LAMPIRAN - LAMPIRAN

Format 1. Instrumen Observasi Pembelajaran

Instrumen Perencanaan Pembelajaran

1. Nama Guru :
2. Sekolah :
3. Kelas, Semester :
4. Identitas Mata
Pelajaran :
5. Kompetensi Inti :
6. Kompetensi Dasar :
7. Hari Tanggal :

KRITERIA SKOR
NO URAIAN KEGIATAN 1 2 3 4

1 Menentukan Identitas Mata Pelajaran

2 Menentukan Kompetensi Inti
3 Menentukan Kompetensi Dasar
4 Menentukan Indikator pencapaian kompetensi
5. Menentukantujuan pembelajaran
6 Menentukanmateri ajar
7 Menentukan Alokasi waktu
8 Menentukan metode pembelajaran
9 Menentukan Kegiatan pembelajaran
10 Menentukan penilaian hasil belajar
11 Menentukan sumber belajar
Jumlah skor yang dicapai =………………….
Jumlah skor maksimum = 44
Prosentase skor = ……………………………

Saran Pembinaan
A : Baik Sekali : 86% - 100%
B : Baik : 76% - 85%
C : Cukup : 56% - 75%
D : Kurang : dibawah 55%

…………………..,………..2019
Supervisor
………………………………….

54 | MODUL PELATIHAN CALON KEPALA SEKOLAH

 NIP.
Format 2. Instrumen Observasi Pembelajaran

Instrumen Observasi Pelaksanaan Pembelajaran

Satuan Pendidikan: SD/SMP/SMA/SMK *)

Nama Sekolah :

Nama Guru :

Mata Pelajaran :

Program :
Kelas/Semester :

Hari/tanggal/jam ke :
Kompetensi Dasar :
Jumlah Peserta :……..orang, hadir:……orang, tidak hadir:…..org

KRITERIA SKOR
NO URAIAN KEGIATAN
1 2 3 4
A. Pendahuluan
1 Guru memberi apresiasi dan motivasi
2 Guru memberitahu kompetensi yang akan
dicapai (tujuan pembelajaran)
B. Kegiatan Inti
1 Guru tampak menguasai materi pembelajaran
(materi pembelajaran disampaikan dengan
jelas)
2 Guru mengelola kelas dengan baik
3 Metode/pendekatan variatif
4 Guru menggunakan alat bantu/media
pembelajaran (alat peraga, peta, OHP, Kaset
& tape recoder computer & LCD, CD
interaktif, dsb)
5 Guru berperan sebagai fasilitator dalam
membantu mengatai kesulitan peserta didik
6 Guru menggunakan Teknik bertanya dengan
Bahasa yang baik dan benar
7 Guru mendorong peserta didik untuk
memanfaatkan teknologi informasi
(kompueter, internet)
8 Peserta didik berpartisipasi secara aktif dalam
pembelajaran
9 Pada kegiatan pembelajaran Nampak ada
proses: eksplorasi, elaborasi dan konfirmasi
10 Peserta didik tampak ceria dan antusias

SUPERVISI GURU DAN TENAGA KEPENDIDIKAN | 55

 dalam belajar
11 Ada penilaian untuk mengetahui pencapaian
kompetensi (ketercapaian tujuan
pembelajaran)
12 Pelaksanaan pembelajaran sesuai dengan
RPP
13 Pembelajaran diselesaikan tepat waktu
C. Penutup
1 Guru membimbing peserta didik membuat
rangkuman hasil pembelajaran
2 Pemberian tugas untuk pertemuan berikutnya
Catatan: Nilai akhir dihitung dengan cara: jumlah skor yang diperoleh dibagi
dengan skor ideal di kali 100%; Skor Ideal adalah 17x4=68; contoh; skor
yang diperoleh guru 35, maka nilainya: 35/68X100%=51,47 (cukup)

Saran Pembinaan

A : Baik Sekali : 86% - 100%

B : Baik : 76% - 85%
C : Cukup : 56% - 75%
D : Kurang : dibawah 55%

*) Coret yang tidak sesuai

…………………..,………..2019
Supervisor

………………………………….
NIP.

56 | MODUL PELATIHAN CALON KEPALA SEKOLAH

Format 3. Daftar Pertanyaan Feeback/post observasi

DAFTAR PERTANYAAN SETELAH OBSERVASI

No Pertanyaan Jawaban

Bagaimana pendapat Saudara setelah menyajikan

1
pelajaran ini?
Apakah Proses Pembelajaran Sudah Sesuai
2
dengan yang direncanakan?
Dapatkah saudara menceritakan hal-hal yang
3 dirasakan memuaskan dalam proses pembelajaran
tadi?
Bagaimana perkiraan saudara mengenai
4
ketercapaian tujuan pembelajaran?
5 Apa yang menjadi kesulitan siswa
6 Apa yang menjadi kesulitan Saudara
Adakah alternative lain untuk mengatasi kesulitan
7.
saudara?
Marilah Bersama sama kita identifikasi hal-hal yang
telah mantap dan hal-hal yang perlu peningkatan,
8
berdasarkan kegiatan yang baru saja saudara
lakukan dan pengamatan saya
Dengan demikian apa yang akan saudara lakukan
9
untuk pertemuan berikutnya?
Kesan Umum:

10
Saran:

…………………..,………..2019
Supervisor

………………………………….
NIP.

SUPERVISI GURU DAN TENAGA KEPENDIDIKAN | 57

 Format 4. Tindak Lanjut Hasil Supervisi Akademik

INSTRUMEN TINDAK LANJUT HASIL SUPERVISI GURU

Realisasi
Catatan Tindak
Hasil Tindak
Nama Khusus Khusus Lanjut
No Mapel Kelas
Guru
Kualitatif Kuantitatif

…………………..,………..2019
Supervisor

………………………………….
NIP.

58 | MODUL PELATIHAN CALON KEPALA SEKOLAH

 LAMPIRAN CONTOH INSTRUMEN SUPERVISI TENDIK
Contoh 1. Instrumen Supervisi Tendik Pelaksanaan Urusan Administrasi Keuangan

KOP SEKOLAH

LEMBAR SUPERVISI ADMINISTRASI KEUANGAN

SEMESTER …………….. TAHUN PELAJARAN …………………

Nama Pegawai :

Nama Sekolah :

Alamat Sekolah :

Kriteria
No Aspek yang di supervisi Catatan Saran
1 2 3 4
1 Buku Kas Umum
2 Buku Pembantu Kas
Tunai
3 Buku Pembantu Pajak
4 Buku Pembantu Bank
5 Buku Rekening Bank
6 Berita Acara
Pemeriksanaan Kas
7 Laporan Pertanggung
Jawaban (SPJ)
JUMLAH SKOR
RATA-RATA SKOR
KRITERIA
Kesimpulan : ................................................................................................................

Tindak Lanjut : .............................................................................................................

Keterangan :
Skor 4 apabila semua dokumen ada, lengkap dan baik sesuai rambu-rambu
Skor 3 apabila sebagian besar dokumen ada sesuai rambu-rambu
Skor 2 apabila sebagian kecil dokumen ada sesuai rambu-rambu
Skor 1 apabila tidak ada dokumen sesuai dengan rambu-rambu

, 2019..........................
Supervisor,
…………………………..
NIP……………………….

SUPERVISI GURU DAN TENAGA KEPENDIDIKAN | 59

 Contoh 2. Instrumen Supervisi Tendik Pelaksanaan Urusan Administrasi Sarana dan
Prasarana

KOP SEKOLAH

LEMBAR SUPERVISI ADMINISTRASI SARANA DAN PRASARANA

SEMESTER …………….. TAHUN PELAJARAN …………………

Nama Pegawai :

Nama Sekolah :

Alamat Sekolah :

Kriteria Skor
No Aspek yang disupervisi Catatan Saran
1 2 3 4

1 Buku Induk/Inventaris Barang

2 Laporan Simbada
3 Dokumen Inventaris Gedung dan Tanah
4 Dokumen Inventaris Barang
5 Nomor Induk Inventaros Barang
6 Buku Penghapusan Barang
7 Kartu Inventaris Ruang
8 SK TIM Belanja Barang
9 Kartu Kendali Barang
10 Buku Catatan Perwatan Barang
11 Buku Catatan Bon Barang
JUMLAH SKOR
RATA-RATA SKOR
KRITERIA
Kesimpulan : ................................................................................................................................
Tindak Lanjut :.............................................................................................................................

Keterangan :
Skor 4 apabila semua dokumen ada, lengkap dan baik sesuai rambu-
rambu Skor 3 apabila sebagian besar dokumen ada sesuai rambu-rambu
Skor 2 apabila sebagian kecil dokumen ada sesuai rambu-rambu
Skor 1 apabila tidak ada dokumen sesuai dengan rambu-rambu
.........................., 2019
Supervisor,
…………………………..
NIP……………………….

60 | MODUL PELATIHAN CALON KEPALA SEKOLAH

 Contoh 3. Instrumen Supervisi Tendik Administrasi Persuratan dan Pengarsipan

KOP SEKOLAH

LEMBAR SUPERVISI ADMINISTRASI PERSURATAN DAN PENGARSIPAN

SEMESTER …………….. TAHUN PELAJARAN …………………
Nama Pegawai :

Nama Sekolah :

Alamat Sekolah :

Kriteria
No Aspek yang di supervisi Catatan Saran
1 2 3 4
1Buku Agenda Surat Masuk
2Buku Agenda Suart Keluar
3Kumpulan SK Pembagian Tugas
Guru dan Staf
4 Kumpulan SK Kepanitiaan
5 Buku Ekspedisi
6 Arsip Surat Keluar
7 Arsip Arsip Surat Masuk
8 Buku Kendali Srat Masuk
9 Buku Kendali Surat Keluar
10 Buku Catatan Guru/TU
Mengikuti Diklat/MGMP/
Sejenisnya
JUMLAH SKOR
RATA-RATA SKOR
KRITERIA
Kesimpulan : ................................................................................................................
Tindak Lanjut : .............................................................................................................
Keterangan :
Skor 4 apabila semua dokumen ada, lengkap dan baik sesuai rambu-rambu
Skor 3 apabila sebagian besar dokumen ada sesuai rambu-rambu
Skor 2 apabila sebagian kecil dokumen ada sesuai rambu-rambu
Skor 1 apabila tidak ada dokumen sesuai dengan rambu-rambu
, 2019 .....................
.....

Supervisor,

…………………………..
NIP……………………….

SUPERVISI GURU DAN TENAGA KEPENDIDIKAN | 61

 Contoh 4. Instrumen Supervisi Pelaksana Urusan Administrasi Kesiswaan

KOP SEKOLAH

LEMBAR SUPERVISI ADMINISTRASI KESISWAAN

SEMESTER …………….. TAHUN PELAJARAN …………………
Nama Pegawai :
Nama Sekolah :
Alamat Sekolah :

Aspek yang di Kriteria

No Catatan Saran
supervisi 1 2 3 4
1 Buku Induk Siswa
2 Buku Klaper
3 Buku Leger Nilai
4 Buku Mutasi Siswa
5 Buku Data Tamatan
6 Arsip Ijazah yang
Telah Lulus
7 Arsip DANEM yang
Telah Lulus
8 Buku Daftar Nilai
Ijazah
9 Data Jumlah Siswa
JUMLAH SKOR
RATA-RATA SKOR
KRITERIA
Kesimpulan : ..........................................................................................................

Tindak Lanjut : ...........................................................................................................

Keterangan :
Skor 4 apabila semua dokumen ada, lengkap dan baik sesuai rambu-rambu
Skor 3 apabila sebagian besar dokumen ada sesuai rambu-rambu
Skor 2 apabila sebagian kecil dokumen ada sesuai rambu-rambu
Skor 1 apabila tidak ada dokumen sesuai dengan rambu-rambu
.................. , 2019
Supervisor

(.......................................
)
NIP. ……………………..

62 | MODUL PELATIHAN CALON KEPALA SEKOLAH