PEMERINTAH KABUPATEN BLORA

RSUD Dr. R. SOETIJONO BLORA

Jl. Dr. Sutomo No. 42 Telp. (0296 ) 531118 Fax (0296) 531504
E – Mail : rsublora@yahoo.co.id
BLORA - 58211

PERMOHONAN SECOND OPINION

Saya yang bertanda tangan di bawah ini :

Nama : ……………………………………………………
Tgl. Lahir / Umur : …………………….… / …… tahun L/P
Alamat : ……………………………………………………
No. KTP/SIM : ……………………………………………………
Telah mendengar penjelasan dari dokter mengenai kondisi medik saya/suami/ isteri/anak/orang
tua/saudara kandung *) :
Nama : ……………………………………………………
Tgl. Lahir / Umur : …………………….… / …..… tahun L/P

No. Rekam Medik :

Dirawat Dokter : ……………………………………………………
Diagnosis : ……………………………………………………
Hasil Pemeriksaan : ……………………………………………………
Dengan ini saya memohon untuk mendapatkan second opinion dari dokter ahli yang bertugas di
dalam/ luar *) RSUD Dr. R. Soetijono Blora.
Nama Dokter : ……………………………………………………
Ahli : ……………………………………………………
Rumah Sakit : ................................................................................

Demikian persetujuan ini dibuat dengan penuh kesadaran, tanpa paksan dari manapun, termasuk
biaya yang akan dikenakan.

Blora, ……………………Pukul …….. Wib

Saksi – saksi DPJP Yang membuat
pernyataan

1.(________________) 2.(________________) (________________) (________________)

Nama & tanda tangan Nama & tanda tangan Nama & tanda tangan Nama & tanda tangan
Keluarga Pasien Bidan/Perawat

NB : *) coret yang tidak perlu

XI/2014 RM …….