YAYASAN PENDIDIKAN KESEHATAN ARNOLDUS

SEKOLAH TINGGI ILMU KESEHATAN KATOLIK

ST. VINCENTIUS A PAULO SURABAYA
Jl. Jambi 12-18 Surabaya 60241; Telp. 031-5612220; Fax. 031-5663894
Website: http://www.stikvinc.ac.id; email: sekretariat@stikvinc.ac.id

LAPORAN STATUS KLINIK

NAMA :
N.I.M. :
TEMPAT PRAKTIK :
PEMBIMBING :

Tanggal Pembuatan Laporan :

Kondisi/kasus : FT C - Neuromuskuler(Sususnan Saraf Pusat)

I. KETERANGANUMUM PENDERITA
Nama :
Umur :
JenisKelamin :
Agama :
Pekerjaan :
Alamat :

II. DATA MEDIS RUMAH SAKIT

 YAYASAN PENDIDIKAN KESEHATAN ARNOLDUS
SEKOLAH TINGGI ILMU KESEHATAN KATOLIK
ST. VINCENTIUS A PAULO SURABAYA
Jl. Jambi 12-18 Surabaya 60241; Telp. 031-5612220; Fax. 031-5663894
Website: http://www.stikvinc.ac.id; email: sekretariat@stikvinc.ac.id

III. PENGKAJIAN FISIOTERAPI

A. PEMERIKSAANSUBYEKTIF

Body Chart
1. RIWAYAT PENYAKIT SEKARANG
Keluhan Utama
 Nyeri
 Paresthesia
 Kesemutan
 Tebal
 Lemas/ ggn. Motorik
 Fungsi Bowel & Bladder

2. RIWAYAT PENYAKIT DAHULU

3. RIWAYAT KELUARGA
 YAYASAN PENDIDIKAN KESEHATAN ARNOLDUS
SEKOLAH TINGGI ILMU KESEHATAN KATOLIK
ST. VINCENTIUS A PAULO SURABAYA
Jl. Jambi 12-18 Surabaya 60241; Telp. 031-5612220; Fax. 031-5663894
Website: http://www.stikvinc.ac.id; email: sekretariat@stikvinc.ac.id

4. RIWAYAT SOSIAL

B. PEMERIKSAAN FISIK
1. PEMERIKSAAN TANDA VITAL

2. INSPEKSI/OBSERVASI
 Observasi kulit, terutama yang terkait dengan area keluhan :
 Warna :  pucat  biru  kuning  abu-abu
 Tekstur : _____________________________________________
 Ada luka di __________________________________________
 Gangguan saraf
 Tremor : di ________________________________________________
 Keseimbangan duduk :  Statis : N/ AbNorm  dinamis : N/ Abnorm
 Keseimbangan berdiri :  Statis : N/ AbNorm  dinamis : N/ Abnorm
 Atrofi : otot ______________________________________________
 Pola gerakkasar :
____________________________________________
 Gait :  normal  abnormal ;  tungkai kiri  tungkai kanan
 Alat bantu jalan : _____________________
 Postur :  normal  abnormal :
___________________________
 Gangguan respirasi
a. Dangkal  dalam
b.  Ada Penggunaan otot asesori nafas
 YAYASAN PENDIDIKAN KESEHATAN ARNOLDUS
SEKOLAH TINGGI ILMU KESEHATAN KATOLIK
ST. VINCENTIUS A PAULO SURABAYA
Jl. Jambi 12-18 Surabaya 60241; Telp. 031-5612220; Fax. 031-5663894
Website: http://www.stikvinc.ac.id; email: sekretariat@stikvinc.ac.id

3. PALPASI

 Tonus :  hipertonus  hipotonus di _______________

 Suhu bagian tubuh :  normal  abnormal : _________________

 Tekstur kulit : __________________ di _______________________

4. LUAS GERAK SENDI

a. Pemeriksaan luas gerak sendi aktif

b. Pemeriksaan luas gerak sendi pasif

5. PEMERIKSAAN ANTROPOMETRI

6. KEMAMPUAN FUNGSIONAL DAN LINGKUNGAN AKTIFITAS

7. PEMERIKSAAN SPESIFIK
 YAYASAN PENDIDIKAN KESEHATAN ARNOLDUS
SEKOLAH TINGGI ILMU KESEHATAN KATOLIK
ST. VINCENTIUS A PAULO SURABAYA
Jl. Jambi 12-18 Surabaya 60241; Telp. 031-5612220; Fax. 031-5663894
Website: http://www.stikvinc.ac.id; email: sekretariat@stikvinc.ac.id

C. DIAGNOSIS FISIOTERAPI
Impairment

Functional Limitation

Disability/Participation restriction

D. INTERVENSI FISIOTERAPI
 YAYASAN PENDIDIKAN KESEHATAN ARNOLDUS
SEKOLAH TINGGI ILMU KESEHATAN KATOLIK
ST. VINCENTIUS A PAULO SURABAYA
Jl. Jambi 12-18 Surabaya 60241; Telp. 031-5612220; Fax. 031-5663894
Website: http://www.stikvinc.ac.id; email: sekretariat@stikvinc.ac.id

E. EVALUASI

F. HASIL TERAPI AKHIR DAN TINDAK LANJUT

…………………, …………………………
Pembimbing Klinik Pembimbing Akademik

_______________________________ __________________________________