LAMPIRAN 1

KEPERAWATAN KESEHATAN KOMUNITAS

DALAM KONTEKS PERAWATAN KESEHATAN UTAMA
EVALUASI KINERJA HARIAN INDIVIDU

No Kinerja Nilai Mahasiswa

Bobot
1 2 3 4 5
1 Interpersonal 15
1. Komunikasi dengan kolega (teman) 5
5
2. Komunikasi antar kolega (petugas kesehatan: perawat, dokter,
ahli gizi, kader, dsb)
5
3. Melibatkan aparat setempat, sumber-sumber di masyarakat

2 Knowledge 35
1. Pengetahuan dalam mengkaji 7
7
2. Kemampuan analisa masalah 7

3. Kemampuan mengaitkan rencana intervensi dengan masalah 7

4. Kemampuan analisa terhadap tindakan 7
5. Menggunakan konsep dan teori

3 Skill 35
1. Kemampuan komunikasi dengan klien/kelompok 10

2. Ketrampilan dalam perasat (persiapan, pelaksanaan,evaluasi) 15

3. Kemampuan menyampaikan data verbal secara tertulis dengan 10

formulasi yang logis dan baik

4 Etika dan Legal 15

1. Disiplin (klien dan kolega) 5
5
2. Etis (kilen dan kolega) 5

3. Bertanggungjawab dalam tindakan segera menyampaikan

masalah yang dihadapi saat ada kesulitan / kesalahan

Jumlah 100
 LAMPIRAN 2

KEPERAWATAN KESEHATAN KOMUNITAS

DALAM KONTEKS PERAWATAN KESEHATAN UTAMA
EVALUASI KINERJA HARIAN INDIVIDU

N Nilai Mahasiswa
Kinerja
o Bobot 6 7 8 9 10

1 Interpersonal 15
1. Komunikasi dengan kolega (teman) 5
5
2. Komunikasi antar kolega (petugas kesehatan: perawat, dokter,
ahli gizi, kader, dsb)
5
3. Melibatkan aparat setempat, sumber-sumber di masyarakat

2 Knowledge 35
1. Pengetahuan dalam mengkaji 7
7
2. Kemampuan analisa masalah 7

3. Kemampuan mengaitkan rencana intervensi dengan masalah 7

4. Kemampuan analisa terhadap tindakan 7
5. Menggunakan konsep dan teori

3 Skill 35
1. Kemampuan komunikasi dengan klien/kelompok 10

2. Ketrampilan dalam perasat (persiapan, pelaksanaan,evaluasi) 15

3. Kemampuan menyampaikan data verbal secara tertulis 10

dengan formulasi yang logis dan baik

4 Etika dan Legal 15

1. Disiplin (klien dan kolega) 5
5
2. Etis (kilen dan kolega) 5

3. Bertanggungjawab dalam tindakan segera menyampaikan

masalah yang dihadapi saat ada kesulitan / kesalahan

Jumlah 100
 LAMPIRAN 3

FORMAT PENILAIAN EVALUASI PRAKTIK HARIAN

No Aspek Penilaian Bobot Nilai Mahasiswa

1 2 3 4 5
1 Persiapan untuk praktik (LP) 25
2 Mengidentifikasi masalah atau mengemukakan isu 10
untuk diskusi kelompok
3 Memberi ide dalam diskusi 5
4 Mensintesa pengetahuan dan menggunakannya 10
sebagai dasar untuk mengatasi masalah
5 Menggunakan tehnik dan prosedur keperawatan
dalam melakukan asuhan keperawatan sesuai teori 15
yang telah dipelajari
6 Menerima ide-ide orang lain 5
7 Mengontrol emosi sendiri 5
8 Memeperlihatkan perhatian dalam proses dan 10
kerjasama kelompok
9 Disiplin, etis dan bertanggungjawab dalam praktik 15
 LAMPIRAN 4

FORMAT PENILAIAN EVALUASI PRAKTIK HARIAN

No Aspek Penilaian Bobot Nilai Mahasiswa

6 7 8 9 10
1 Persiapan untuk praktik (LP) 25
2 Mengidentifikasi masalah atau mengemukakan isu 10
untuk diskusi kelompok
3 Memberi ide dalam diskusi 5
4 Mensintesa pengetahuan dan menggunakannya sebagai 10
dasar untuk mengatasi masalah
5 Menggunakan tehnik dan prosedur keperawatan dalam
melakukan asuhan keperawatan sesuai teori yang telah 15
dipelajari
6 Menerima ide-ide orang lain 5
7 Mengontrol emosi sendiri 5
8 Memeperlihatkan perhatian dalam proses dan 10
kerjasama kelompok
9 Disiplin, etis dan bertanggungjawab dalam praktik 15
 LAMPIRAN 5

FORMAT EVALUASI PRE – POST CONFERENCE.

N Nilai Mahasiswa
Aspek Penilaian Bobot
o 1 2 3 4 5
1 Membuat LP 30
(latar belakang, rencana Kep. Strategi
pelaksanaan )
2 Menyampaikan rencana asuhan/ pelayanan Kep. 15
3 Menyampaikan hasil asuhan/pelayanan Kep. 15
4 Memberikan masukan (tanggapan, pendapat, ide) 30
terhadap asuhan /pelayanan Kep yg didiskusikan
5 Memberikan respon (kognitif dan afektif terhadap 10
masukan)
Jumlah 100

FORMAT EVALUASI PRE – POST CONFERENCE.

Nilai Mahasiswa
No Aspek Penilaian Bobot
6 7 8 9 10
1 Membuat LP 30
(latar belakang, rencana Kep. Strategi pelaksanaan )
2 Menyampaikan rencana asuhan/ pelayanan Kep. 15
3 Menyampaikan hasil asuhan/pelayanan Kep. 15
4 Memberikan masukan (tanggapan, pendapat, ide) 30
terhadap asuhan /pelayanan Kep yg didiskusikan
5 Memberikan respon (kognitif dan afektif terhadap 10
masukan)
Jumlah 100
 EVALUASI SEMINAR
PRAKTEK KEPERAWATAN GERONTIK

TOPIK : ........................................
KELOMPOK :
NO NILAI

ASPEK YANG DINILAI 1 2 3 KETERANGAN

4

A. Persiapan makalah
1.Konsultasi pembimbing (minimal 2X)
2. Ketepatan isi
3.Kelengkapan kepustakaan
Presentasi / Seminar
1. Penguasaan Materi
B.
2. Diskusi Aktif
3. Kerja Kelompok
4. Penggunaan AVA
5. Kesimpulan hasil diskusi
6. Pembagian waktu tepat
Laporan
1. Kelengkapan materi
C.
ketepatan isi
2. Ketepatan waktu
3. Bentuk makalah
TOTAL

Ket : 4 = A : Sangat Baik 2 = C : Cukup

3 = B : Baik 1 = D : Kurang
Penilai

(....................................