FORMAT EVALUASI SUPERVISI

PRAKTEK KEPERAWATAN KELUARGA

PRODI DIV KEPERAWATAN JURUSAN KEPERAWATAN
POLTEKKES KEMENKES BENGKULU TA. 2021/2022

Namamahasiswa :
NIM :
TempatKeluarga :

No KEGIATAN NILAI DILAKUKAN

YA TIDAK
1 FASE PERSIAPAN (15)
Laporan Pendahuluan 5
Kontrak dengan Lansia/Keluarga 5
Alat bantu /media (pilih salah satu ) ( maks) 5
 Media asli (bahan Makanan) ( nilai 5 )
 Media Imitasi ( model, phantom) ( nilai 4)
 Lembar balik, leaflet ( nilai 3 )

2 FASE PERKENALAN (20)

Memperkenalkan diri (untuk pertemuan pertama) dan 5
memberikan salam
Mendiskusikan kontrak hubungan perawat dan 5
keluarga (tujuan, harapan, lama hubungan)
Ciptakan situasi yang menyenangkan 5
Memperlihatkan perhatian /minat terhadap masalah 5
yang ada saat ini (here and now) dan modifikasi
rencana sesuai masalah

3 FASE KOMUNIKASI (20)

Berbicara dengan sikap yang menghargai 5
Memfasilitasi respon klien 5
Menggunakan kata-kata yang mudah dimengerti 5
Menggunakan media dengan tepat 5

4 PENDEKATAN KOLABORATIF (partnership (25)

approach)
Tindakan keperawatan sesuai renpra/SOP 10
Sertakan klien dalam asuhan (demonstrasi) 10
Mendorong diskusi hal yang menjadi perhatian dan 5
menghargai kemampuan klien

5 TERMINASI (20)
Evaluasi kemampuan klien 5
Menyimpulkan hasil kegiatan 5
Memberikan tindakan lanjut pada klien 5
Buat rencana yang akan datang dengan klien 5
JUMLAH

Nilai batas lulus : 71

Bengkulu, …………………2022
Penguji/Supervisor,

(…..…………………)