IMPLEMENTASI TINDAKAN KEPERAWATAN

Tanggal / Kode Dx TTD

Tindakan Keperawatan Respons
Jam Kep. Perawat

16 Oktober 001 Melakukan pengkajian nyeri DS : Klien mengatakan

2018 secara komprehensif termasuk nyeri pada bagian
lokasi,
karakteristik, durasi, frekuensi, payudara kanan dan
08.30
kualitas menjalar ke payudara kiri
dan faktor presipitasi P : Nyeri bertambah ketika
beraktivitas banyak
Q : Seperti ditusuk - tusuk
R : Payudara kanan dan
kiri
S : skala nyeri 5
T : Hilang timbul

DO :
Skala nyeri 5
Ekspresi wajah klien
terlihat menahan nyeri
TD 120/80 mmHg
Adanya benjolan yang
menekan sel saraf pada
payudara kanan

Memonitor tanda dan gejala DS : Klien mengatakan

08.40 infeksi
003 terdapat benjolan pada
payudara kanannya dan
terasa nyeri
DO : Adanya respon
inflamasi pada payudara
kanannya (terdapat rubor
=>kemerahan, kalor
=>panas, tumor
=>bengkak/pembesaran,
dolor =>nyeri dan fungsio
laesa =>perubahan fungsi)
08.50 001 Mengurangi faktor presipitasi DS : Klien mengatakan
nyeri akan sangat merasakan
nyeri ketika banyak
melakukan aktivitas dan
berangsur hilang ketika
istirahat
DO :
Gerakan ektremitas atas,
otot dan tendon yang
dekat dengan payudara
menekan sel saraf
sehingga nyeri timbul
Relaksasi otot mengurangi
penekanan sel saraf

DS : Klien mengatakan
09.00 001 Mengajarkan tentang teknik non sudah pernah melakukan
farmakologi: napas dalam dan relaksasi dan nafas dalam
relaksasi ketika nyeri timbul
DO : Klien mengikuti dan
memahami teknik
manajemen nyeri non
farmakologis relaksasi dan
nafas dalam dengan benar
Terlihat klien berkurang
nyerinya setelah 5x
dilakukan

Mengajarkan tanda dan gejala DS : Klien memahami

10.00 003
infeksi tentang penjealasan
perawat
DO : Klien dapat
mengulangi tanda dan
gejala infeksi yaitu
terdapat rubor
=>kemerahan, kalor
=>panas, tumor
=>bengkak/pembesaran,
dolor =>nyeri dan fungsio
laesa =>perubahan fungsi
10.05 001 & DS : Klien mengatakan
Meningkatkan istirahat
003 sudah banyak istirahat
dengan berbaring di
tempat tidur
DO : Terlihat klien tidak
 banyak melakukan
aktivitas dan beristirahat
di tempat tidur

10.10 002
Mengkaji pola tidur klien DS : Klien mengatakan
hanya bisa tidur 3 jam tadi
malam karena merasa
nyeri
DO : Terlihat klien
kurang tidur ditandai
dengan lingkaran hitam
disekitar mata, terdapat
kantung mata dan terlihat
lemas

10.15 002
Menetapkan efek medikasi DS : Klien mengatakan
terhadap pola tidur bahwa istirahat yang
cukup itu penting dalam
mempercepat
penyembuhan
DO : Klien terlihat
berusaha untuk tidur dan
12.00 istirahat yang cukup

002 Menjelaskan pentingnya tidur DS : Klien mengatakan

yang adekuat memahami penjelasan
yang disampaikan oleh
perawat
DO : Klien dapat
mengulangi penjelasan
perawat mengenai
petingnya istirahat tidur
yang adekuat dapat
menjaga imun tubuh
dalam kondisi baik

Menciptakan lingkungan yang DS : Klien mengatakan

12.05 002
nyaman lingkungan ruang
perawatan di rajawali
kurang nyaman karena
terlalu panas
DO : Lingkungan terasa
nyaman dan sejuk ketika
beberapa ventilasi udara
dibuka
 Memonitor TTV klien DS : Klien mengatakan
bahwa terakhir
12.10 001 & pemeriksaan tekanan
002 & darah dan suhu nya dalam
batas normal
003 DO :
TD 120/80 mmHg
S : 36.5 ◦C
N : 80 x/menit
RR : 20x/menit
SPO2 : 99%
KU baik, Kesadaran
Composmentis
12.15 Memberikan obat vit B kompleks
001 & DS : Klien mengatakan
dan Aromatsin
tentang fungsi obat yang
002
diberikan
DO : Klien dapat
mengatakan fungsi obat
yang diberikan, obat
aromatsin untuk mencegah
pertumbuhan sel kanker
dan vit B komplek untuk
membantu proses
metabolisme

Mendorong intake makanan dan DS : Klien mengatakan

12.20 003 cairan sudah makan dan minum
dengan banyak
DO : Klien terlihat dapat
menghabiskan setiap
makanan yang diberikan
dari ahli gizi dan klien
minum 6-8 gelas perhari
17 Oktober 001 Melakukan pengkajian nyeri DS : Klien mengatakan
2018-10-18 secara komprehensif nyeri pada bagian
payudara kanan dan kiri
08.30 masih terasa
P : Nyeri berkurang ketika
relaksasi
Q : Seperti ditusuk - tusuk
R : Payudara kanan dan
kiri
S : skala nyeri 4
T : Hilang timbul
DO :
Skala nyeri 4
Ekspresi wajah klien
 terlihat menahan nyeri
TD 120/70 mmHg
Adanya benjolan yang
menekan sel saraf pada
payudara kanan

11.00 003
Memonitor tanda dan gejala
infeksi DS : Klien mengatakan
payudara kanannya masih
terasa nyeri dan sedikit
kemerahan
DO : Adanya respon
inflamasi pada payudara
kanannya (terdapat rubor
=>kemerahan, kalor
=>panas, tumor
=>bengkak/pembesaran,
dolor =>nyeri dan fungsio
laesa =>perubahan fungsi)

12.00 001 & DS : Klien mengatakan

Memonitor TTV klien
002 & bahwa terakhir
003 pemeriksaan tekanan
darah dan suhu nya dalam
batas normal
DO :
TD 120/70 mmHg
S : 36.7 ◦C
N : 96 x/menit
RR : 18x/menit
SPO2 : 99%
KU baik, Kesadaran
Composmentis
12.10
001 & Memberikan obat vit B kompleks DS : Klien mengatakan
002 dan Aromatsin tentang fungsi obat yang
diberikan
DO : Klien dapat
mengatakan fungsi obat
yang diberikan, obat
aromatsin untuk mencegah
pertumbuhan sel kanker
dan vit B komplek untuk
membantu proses
metabolisme
12.30 002
Mengkaji pola tidur klien DS : Klien mengatakan
sudah bisa tidur 4 jam tadi
malam
DO : Terlihat klien masih
kurang tidur ditandai
dengan lingkaran hitam
disekitar mata, terdapat
kantung mata dan terlihat
lemas
002
Menciptakan lingkungan yang DS : Klien mengatakan
nyaman tidak bisa tidur karena
suhu ruanagan terlalu
panas dan merasa nyeri
pada payudaranya
DO : Terlihat lingkungan
terasa nyaman dan sejuk
ketika ventilasi udara
dibuka
Terlihat dari ekspresi
wajah klien, nyeri
berkurang setelah
dilakukan relaksai 5x

18 Oktober 001 Melakukan pengkajian nyeri DS : Klien mengatakan

2018 secara komprehensif nyeri pada bagian
payudara kanan dan kiri
08.30 sudah berkurang
P : Nyeri berkurang ketika
relaksasi
Q : Seperti ditusuk - tusuk
R : Payudara kanan dan
kiri
S : skala nyeri 2
T : Hilang timbul
DO :
Skala nyeri 2
Ekspresi wajah klien
terlihat lebih rileks
TD 120/80 mmHg
Adanya benjolan yang
menekan sel saraf pada
payudara kanan
08.45
003 Memonitor tanda dan gejala DS : Klien mengatakan
infeksi
nyeri pada payudara
kanannya sudah berkurang
 dan sudah tidak ada
kemerahan namun masih
besar
DO : Respon inflamasi
pada payudara kanannya
berkurang, sudah tidak ada
kemerahan, tidak panas
dan nyeri berkurang

Mengkaji pola tidur klien DS : Klien mengatakan

11.00 002 sudah bisa tidur 6 jam tadi
malam dengan nyenyak
DO : Terlihat klien sudah
segar dan tidak lemas,
tampak rileks, lingkaran
hitam mata dan kantung
mata sudah berkurang

DS : Klien mengatakan
Memonitor TTV klien bahwa terakhir
12.00 001 & pemeriksaan tekanan
002 & darah dan suhu nya dalam
batas normal
003 DO :
TD 120/70 mmHg
S : 36.7 ◦C
N : 96 x/menit
RR : 18x/menit
SPO2 : 99%
KU baik, Kesadaran
Composmentis

Memberikan obat vit B kompleks

12.10 DS : Klien mengatakan
001 & dan Aromatsin
tentang fungsi obat yang
002
diberikan
DO : Klien dapat
mengatakan fungsi obat
yang diberikan, obat
aromatsin untuk mencegah
pertumbuhan sel kanker
dan vit B komplek untuk
membantu proses
metabolisme
 CATATAN PERKEMBANGAN

Tanggal / Kode Dx Subyektif, Obyektif, Assesment, Planning Nama

Jam Kep. (SOAP) Perawat

16 Oktober 001 S : Klien mengatakan nyeri pada bagian payudara kanan dan
2018 menjalar ke payudara kiri
P : Nyeri bertambah ketika beraktivitas banyak
14.00
Q : Seperti ditusuk - tusuk
R : Payudara kanan dan kiri
S : skala nyeri 5
T : Hilang timbul

O:
Skala nyeri 5
Ekspresi wajah klien terlihat menahan nyeri
TD 120/80 mmHg
Adanya benjolan yang menekan sel saraf pada payudara kanan

A : Masalah belum teratasi

P : Lanjutkan intervensi

Mengkaji nyeri, mengajarkan teknik relaksasi, memonitor

TTV, Memberikan terapi obat sesuai intruksi dokter (Vit B
kompleks dan Aromatsin)

16 Oktober 002 S : Klien mengatakan hanya bisa tidur 3 jam tadi malam karena
2018 merasa nyeri

14.00 O : Terlihat klien kurang tidur ditandai dengan lingkaran hitam

disekitar mata, terdapat kantung mata dan terlihat lemas
A : Masalah belum teratasi

P : Lanjutkan intervensi

Mengkaji pola tidur, menciptakan lingkungan yang nyaman,

memonitor TTV, Memberikan terapi obat sesuai intruksi dokter
(Vit B kompleks dan Aromatsin)
16 Oktober 003 S : Klien mengatakan terdapat benjolan pada payudara
2018 kanannya dan terasa nyeri
14.00 O : Adanya respon inflamasi pada payudara kanannya (terdapat
rubor =>kemerahan, kalor =>panas, tumor
=>bengkak/pembesaran, dolor =>nyeri dan fungsio laesa
=>perubahan fungsi)
A : Masalah belum teratasi
P : Lanjutkan intervensi
Mengkaji tanda dan gejala infeksi, monitor TTV klien,
Mendorong intake nutrisi, cairan dan istirahat
17 Oktober 001 S : Klien mengatakan nyeri pada bagian payudara kanan dan
2018 kiri masih terasa
P : Nyeri berkurang ketika relaksasi
14.00 Q : Seperti ditusuk - tusuk
R : Payudara kanan dan kiri
S : skala nyeri 4
T : Hilang timbul

O:
Skala nyeri 4
Ekspresi wajah klien terlihat menahan nyeri
TD 120/70 mmHg
Adanya benjolan yang menekan sel saraf pada payudara kanan

A : Masalah belum teratasi

P : Lanjutkan intervensi

Mengkaji nyeri, mengajarkan teknik relaksasi, memonitor

TTV, Memberikan terapi obat sesuai intruksi dokter (Vit B
kompleks dan Aromatsin)

17 Oktober 002 S : Klien mengatakan sudah bisa tidur 4 jam tadi malam
2018
O : Terlihat klien masih kurang tidur ditandai dengan lingkaran
14.00 hitam disekitar mata, terdapat kantung mata dan terlihat A :
Masalah belum teratasi

P : Lanjutkan intervensi

Mengkaji pola tidur, menciptakan lingkungan yang nyaman,

memonitor TTV, Memberikan terapi obat sesuai intruksi dokter
(Vit B kompleks dan Aromatsin)

17 Oktober 003 S : Klien mengatakan payudara kanannya masih terasa nyeri

2018 dan sedikit kemerahan
14.00 O : Adanya respon inflamasi pada payudara kanannya (terdapat
rubor =>kemerahan, kalor =>panas, tumor
=>bengkak/pembesaran, dolor =>nyeri dan fungsio laesa
=>perubahan fungsi)
A : Masalah belum teratasi
P : Lanjutkan intervensi
Mengkaji tanda dan gejala infeksi, monitor TTV klien
18 Oktober 001 S : Klien mengatakan nyeri pada bagian payudara kanan dan
2018 kiri sudah berkurang
P : Nyeri berkurang ketika relaksasi
14.00 Q : Seperti ditusuk - tusuk
R : Payudara kanan dan kiri
S : skala nyeri 2
T : Hilang timbul

O:
Skala nyeri 2
Ekspresi wajah klien terlihat lebih rileks
TD 120/80 mmHg
Adanya benjolan yang menekan sel saraf pada payudara kanan

A : Masalah teratasi

P : Hentikan intervensi

18 Oktober 002 S : Klien mengatakan sudah bisa tidur 6 jam tadi malam dengan
2018 nyenyak

14.00 O : Terlihat klien sudah segar dan tidak lemas, tampak rileks,
lingkaran hitam mata dan kantung mata sudah berkurang
A : Masalah teratasi

P : Hentikan intervensi

18 Oktober 003 S : Klien mengatakan nyeri pada payudara kanannya sudah

2018 berkurang dan sudah tidak ada kemerahan namun masih besar
14.00 O : Respon inflamasi pada payudara kanannya berkurang,
sudah tidak ada kemerahan, tidak panas dan nyeri berkurang
A : Masalah teratasi
P : Hentikan intervensi