EVALUASI KEMAMPUAN KADER KESEHATAN JIWA

Nama Kader : ……………………………

Kelurahan/ RW/RT : …………………………...
Puskesmas : …………………………...

Beri tanda  pada kolom skor:

4: Bila baik sekali
3: Bila baik
2: Bila kurang
1: Bila Kurang sekali

Skor
No Kriteria 4 3 2 1
A Kemampuan Deteksi
1 Memiliki daftar KK yang akan dikunjungi
2 Menyiapkan Buku Deteksi Keluarga
3 Memiliki rencana kunjungan secara sistematis
4 Mengucapkan salam dan memperkenalkan diri
5 Menanyakan kondisi keluarga
6 Menjelaskan tujuan kunjungan untuk deteksi kesehatan
jiwa keluarga
7 Menyepakati waktu dan kegiatan deteksi
8 Menanyakan seluruh anggota keluarga
9 Menanyakan karakteristik masing-masing anggota
keluarga
10 Mendokumentasikan data masing-masing anggota
keluarga di Buku Deteksi
11 Memberikan pujian kepada keluarga
12 Berpamitan dengan keluarga
Jumlah Skor
Nilai: Jumlah skor/48 X 100
B Kemampuan Penggerakkan
1 Mengucapkan salam
2 Menanyakan kondisi keluarga
3 Menjelaskan maksud kunjungan
4 Menjelaskan bentuk kegiatan yang akan dilakukan di
DSSJ (penyuluhan/TAK/Rehabilitasi
5 Menjelaskan tujuan kegiatan
6 Menjelaskan waktu kegiatan akan dilaksanakan
7 Menjelaskan tempat dilaksanakan kegiatan
8 Menjelaskan kriteria keluarga untuk mengikuti
kegiatan
9 Membujuk keluarga untuk mengikuti kegiatan
10 Memberikan pujian kepada keluarga
11 Mendokumentasikan hasil penggerakan di Buku
penyuluhan
12 Merekapitulasi daftar keluarga calon peserta
penyuluhan/TAK/Rehabilitasi
Jumlah skor
Nilai : Jumlah skor/48 X 100
C Kunjungan Pasien Mandiri
1 Memiliki daftar pasien yang akan dikunjungi
2 Memiliki jadwal kunjungan
3 Mempersipkan buku supervisi pasien
4 Mengucapkan salam
5 Menjelaskan maksud dan tujuan kunjungan
6 Menanyakan kondisi pasien sesuai dengan Buku
Supervisi pasien
7 Mencatat hasil kunjungan di Buku Supervisi Pasien
8 Memberikan pujian kepada pasien dan keluarga
9 Mengingatkan pasien dan keluarga untuk
melaksanakan jadwal kegiatan pasien yang sudah
disepakati dengan perawat CMHN
10 Membuat kontrak kunjungan berikutnya dengan
keluarga
Jumlah skor
Nilai = Jumlah skor/40 X 100
D Kemampuan Merujuk
1 Memiliki daftar pasien mandiri yang dikunjungi
2 Mengidentifikasi pasien yang perlu dirujuk
3 Menjelaskan kepada perawat CMHN kondisi pasien
4 Mencatat di daftar rujukan
Jumlah skor
Nilai = Jumlah skor/16 X 100

Daftar Nilai:
1. Nilai Deteksi :
2. Nilai Penggerakkan :
3. Nilai Kunjungan :
4. Nilai Rujukan :

Nilai rata-rata : ......................

Bogor, ................. 2009

Penilai

( ............................................)