LAPORAN KASUS

ASUHAN KEPERAWATAN PADA Ny. S DENGAN GANGGUAN PEMENUHAN

OKSIGENASI DI RUANG NAKULA II RSUD KOTA K.R.M.T WONGSONEGORO

OLEH
DWI KUSUMADEWI

PROGRAM STUDI PROFESI NERS

JURUSAN KEPERAWATAN
POLITEKNIK KESEHATAN KEMENTRIAN KESEHATAN
SEMARANG
2019
 ASUHAN KEPERAWATAN
GANGGUAN PEMENUHAN KEBUTUHAN OKSIGENASI
PADA NY.S DI RUANG NAKULA II RSUD K.R.M.T WONGSONEGORO

I. PENGKAJIAN
Tanggal Pengkajian/Jam : 6 Agustus 2019/ 12.00 WIB Ruang/RS : Nakula 2/RSWN
A. BIODATA
1. Biodata Pasien
a. Nama : Ny. Sriyatun
b. Umur : 58 tahun
c. Pendidikan : SLTA
d. Pekerjaan : Wiraswasta
e. Tanggal Masuk : 4 Agustus 2019
f. Diagnosa Medis : Hematemesis
g. Nomor Register : 220765
2. Biodata Penanggungjawab
a. Nama : Ny. A
b. Umur : 40 Tahun
c. Alamat : Semarang
d. Pendidikan : SMA
e. Pekerjaan : Wiraswasta
f. Hubungan dengan klien : Anak

B. KELUHAN UTAMA
Klien mengatakan sesak nafas dan nyeri pada ulu hati
C. RIWAYAT KESEHATAN
1. Riwayat kesehatan sekarang
Pasien mengatakan sesak napas, dada terasa sesak dan terkadang batuk hingga
berdarah
2. Riwayat kesehatan dahulu
Pasien mengatakan 3 tahun yang lalu pernah mengalami TB Paru dan dibawa ke
BP4 untuk melakukan pemeriksaan sputum dengan keluhan batuk berdahak
disertai darah dan sudah menjalani pengobatan minum obat rutin 6 bulan.
 3. Riwayat kesehatan keluarga
Pasien mengatakan tidak ada anggota keluarga yang menderita penyakit sama
dengan pasien.

D. PENGKAJIAN POLA FUNGSIONAL

1. Pola manajemen dan persepsi kesehatan
Pasien mengatakan setiap kali dia merasakan sakit, dia langsung berobat ke
puskesmas, apabila sakitnya tidak tertahan pasien menyegerakan diri untuk periksa
ke rumah sakit terdekat.
2. Pola nutrisi dan metabolism
Sebelum sakit:
Sebelum sakit pola makan klien teratur 3 kali sehari dengan nasi, sayur dan
lauk.Klien tidak memiliki alergi makanan, dalam sehari minum 6-8 gelas.
Selama sakit:
Antropometri: TB : 140 cm, BB : 45 kg, IMT : 22,9 g/m2,
Biokimia: Hemoglobin 9,8 mg/dl, Hematokrit : 28,90 %
Clinical Sign: rambut beruban, konjungtiva anemis, tugor kulit kembali <2detik.
Diet: makan lembut dan cair
3. Pola eliminasi
a. BAB : 1 kali sehari
Konsistensi : lunak
Warna : normal
Peristaltik usus : 11 kali/menit
b. BAK : 5-6 kali/hari
Jumlah : 5-6 aqua gelas/hari (1200-1440ml/hari)
Warna : jernih
4. Pola istirahat dan tidur
Pasien mengatakan sedikit mengalami gangguan tidur karena masih sering batuk
hingga sesak.
5. Pola aktifitas dan latihan
Pasien mengatakan ketika berada dirumah pasien biasa mengajak cucu bermain
setiap hari, tetapi sekarang semenjak di rumah sakit pasien lebih banyak tidur dan
duduk.
 6. Pola peran dan hubungan
Pasien mengatakan dia seorang ibu rumah tangga yang biasanya mengurus rumah,
anak dan suami, tetapi semenjak dirawat di rumah sakit pasien tidak bisa berperan
sebagai ibu maupun sebagai istri dan hubungan pasien dengan anak dan suami
pasien sangat baik.
7. Pola persepsi kognitif dan sensori
Pasien belum mengetahui tentang penyakit yang dideritanya sekarang dan pasien
merasa cemas jika penyakitnya kambuh kembali.
8. Pola persepsi diri/konsep diri
Pasien merasa cemas jika penyakitnya kambuh lagi namun pasien selalu optimis
jika penyakitnya akan segera sembuh jika pasien meminum obat dan beristirahat
dengan baik dirumah sakit.
9. Pola seksual dan reproduksi
Pasien mengatakan mempunyai 3 anak dan 1 suami, dengan 2 anak perempuan dan
1 anak laki-laki, anak no 1 dan no 2 sudah berkeluarga.
10. Pola mekanisme koping
Pasien mengatakan dukungan keluarga merupakan hal yang sangat penting karena
dengan dukungan keluarga pasien merasa semua yang dialaminya akan baik-baik
saja dan pasien selalu mendiskusinya setiap masalah yang dialaminya bersama
keluarga.
11. Pola nilai dan kepercayaan
Pasien mengatakan selama di rumah sakit pasien tidak mampu mejalankan ibadah
sholat 5 waktu.

E. PEMERIKSAAAN FISIK (mengacu pada topik)

1. Keadaan Umum :
Kesadaran : Komposmentis
-GCS : E: 4 , V: 5, M: 6
- Penampilan : Klien tampak sesak, pucat dan lemas
- TTV
N : 115 kali/menit
RR : 26 kali/menit
TD : 128/93mmHg
T : 36,6 ° C
2. Head to toe
a. Kepala
Inspeksi : Bentuk simetris, rambut hitam, tidak ada benjolan
Palpasi : Tidak ada nyeri tekan dan tidak ada benjolan
b. Mata
Inspeksi : Simetris, conjungtiva anemis, sklera jernih bersih,pupil isokor dan
bermiosis bila diberi rangsangan cahaya.
c. Hidung
Inspeksi : Simetris, tidak ada sekret, tidak ada polip, fungsi penciuman baik
dan terpasang nasal kanul 3lpm
d. Mulut
Inspeksi : Bibir pucat, gigi agak kotor dan tidak ada gigi palsu
e. Telinga
Inspeksi : Simetris, tidak ada serumen, tidak ada gangguan pendengaran, tidak
ada alat bantu pendengaran.
f. Leher
Leher simetris, tidak ada pembesaran kelenjar tiroid.
g. Abdomen
Inspeksi : Tidak ada benjolan, tidak ada lesi (luka)
Auskultasi : Bising usus normal (11 kali/menit)
Palpasi : tidak teraba massa, tidak ada nyeri tekan
Perkusi : tympani
h. Integumen
Inspeksi : tidak pucat, kering, bersih
Palpasi : Tidak ada odema, turgor kulit < 2detik
i. Paru
Inspeksi : dada simetris, terdapat pengembangan dada.
Palpasi : pengembangan dada simetris, tidak terdapat benjolan.
Perkusi : suara sonor di lapang paru.
Auskultasi : suara vesikuler diseluruh lapang paru.
j. Genitourinaria
Tidak terpasang kateter
k. Ekstremitas
Ekstremitas atas :
 Tangan kanan: kekuatan otot 5
Tangan kiri : teerpasang infus RL 20 tpm, kekuatan otot 5
Ekstremitas bawah :
Kaki kanan : kekuatan otot 5
Kaki kiri : kekuatan otot 5
Kanan Kiri
5 5
5 5

F. PEMERIKSAAN DIAGNOSTIK (disesuaikan dengan topik yang diambil)

Pemeriksaaan laboratorium :
1. Pemeriksaan laboratorium
Hematologi EDTA
Tanggal : 5 Agustus 2019
Pemeriksaan Hasil Satuan Nilai Normal

Leukosit 9,4 10^3/ul 3,8-10,6

Trombosit 236 10^6/ul 4,4-5,9

Hemoglobin L 9,8 g/dL 13,2-17,3

Hematokrit L 28,90 % 40-52

2. Pemeriksaan Kimia Klinik

Tanggal 5 Agustus 2019
Calsium H 1,22 Mg/dL 0,70-1,10
Kalium 4,60 Mmol 3,5-5,0
Natrium L 131,0 Mmol 135-145

Hasil Rontgen Thorax :

- COR : Bentuk dan letak norma. Ukuran tidak dinilai
- Pulmo : Corakan vaskuler memadat
Tampak bercak pada lapang atas paru kanan
- Diafragma dan sinus kostofrenikus kanan kiri normal, tulang dan soft tissue baik.
 - Kesan : Cord bentuk dan letak normal. Ukuran tak dinilai. Suspek gambar
bronkopnemonia TB paru
-

G. PROGRAM TERAPI (disesuaikan dengan topik yang diambil)

NO Terapi 6/08/2019 7/08/2019 8/08/2019
1. Infus RL (20tpm) RL (20 tpm) RL (20 tpm)
2. Injeksi - Ondansentron 4 mg - Ondansentron 4 - Ondansentron 4 mg
( 3 x 1 amp ) mg ( 3 x 1 amp ) ( 3 x 1 amp )
- Ranitidin 25 mg ( 3 - Ranitidin 25 mg ( - Ranitidin 25 mg ( 3
x 1 amp ) 3 x 1 amp ) x 1 amp )
- Asam traneksamat - Asam traneksamat Asam traneksamat
500 gram ( 3 x 500 gram ( 3 x 500 gram ( 3 x 1amp)
1amp) 1amp)
4. Diit TP (Lunak + Cair) TP (Lunak + Cair) TP (Lunak + Cair)

I. RUMUSAN DIAGNOSA KEPERAWATAN

A. Daftar Masalah
Masalah
No Tanggal/Jam Data Fokus
Keperawatan
1 Selasa, 6 DS: Ketidakefektifan pola
Agustus 2019  Klien mengatakan sesak napas b.d penurunan
13.00 DO: ekspansi paru
Tanda-Tanda Vital:
 Tekanan Darah :
128/ 93 mmHg
 Nadi : 115 x/menit
 Frekuensi napas :
26 x/menit
 Irama napas irreguler
 Hasil foto thorak
menunjukkan
bronchopneumonia
  Terpasang oksigen 3
liter/menit

2 Selasa, 6 DS : klien mengatakan lemas Ketidakseimbangan

Agustus 2019 DO : nutrisi kurang dari
13.00  Konjungtiva anemis kebutuhan tubuh b.d
 Bibir pucat faktor biologis
 HB : 9,8 G/dL
 HT : 28,90 %
 IMT : 22,9 g/m2
2 Selasa, 6 DS: klien mengatakan nyeri Nyeri akut b.d agen
Agustus 2019 P : Ketika bernapas klien cidera biologis
13.00 merasa nyeri pada ulu hati
Q : nyeri seperti kemeng
R : nyeri di ulu hati
S:3
T : Hilang timbul
DO:
 Nadi 115x/menit
 Klien memegang ulu hati
ketika terasa nyeri

II. PERENCANAAN
TGL/ No. Diagnosa Tujuan Intervensi TTD
JAM Keperawatan
Selasa , 1 Ketidakefektifan Setelah dilakukan tindakan a. Monitor TTV
6 pola napas b.d keperawatan selama 3x24 b. Pengaturan
Agustus penurunan ekspansi jam diharapkan pola napas posisi
2019 paru klien kembali efektif dengan c. Terapi oksigen
13.00 kriteria hasil : d. Kolaborasi
a. Frekuensi napas pemberian
dalam batas normal obat
 b. Sesak napas
berkurang
c. Irama napas teratur
Selasa, 2 Ketidakseimbangan Setelah dilakukan asuhan a. Kaji adanya alergi
6 nutrisi kurang dari keperawatan 3x24 jam dan pantangan
Agustus kebutuhan tubuh diharapkan masalah, makanan
2019 b.d faktor biologis keperawatan b. Monitor mual dan
13.00 ketidakseimbangan nutrisi muntah
kurang dari kebutuhan tubuh c. Identifikasi BB
dapat teratasi dengan : terakhir
Kriteria Hasil d. Monitor kadar Hb,
a. Asupan makanan dan Ht dan konjungtiva
cairan adekuat e. Monitor intake
b. Konjungtiva tidak anemis makanan
c. Bibir tidak pucat f. Kolaborasi
d. Badan tidak lemas penentuan jumlah
e. Berat badan naik kalori dan tipe
f. Hb dan Ht dalam batas nutrisi yang
normal diperlukan
g. Kolaborasi
pemberian obat
mual
6 3 Nyeri akut b.d agen Setelah dilakukan tindakan  Kaji skala nyeri
Agustus cidera biologis keperawatan selam 3x24 jam  Ajarkan klien
2019 diharapkan nyeri berkurang relaksasi nafas
13.00 atau hilang dengan kriteria dalam untuk
hasil : mengurangi nyeri
a. Skala nyeri berkurang  Observasi TTV
b. Mampu mengontrol  Kolaborasi
nyeri pemberian
c. Menyatakan rasa analgetik
nyaman setelah nyeri
berkurang
d. Nadi dalam rentang
normal
III. IMPLEMENTASI
Tgl/ Jam Kode Tindakan Respon pasien
Dx.
Selasa , 6 1,2,3 Melakukan pengkajian secara komprehensif Informasi didapatkan dari klien,
Agustus keluarga klien dan rekam medis
2019
13.00
1,2,3 Melakukan pemeriksaan TTV S: Pasien mengatakan sesak napas,
lemas dan nyeri daerah ulu hati
O:
13.05 TD : 128/ 93 mmHg
Nadi : 115 x/menit
RR : 26 x/menit
Suhu : 36,60C

1 Memposisikan pasien dalam keadaan semi fowler S: -

13.05 O: Pasien diposisikan semi fowler
1 Memonitoring masuknya oksigen melewati nasal kanul S: -
13.10 Pasien mengatakan masih sesak
 O: Terpasang nasal kanul 3lpm

Rabu , 7 1,2,3 Melakukan pengkajian secara komprehensif Informasi didapatkan dari klien,
Agustus keluarga klien dan rekam medis
2019
07.10
1 Memonitor oksigenasi yang masuk S:-
07.13 O : Terpasang nasal kanul 3lpm
3 Melakukan pengkajian nyeri S:-
O:
P : Ketika bernapas klien merasa
nyeri pada ulu hati
07.15 Q : nyeri seperti kemeng
R : nyeri di ulu hati
S:3
T : Hilang timbul
2,3 Memberikan terapi injeksi S:-
- Ondansentron 4 mg ( 3 x 1 amp ) O: Pasien kooperatif
08.00 - Ranitidin 25 mg ( 3 x 1 amp )
- Asam traneksamat 500 gram ( 3 x 1amp)
11.00 1,2,3 Melakukan pemerisaan TTV dan Gula darah S: Pasien mengatakan sesak napas,
 lemas dan nyeri daerah ulu hati
O:
TD : 128/ 93 mmHg
Nadi : 115 x/menit
RR : 26 x/menit
Suhu : 36,60C
GDS : 115 mmHg
1 Memposisikan pasien dalam keadaan semifowler S: -
11.00 O : Pasien dalam keadaan
semifowler
2 Memoonitor kadar Hb, Ht dan konjungtiva S : Pasien mengatakan lemas
12.00 O : Konjungtiva anemis, bibir pucat,
HB : 13 G/Dl, HT : 41 %, IMT : 22,9
g/m2
1 Menganjurkan minum air putih hangat S : Pasien mengatakan batuk mereda
12.15 O:-
3 Menganjurkan pemakaian freshcare untuk mengurangi nyeri ulu S : Pasien mengatakan pemberian
hati freshcare dappat meredakan nyeri
13.00 yang dirasakan
O : Pasien nampak nyaman
Kamis 8 1,2,3 Melakukan pengkajian secara komprehensif Informasi didapatkan dari klien,
Agustus keluarga klien dan rekam medis
2019
07.00
07.15 1 Memonitor oksigenasi yang masuk S : Pasien mengatakan sesak
berkurang
O : Nasal kanul dilepas oleh pasien
3 Melakukan pengkajian nyeri S:-
O:
P : Ketika bernapas klien merasa
07.15 nyeri pada ulu hati
Q : nyeri seperti kemeng
R : nyeri di ulu hati
S:3
T : Hilang timbul
2,3 Memberikan terapi injeksi S:-
- Ondansentron 4 mg ( 3 x 1 amp ) O : Pasien kooperatif
08.00 - Ranitidin 25 mg ( 3 x 1 amp )
- Asam traneksamat 500 gram ( 3 x 1amp)
1,2,3 Melakukan pemerisaan TTV dan Gula darah S: Pasien mengatakan sesak napas,
lemas dan nyeri daerah ulu hati
11.00 O:
 TD : 128/ 93 mmHg
Nadi : 115 x/menit
RR : 26 x/menit
Suhu : 36,60C
GDS : 115 mmHg
1 Memposisikan pasien dalam keadaan semifowler S: -
13.00 O : Pasien dalam keadaan
semifowler
2 Memonitor kadar Hb, Ht dan konjungtiva S : Pasien mengatakan lemas
13.10 O : Konjungtiva anemis, bibir pucat,
HB : 9,8 G/Dl, HT : 28,90 %, IMT :
22,9 g/m2
1 Menganjurkan minum air putih hangat S : Pasien mengatakan batuk mereda
13.15 O:-
3 Menganjurkan pemakaian freshcare untuk mengurangi nyeri ulu S : Pasien mengatakan pemberian
13.30 hati freshcare dappat meredakan nyeri
yang dirasakan
O : Pasien nampak nyaman
13.40 3 Mengajarkan relaksasi nafas dalam S : Pasien mengatakan nyeri
berkurang
O:-
IV. CATATAN PERKEMBANGAN DAN EVALUASI
KODE
TGL/ JAM SOAP TTD
DX.
Kamis, 8 1 S: Pasien mengatakan sesak berkurang
Agustus O: Nasal kanul dilepas oleh pasien
2019 A: masalah teratasi
P: Hentikan intervensi

Kamis, 8 2 S: Pasien mengatakan masih lemas

Agustus O: Konjungtiva anemis, bibir pucat, HB : 9,8 G/Dl, HT : 28,90 %, IMT : 22,9 g/m2
2019 A: masalah teratasi sebagian
P: Lanjutkan intervensi
a. Monitor hasil laboratorium
b. Monitor KU
Kamis, 8 3 S: -
Agustus O:
2019 P : Ketika bernapas klien merasa nyeri pada ulu hati
Q : nyeri seperti kemeng
R : nyeri di ulu hati
S:3
T : Hilang timbul
A: masalah belum teratasi
P: lanjutkan intervensi
a. Lakukan pemberian freshcare untuk mengurangi nyeri
b. Anjurkan ralaksasi nafas dalam