Format Penilaian LP

Nama Mahasiswa *) : NIM :

Balee *) : Nama Institusi Pendidikan :

NO ASPEK YANG DINILAI BOBOT NILAI KET

1 Kasus (masalah utama)
 Pengertian 5
 Tanda dan gejala 10
 Pembagian / jenis - jenis 10

2 Proses terjadinya masalah

 Konsep dasar 10
 Pohon diagnosis 10
 Masalah keperawatan dan data yang perlu dikaji 10

3 Analisa data 10

4 Diagnosa keperawatan 5

5 Rencana tindakan keperawatan 15

6 Daftar pustaka 5

7 Pengumpulan tepat waktu 5

8 Peran serta dalam pre conference 5

TOTAL 100

Note :
 Mohon diisi dikolom nilai, sesuai dengan tugas yang dikerjakan mahasiswa.
 *) mohon diisi oleh Pembimbing klinik/CI
 Nilai yang didapat mahasiswa = ..................*)
Tingkatan Penilaian :
Bobot Nilai Bobot Nilai
 100 = 3,95 85 - 89 = 3,75
95 - 99 = 3,85 80 - 84 = 3,65
90 - 94 = 3,80 76 - 79 = 3,50
75 = 3,00 (batas kelululusan)

MENGETAHUI
PEMBIMBING KLINIK/CI

___________________
Tulis nama dan tanda tangan

Format Penilaian Proposal TAK

Nama Mahasiswa *) : NIM :

Balee *) : Nama Institusi Pendidikan :
NO ASPEK YANG DINILAI BOBOT NILAI KET
1 Proposal TAK 10
 Pengertian
 Indikasi
 Kontraindikasi
 Tujuan umum dan khusus
 Diagnosis
 Prinsip tindakan (sesuai sesi TAK)
 Lingkungan terapeutik
 Strategi komunikasi

2 Pengorganisasian 10
 Waktu
 Tim terapis : leader, co leader, fasilitator, observer
 Setting tempat
 Metode dan media

3 Proses Pelaksanaan
Orientasi
 Salam terapeutik 5
 Evaluasi/validasi 5
 Kontrak (topik, waktu, tempat) 5
 Tujuan tindakan 5
Kerja
 Teknik komunikai terapeutik 10
 Sikap terapeutik 10
 Langkah – langkah tindakan 15
Terminasi
 Evaluasi respon peserta 5
 Rencana tindak lanjut 5
 Kontrak yang akan datang (topik, waktu, tempat) 5

4 Dokumentasi 10

TOTAL 100
Note :
 Mohon diisi dikolom nilai, sesuai dengan tugas yang dikerjakan mahasiswa.
 *) mohon diisi oleh Pembimbing klinik/CI
 Nilai yang didapat mahasiswa = ..................*)
Tingkatan Penilaian :
Bobot Nilai Bobot Nilai
100 = 3,95 85 - 89 = 3,75
95 - 99 = 3,85 80 - 84 = 3,65
90 - 94 = 3,80 76 - 79 = 3,50
75 = 3,00 (batas kelululusan)

MENGETAHUI
PEMBIMBING KLINIK/CI

___________________
Tulis nama dan tanda tangan

Format Penilaian Pembimbing Klinik/CI

Nama Mahasiswa *) : NIM :

Balee *) : Nama Institusi Pendidikan :

NO ASPEK YANG DINILAI BOBOT NILAI KET

1 Nilai Sikap ( 17 )
 Disiplin atas kehadiran 5
 Kerjasama, sikap dengan teman dan pegawai lain 4
 Kejujuran dan ketelitian 4
 Perhatian terhadap saran, bimbingan dan masukan 4
2 Nilai Kasus Individu & Proses Keperawatan ( 35 )
 Pengkajian 5
 Analisa data 5
 Diagnosis keperawatan 5
 Rencana tindakan untuk diagnosa yang dipilih 5
 Strategi komunikasi 5
 Dokumentasi hasil implementasi 5
 Evaluasi ( SOAP ) 5
3 Evaluasi Pada Saat Supervisi ( 48 )
Perkenalan/Orientasi
 Salam terapeutik 5
 Evaluasi/validasi 5
 Kontrak ( topik, waktu, tempat ) 4
 Tujuan tindakan/pembicaraan 4
Kerja
 Teknik komunikasi terapeutik 5
 Sikap komunikasi terapeutik 5
 Langkah - langkah tindakan keperawatan sesuai dengan rencana 5
Terminasi
 Evaluasi respon klien 5
 Rencana tindak lanjut 5
 Kontrak yang akan datang ( topik, waktu, tempat ) 5
 TOTAL 100

Note :
 Mohon diisi dikolom nilai, sesuai dengan tugas yang dikerjakan mahasiswa.
 *) mohon diisi oleh Pembimbing klinik/CI
 Nilai yang didapat mahasiswa = ..................*)
Tingkatan Penilaian :
Bobot Nilai Bobot Nilai
100 = 3,95 85 - 89 = 3,75
95 - 99 = 3,85 80 - 84 = 3,65
90 - 94 = 3,80 76 - 79 = 3,50
75 = 3,00 (batas kelululusan)

MENGETAHUI
PEMBIMBING KLINIK/CI

___________________
Tulis nama dan tanda tangan