No.

Dokumen

Nama Pasien :.......................................

Tgl. Lahir :.......................................
No. RM :.......................................
(Tempel label identitas)

TRIAGE
Tanggal : Jam :
CARA DATANG PASIEN
⎕ Rujukan: ………………………………….... ⎕ Non Rujukan ⎕ Ambulans ⎕ Non Ambulans
KONDISI AWAL
⎕ Sakit Ringan TTV :………………….……. RR :………………. Temperatur:……………….
⎕ Sakit Sedang Tekanan Darah :…….……. NR :………………. SPO2:………………………
⎕ Sakit Berat
KONDISI KRITIS
⎕ Apneu/ gasping ⎕ Distres respirasi berat ⎕ Tidak ada respon
⎕ Nadi tidak teraba ⎕ Syok ⎕ Hanya merespon nyeri
⎕ Terintubasi ⎕ SpO2 < 90 % ⎕ Kejang (sedang berlangsung)

INTERVENSI PRE-HOSPITAL
Dekontaminasi : ⎕ Ya ⎕ Tidak
⎕ OPA/NPA / LMA / Intubasi
KELUHAN UTAMA :
⎕ Cervical Collar
⎕ O2 Nasal / RM / NRM / BVM
⎕ Ventilator / Respirator
⎕ Dekompresi Jarum / WSD
ALGORITMA TRIASE MODIFIED ESI (EMERGENCY SEVERITY INDEX) ⎕ RJP
⎕Defibrilasi/Kardioversi
⎕ Pacu jantung
⎕Infus/Transfusi / NGT / OGT / Katerer
Urin
Non DOA DOA/ Death On Arrival Reposisi/Balut/Bidal/Jahit Luka
⎕ Obat
⎕ Ya 1
⎕ Ya ⎕ Tidak ada
Tindakan live saving / ⎕ ……….. . .. . . . . .... . . .
resusitasi segera
Jenis Kasus:
⎕ Trauma
Blora, ........................... Jam :...........
⎕Tidak ⎕ NonPetugas TraumaTriage,
⎕ Kardial
Kondisi risiko tinggi atau ⎕ Non Kardial
⎕Ya Kategori Usia:
disorientasi/letargi atau nyeri
2 ⎕ Bayi/Balita (0-5 th)
hebat/ distres pernafasan
⎕ Anak (6-11 th)
(……………………………….)
⎕Tidak ⎕ Remaja
Nama &(6-11 Tandath) tangan
⎕ Dewasa (6-11 th)
Berapa banyak sumber daya yang
⎕ Lansia (6-11 th)
diperlukan ?
Pertimbangkan untuk
Penempatan Pasien:
⎕ Tidak ada ⎕ Satu ⎕Banyak menaikan level triase
⎕ Ruang Resusitasi
IGD
⎕Ya ⎕ Ruang Non
⎕Ya ⎕Ya
Resusitasi IGD
⎕Ya ⎕ Ruang Observasi IGD
Tanda Bahaya
⎕ Ruang Isolasi IGD
5 4 RR ⎕ Ruang Tindakan
Umur HR (x/mnt)
(x/mnt) SpO2 ⎕ Ruang Ruang Jenazah
< 3 bln >180 >50 < 92% ⎕.......................................
⎕Tidak 3 bln – 3 th >160 >40 < 92%
3 – 8 th >140 >30 < 92%
3 >8 th >100 >20 < 92%

Level Triase Kondisi Pasien

ESI 1 Gawat darurat, kritis
ESI 2 Gawat darurat
ESI 3 Darurat, tidak gawat
ESI 4 Darurat ringan, tidak gawat
ESI 5 Tidak gawat darurat
Pasien Datang