisi organism melalui cairan.

8)      Berikan isolasi pernafasan bila diindikasikan

Rasional: tergantung pada diagnosis  khusus pasien memerlukan perlindungan dari orang lain
atau mencegah tranmisi infeksi ke orang lain.

9)      Pertahankan hidrasi adekuat dan nutrisi.

Rasional: membantu memperbaiki tahanan umum untuk penyakit dan menurunkan resiko
infeksi dari stasis secret.

10)  Dorong perawatn diri/ aktivitas sampai batasan toleransi

Rasional: memperbaiki kesehatan umum dan regangan otot  dan dapat merangsang perbaikan
system imun.

11)  Kolaborasi dengan dokter mengenai pemberian obta anti microbial

Rasional: satu atau lebih agen dapat dipergunakan tergantung pada identifikasi pathogen bila
infeksi terjadi.

12)  Kolaborasi mengenai pemeriksaan laboratorium sputum.

Rasional: diperlukan untuk mengidentifikasi pathogen dan anti microbial yang tepat.

i.        Diagnosa keperawatan: resiko tinggi tinggi difungsi respons penyapihan ventilator

Criteria hasil:

1)      Secara aktif berpartisipasi dalam proses penyapihan

2)      Membuat pernafasan mandiri dengan AGD dalam rentang normal dan bebaas tanda gagal
pernafasan

3)      Menunjukkan peningkatan toleransi untuk aktivitas/ berpartisipasi dalam perawatan diri

sesuai kemampuan

Intervensi keperawatan:

1)      Kaji factor fisik dalam penyapihan (frekuensi jantung, irama stabil, TD, dan bunyi nafas
jelas, demam, status nutria dan kekuatan otot)

Rasional: Jantung harus bekerja lebih keras untuk memenuhi kebutuhan energy sehubungan
dengan penyapihan, peningkatan 1 derajat suhu tubuh

Meningkatkan laju dan kebutuhan oksigen7%,

2)      Menentukan kesiapan psikologis

Rasional: penyapihan menimbulkan ansietas pada pasien sehubungan dengan masalah

tentang kemampuan untuk bernafas sendiri dan kebutuhan ventilator jangka panjang

3)      Jelaskan teknik penyapihan

Rasional: membantu pasien untuk siap menghhadapi proses pennyapihan, membantu

membatasi takut akan ketidak tahuan
4)      Berikan periode tidur/istirahat tanpa diganggu

Rasional: memmaksimalkan energy untuk proses penyapihan, membatasi kelelahan dan

konsumsi oksigen

5)      Evaluasi/catat kemajuan pasien

Rasional: indicator bahwa  pasien memerlukan kesempatan lebih lambat untuk stabil atau
perlu menghenntikan program .

6)      Kenalkan/ berikan dorongan untuk upaya pasien

Rasional: umpan balik positif memberikan kkeyakinan dan dukungan untuk melanjutkan
proses penyapihan.

7)      Awasi respon terhadap aktivitas

Rasional: konsumsi/kebutuhan oksigen berlebihan meningkkatkan kemungkinan kegagalan

8)      Kolaborasi dengan ahli gizi mengenai pemenuhan kebutuhan nutrisi

Rasional: penurunan karbohidrat/lemak membutuhkan pencegahan produksi CO2 berlebihan

dimana dapat mengganggu kemudi pernafasan.

9)      Kolaborasi dengan dokter mengenai pemeriksaan laboratorim , foto dada dan AGD

Rasional: Meyakinkan nutrisi adekuat untuk memenuhi kebutuhan energy untuk penyapihan.
Sinar X dada: harus menunjukkan paru bersih atau gambaran perbaikan kongesti paru atau
infiltrate. GDA harus mencatat oksigenasi memuaskan pada FiO2 49% atau kurang

j.        Diagnosa keperawatan: Kurang pengetahuan mengenai kondisi, prognosis atau

kebutuhan therapy

Ditandai dengan:

1)      Menolak untk belajar keterampilan baru

2)      Tidak akurat mengikuti instruksi

3)      Terjadi komplikasi yang dapat dicegah

Criteria hasil:

1)      Berpartisipasi dalam proses belajar.

2)      Menunjukkan peningkatan minat.

3)      Menunjukkan tanggunga jawab untuk belajar sendiri dan mulai mencari informasi dan
mengajukan pertanyaan.
4)      Menunjukkan pemahaman terapi venti;asi mekanis.

5)      Menunjukkan perilaku/ keterampila\n baru untuk memnuhi kebutuhan

individu/mencegah komplikasi.

Intervensi:

1)      Tentukan kemampuan dan keinginan untuk belajar

Rasional: kondisi fisik dapat mencegah pasien terlibat dalamperawat sebelum dan s esudah
pulang

2)      Diskuskan kondisi khusus yang memerlukan dukungan ventilasi.

Rasional: memberikan pengetahuan dasar untk pasien dan orang terdekat membuat keputusan
berdasarkan informasi

3)      Tingkatkan partisipasi pada perawatan  diri/ aktivitas senggang dan sosialisai dengan

tepat.

Rasional: memfokuskan perhatian kembali pada aktivitas hidup yang normal, meningkatkan
tahan, dan membantu mencegah depersonalisasi.

4)      Kaji masalah umum kesehtan: peran nutrisi: bantuan makan/penyediaan makanan,

peningkatan aktivitas/pembatasan usus; periode istirahat sesuai dengan aktivitas.

Rasional: meningkatkan kesembuhan dan meyakinkan bahwa kebuthan individu akan

terpenuhi

5)      Anjurkan orang terdekat/perawat unutk memperlajari RJP

Rasional: memberkan rasa aman tentang kemampuan untuk mengatasi situasi darurat yang
dapat meningkat sampai bantuan dapat diterima

6)      Jadwalkan konferensi tim. Adakan pelatihan RS untuk perawat bila pasien akan
dipulangkan dengan ventilator.

Rasional: pendekatan tim diperlukan untuk mengkoordinasikan perawatn pasien dan program
pendidikan untuk memnuhi kebutuhan individual.

7)      Anjurkan pasien dan perawat mencuci tangan, dan menggunkan teknik steril untuk
penghisapan, perawatn trakeostomi dan chest fisiotherapi dada

Rasional: menurunkan resiko infeksi dan meningkatkan fungsi pernafasan maksimal.

8)      Berkan demonstrasi dan tes tertulis tentang tipe khusus ventilator yang digunakan, fungsi
dan perawatan alat tersebut.

Rasional: meningkatkan pengenalan, manurunkan ansietas dan meningkaktkan percaya diri

dalam melaksanakan tugas-keterampilan baru.
9)      Diskusikan apa atau kapan melaporkan ke perawat kesehtaan, contoh ada distress
pernafsan, infeksi

Rasional: membantu unutk menurunkan ansietas, umum juga meningkatkan evaluasi sesuai –
tepat waktu dan intervensi unutk mencegah komplikasi.

10)  Tegaskan bahwa semua kebutuhan alat ada ditempatnya dan bahwa masalah keamanan
telah ditunjukkan, contoh sumber kekuatan (geneato/baterai) : alat penunjang; pemanggil
pasien-sistem alarm.

Rasional: persipan sebelum pulang dapat mempermudah proses pemindahan.

11)  Hubungi pelayanan masyarakat rumah sakit

Rasional : penyalur alat rumah, therapy fisik pemberi pelayanan darurat; pelayanan social;
bantuan keuangan alat dalam memperoleh alat dan fasilitas transisi rumah.

12)  Rujuk ke therapi khusus-ahli

Rasional : beberapa pasien yang tergantunng pada ventilator mampu melakukan kembali
pekerjaan sementara pada ventilator atau selama harinya (sementara ketergantungan pada
malam hari).

4.   Implementasi

Implementasi ialah tindakan pemberian asuhan keperawatan yang dilaksanakan untuk

membantu mencapai tujuan pada rencana keperawatan yang telah disusun. Prinsip dalam
memberikan tindakan keperawatan menggunakan komunikasi terapeutik serta penjelasan
setiap tindakan yang diberikan kepada klien.

Tindakan keperawatan yang dilakukan dapat berupa tindakan keperawatan secara

independent, dependent, dan interdependent. Tindakan independent yaitu suatu kegiatan yang
dilakukan oleh perawat tanpa petunjuk atau perintah dokter atau tenaga kesehatan lainnya.
Tindakan dependent ialah tindakan yang berhubungan dengan tindakan medis atau dengan
perintah dokter atau tenaga kesehat lain. Tindakan interdependent ialah tindakan keperawatan
yang memerlukan kerjasama dengan tenaga kesehatan lain seperti ahli gizi,
radiologi,fisioterapi dan lain-lain.

Dalam melakukan tindakan pada pasien dengan gagal napas perlu diperhatikan ialah
penanganan terhadap tidak efektifnya bersihan jalan napas, Kerusakan pertukaran gas, Resiko
tinggi kekurangan volume cairan, Ansietas/ketakutan, dan Kurangnya pengetahuan mengenai
kondisi.

5.   Evaluasi
Evaluasi merupakan tahap akhir dalam proses keperawatan yang dapat digunakan sebagai
alat ukur kerberhasilan suatu asuhan keperawatan yang dibuat. Evaluasi berguna untuk
menilai setiap langkah dalam perencanaan, mengukur kemajuan klien dalam mencapai tujuan
akhir dan untuk mengevaluasi reaksi dalam menentukan keefektifan rencana atau perubahan
dalam membantu asuhan keperawatan.

Adapun evaluasi akhir dengan gagal napas adalah jalan napas efektif, tidak terjad kerusakan
pertukaran gas, status volume cairan tercukupi, kecemasan berkurang,dan pengetahuan
keluarga bertambah mengenai penyakit klien.