FORMAT EVALUASI SUPERVISI

Nama Mahasiswa :
NIM :
Tempat Keluarga :

DILAKUKAN
No KEGIATAN NILAI
YA TIDAK
1 FASE PERSIAPAN (25)
Laporan Pendahuluan 5
Kontak dengan Keluarga 5
Alat bantu /media (pilih salah satu )
 Media asli (bahan Makanan) 7
 Media Imitasi ( model, phantom) 5
 Lembar balik, leaflet 3

2 FASE PERKENALAN (20)

Memperkenalkan diri (untuk pertemuan pertama) 5
dan memberikan salam
Mendiskusikan kontrak hubungan perawat dan 5
keluarga (tujuan, harapan, lama hubungan)
Ciptakan situasi yang menyenangkan 5
Memperlihatkan perhatian /minat terhadap masalah 5
yang ada saat ini (here and now) dan modifikasi
rencana sesuai masalah

3 FASE KOMUNIKASI (20)

Berbicara dengan sikap yang menghargai 5
Memfasilitasi respon klien 5
Menggunakan kata-kata yang mudah dimengerti 5
Menggunakan media dengan tepat 5

4 PENDEKATAN KOLABORATIF (partnership (15)

approach)
Sertakan klien dalam asuhan (demonstrasi) 10
Mendorong diskusi hal yang menjadi perhatian dan 5
menghargai kemampuan klien

5 TERMINASI (20)
Evaluasi kemampuan klien 5
Menyimpulkan hasil kegiatan 5
Memberikan tindakan lanjut pada klien 5
Buat rencana yang akan datang dengan klien 5
JUMLAH

Nilai Batas Lulus : 71

Bengkulu, . . . . . .
Penguji/Supervisor

(. . . . . . . . .)