Anda di halaman 1dari 4

YAYASAN PENDIDIKAN KESEHATAN ARNOLDUS

SEKOLAH TINGGI ILMU KESEHATAN KATOLIK


ST. VINCENTIUS A PAULO SURABAYA
Jl. Jambi 12-18 Surabaya 60241; Telp. 031-5612220; Fax. 031-5663894
website: http://www.stikvinc.ac.id; email: sekretariat@stikvinc.ac.id

LAPORAN STATUS KLINIK


NAMA :
N.I.M. :
TEMPAT PRAKTIK :
PEMBIMBING :

Tanggal Pembuatan Laporan :


Kondisi/kasus :
Setting the tone :

I. KETERANGAN UMUM PENDERITA


N a m a Anak :
Umur :
Jenis Kelamin :
N a m a Ibu :
Agama :
Pekerjaan :
Alamat :

II. DATA DATA MEDIS RUMAH SAKIT


YAYASAN PENDIDIKAN KESEHATAN ARNOLDUS
SEKOLAH TINGGI ILMU KESEHATAN KATOLIK
ST. VINCENTIUS A PAULO SURABAYA
Jl. Jambi 12-18 Surabaya 60241; Telp. 031-5612220; Fax. 031-5663894
website: http://www.stikvinc.ac.id; email: sekretariat@stikvinc.ac.id

III. PENGKAJIAN FISIOTERAPI


A. PEMERIKSAAN SUBYEKTIF

Body Chart
1. RIWAYAT PENYAKIT SEKARANG

2. RIWAYAT PRENATAL DAN PERINATAL

3. RIWAYAT PERTUMBUHAN DAN PERKEMBANGAN

4. RIWAYAT KESEHATAN UMUM

5. RIWAYAT KELUARGA

6. RIWAYAT PERILAKU (HISTORY of BEHAVIOUR)

7. RIWAYAT PENDIDIKAN DAN SOSIAL


YAYASAN PENDIDIKAN KESEHATAN ARNOLDUS
SEKOLAH TINGGI ILMU KESEHATAN KATOLIK
ST. VINCENTIUS A PAULO SURABAYA
Jl. Jambi 12-18 Surabaya 60241; Telp. 031-5612220; Fax. 031-5663894
website: http://www.stikvinc.ac.id; email: sekretariat@stikvinc.ac.id

B. PEMERIKSAAN FISIK

1. INSPEKSIUMUM

2. INSPEKSI KHUSUS

3. PALPASI

4. PEMERIKSAAN SPESIFIK

C. DIAGNOSIS FISIOTERAPI

Impairment

Functional Limitation

Participation restriction/ Disability


YAYASAN PENDIDIKAN KESEHATAN ARNOLDUS
SEKOLAH TINGGI ILMU KESEHATAN KATOLIK
ST. VINCENTIUS A PAULO SURABAYA
Jl. Jambi 12-18 Surabaya 60241; Telp. 031-5612220; Fax. 031-5663894
website: http://www.stikvinc.ac.id; email: sekretariat@stikvinc.ac.id

D. INTERVENSI FISIOTERAPI
1. Teknologi intervensi Fisioterapi beserta tujuan

2. Pelaksanaan teknologi intervensi fisioterapi

E. EVALUASI

F. HASIL TERAPI AKHIR DAN TINDAK LANJUT

…………………, …………………………
Pembimbing Klinik Pembimbing Akademik

_______________________________ __________________________________

Anda mungkin juga menyukai