YAYASAN PENDIDIKAN KESEHATAN ARNOLDUS

SEKOLAH TINGGI ILMU KESEHATAN KATOLIK

ST. VINCENTIUS A PAULO SURABAYA
Jl. Jambi 12-18 Surabaya 60241; Telp. 031-5612220; Fax. 031-5663894
Website: http://www.stikvinc.ac.id; email: sekretariat@stikvinc.ac.id

PETUNJUK TEKNIS
LAPORAN STATUS KLINIS
NAMA : Nama mahasiswa
N.I.M. : Nomor induk mahasiswa pembuat laporan
TEMPAT PRAKTIK : Rumah Sakit tempat laporan dibuat
PEMBIMBING : Nama pembimbing lapangan
Nama pembimbing akademik

Tanggal Pembuatan Laporan :

Kondisi/kasus : FT C - Neuromuskuler(Sususnan Saraf Tepi)

I. KETERANGANUMUM PENDERITA
Nama :Inisial nama Pasien
Umur :Umur pasien (dengan skala tahun)
JenisKelamin :Jenis kelamin Pasien
Agama :Agama Pasien
Pekerjaan :Pekerjaan Pasien
Alamat :Kota tempat tinggal Pasien

II. DATA MEDIS RUMAH SAKIT

 Diagnosis medis : diagnosis medis yang diberikan Dokter pengirim
 Catatan klinis : catatan perjalan klinis dalam status Pasien (bila rawat inap)
yang diperlukan
 Hasil lab : Hasil pemeriksaan laboratorium yang berhubungan atau
mempengaruhi intervensi fisioterapi
 Imaging : Hasil pemeriksaan imaging yang mempengaruhi intervensi
fisioterapi
 dll
 YAYASAN PENDIDIKAN KESEHATAN ARNOLDUS
SEKOLAH TINGGI ILMU KESEHATAN KATOLIK
ST. VINCENTIUS A PAULO SURABAYA
Jl. Jambi 12-18 Surabaya 60241; Telp. 031-5612220; Fax. 031-5663894
Website: http://www.stikvinc.ac.id; email: sekretariat@stikvinc.ac.id

PENGKAJIAN FISIOTERAPI
A. PEMERIKSAANSUBYEKTIF

Keluhan utama digambarkan pada body chart dengan mengarsir dan memberi keterangan
jenis keluhan, misalnya lemah atau kesemutan.

1. RIWAYAT PENYAKIT SEKARANG

 Keluhan utama : keluhan yang membuat Pasien datang ke Fisioterapi
 Perjalanan penyakit, termasuk didalamnya lokasi keluhan, onset (berapa
lama), penyebab, keluhan terus menerus atau tidak, ada hubungan dengan
keluhan lain, sifat keluhan dalam 24 jam (terus menerus atau satu waktu
dalam sehari, atau intermittent), stadium dari kondisi, aktivitas yang bisa
dikerjakan, alat bantu yang digunakan, faktor-2 yang memperberat atau
memperingan, irritabilitas dan derajad berat keluhan.
 Riwayat penyakit penyerta : Penyakit lain yang saat ini diderita, yang
mempengaruhi perjalanan penyakit yang diderita sekarang

2. RIWAYAT PENYAKIT DAHULU

 Untuk mengetahui kemungkinan adanya hubungan antara penyakit yang
pernah diderita dahulu dengan penyakit sekarang
 Riwayat pengobatan : apakah pernah berobat? Bila pernah cara pengobatan
yang bagaimana? Dan bagaimana hasilnya?

3. RIWAYAT KELUARGA
 Terutama berguna untuk penyakit-penyakit heredofamiliar maupun penyakit
menular
 YAYASAN PENDIDIKAN KESEHATAN ARNOLDUS
SEKOLAH TINGGI ILMU KESEHATAN KATOLIK
ST. VINCENTIUS A PAULO SURABAYA
Jl. Jambi 12-18 Surabaya 60241; Telp. 031-5612220; Fax. 031-5663894
Website: http://www.stikvinc.ac.id; email: sekretariat@stikvinc.ac.id

4. RIWAYAT SOSIAL
(Lingkungan kerja, lingkungan tempat tinggal, aktivitas rekreasi dan diwaktu
senggang, aktivitas sosial, hobi dan kebiasaan-kebiasaan, persepsi pasien tentang
sakitnya: merasa bahwa nyeri punggung bawah berbahaya dan menyebabkan
disabilitas parah).

B. PEMERIKSAAN FISIK
(Pada pemeriksaan Fisik, Fisioterapis harus mengobservasi situasi dinamik dan
statik, kualitas gerakan, karakter postural, ekspresi wajah sejak awal pemeriksaan
sampai pemeriksaan fisik)

1. PEMERIKSAAN TANDA-TANDA VITAL

Pemeriksaan tekanan darah, denyut nadi, pernapasan, temperatur

2. INSPEKSI/OBSERVASI
Posture :
□ Ideal alignment
□ Upper crossed syndrome : adanya elevasi dan protraksi shoulder, rotasi dan
abduksi scapula, posture kepala forward
□ Lower crossed syndrome : adanya rotasi anterior peltis (anterior pelvic tilt),
hiperlordosis, dan sedikit fleksi hip
□ Kyphosis-lordosis posture : gabungan upper dan lower crossed syndrome
□ Flat back posture : cervical ekstensi, thoracal fleksi, tidak ada lordosis,
posterior pelvic tilt, ekstensi hip, sedikit plantar fleksi.
□ Sway back posture : posture kepala forward, cervical sedikit ekstensi, kiposis
trunk bagian atas, fleksi lumbal, posterior tilt, hiperekstensi hip, hiperekstensi
knee, dan akle netral.
□ Hundedness posture : untuk yang tidak kidal shoulder kanan rendah, scapula
adduksi dan depresi. Kurva thoracolumbal konveks ke kiri, lateral pelvic tilt
(lebih tinggi di kanan), hip kanan adduksi, sedikit rotasi internal, hip kiri abduksi
dengan sedikit pronasi kaki kanan

Muscle form : (membandingkan bentuk, ketebalan dan tonus otot sebelah kanan
dan kiri)
□ Bentuk otot :
□ Tebal otot : □ Tonus otot :

Soft tissue : (dilihat secara lokal apakah ada perbedaan warna, tekstur kulit,
scar, bengkak/ efusi sendi,
□ Warna : □ Tekstur kulit:
□ Scar: □ Bengkak/ efusi sendi:
□ Otot atrofi: □ otot hipertrofi:
 YAYASAN PENDIDIKAN KESEHATAN ARNOLDUS
SEKOLAH TINGGI ILMU KESEHATAN KATOLIK
ST. VINCENTIUS A PAULO SURABAYA
Jl. Jambi 12-18 Surabaya 60241; Telp. 031-5612220; Fax. 031-5663894
Website: http://www.stikvinc.ac.id; email: sekretariat@stikvinc.ac.id

Gait :
□ Antalgic gait (gait akibat pada hip, knee atau kaki, dicirikan dengan fase
stance yang lebih pendek pada kaki yang sakit).
□ Arthrogenic gait ( sirkumduksi ) : terjadi bila terjadi fusi di hip atau di knee,
dicirikan plantar fleksi berlebihan pada ankle kontralateral dan sirkumduksi
tungkai yang kaku.
□ Gluteus maximus gait: terjadi karena kelemahan otot gluteus maksimus.
Dicirikan dengan terjadi gerakan posterior thoracal selama fase stance untuk
mempertahankan ekstensi hip.
□ Trendelenburg’s sign: akibat kelemahan otot gluteus medius, dislokasi
kongenital hip (coxae vara). Dicirikan dengan gerakan lateral thoraks yang
berlebihan terhadap tungkai yang terkena selama fase stance
□ Short leg gait: lateral shift trunk menuju sisi yang terkena selama fase stance
□ Drop foot gait: akibat kelemahan dorsi fleksor ankle yang menyebabkan
pasien mengangkat kaki lebih tinggi drpd kaki yang sehat
□ Stiff knee atau hip: dicirikan pasien mengkat tungkai yang terkena lebih tinggi
daripada tungkai yang sehat supaya tidak menyeret.

3. PALPASI
Suhu lokal : □ panas □ normal
Kelembaban: mengindikasikan adanya gangguan saraf otonom
Edema/ efusi sendi : memastikan edema atau efusi sendi
Ganglion/ Nodul: merasakan jaringan superfisial
Spasme
Tenderness : □ tulang □ ligament □ tendon □ trigger point □ saraf
(tajam, tertusuk, setrum )
□ Oedema □ effusion □ spasme otot □ nodules (menonjol seperti
jaringan fibrous

4. JOINT TEST
a. PEMERIKSAAN GERAK DASAR
Dilakukan pada kedua sisi
 Pemeriksaan luas gerak sendi aktif pada sendi tertentu yang terkait
diagnosis pasien
 Pemeriksaan luas gerak sendi pasif pada sendi tertentu yang terkait
diagnosis pasien
 Pemeriksaan Isometrik melawan tahanan pada sendi tertentu yang terkait
diagnosis pasien
 YAYASAN PENDIDIKAN KESEHATAN ARNOLDUS
SEKOLAH TINGGI ILMU KESEHATAN KATOLIK
ST. VINCENTIUS A PAULO SURABAYA
Jl. Jambi 12-18 Surabaya 60241; Telp. 031-5612220; Fax. 031-5663894
Website: http://www.stikvinc.ac.id; email: sekretariat@stikvinc.ac.id

5. MUSCLES TEST
Pengukuran kekuatan otot terkait diagnosis pasien
6. NEUROLOGICAL TEST
Dilakukan hanya untuk kasus saraf tepi terkait diagnosis pasien
Berilah tanda √ pada kondisi yang muncul (positif) pada pasien
a. Integritas sistem saraf :
□ anaesthesia □ hiperaesthesia □ paraesthesia □ myotome pain
□ dermatome pain

b. Neurodynamic test :
□ Passive neck flexion: kalau ada keterbatasan ke ekstensi karena nyeri
menunjukkan adanya ketegangan medulla spinalis dan meninges lumbal dan
saraf ischialigia
□ Straight leg raise/ SLR: kalua nyeri menunjukkan adanya ketegangan
medulla spinalis dan meninges dan saraf ischialigia
□ Prone knee bend: tes dilakukan dalam posisi tengkurap, dikatakan positif
bila lutut difleksikan tibul nyeri. Nyeri bisa krn pemanjangan nervus
femoralis atau otof fleksor hip
□ Slump
□ ULTT 1- saraf medianus
□ ULTT 2a- saraf medianus
□ ULTT 2b- saraf radialis
□ ULTT3- saraf ulnaris
□ Brachial plexus tension test (BPTT)

7. KEMAMPUAN FUNGSIONAL DAN LINGKUNGAN AKTIFITAS

Proses pemeriksaan untuk mengetahui kemampuan klien/pasien melakukan
aktifitas spesifik dalam hubungannya dengan rutinitas kehidupan sehari-hari
ataupun waktu senggangnya yang terintegrasi dengan lingkungan aktivitasnya.
Dapat digunakan Indek Barthel yang dimodifikasi, indek Kats, Oswestry Disability
Index, SPADI dll)

8. PEMERIKSAAN SPESIFIK
Pemeriksaan lain yang diperlukan pada masing-masing kasus, misalnya:
meniscus test, tes kestabilan sendi, VAS, antropometri, dll

C. DIAGNOSIS FISIOTERAPI
Impairment
Menjelaskan abnormalitas struktur tubuh atau hilangnya fungsi psikologis atau
fisiologis
 YAYASAN PENDIDIKAN KESEHATAN ARNOLDUS
SEKOLAH TINGGI ILMU KESEHATAN KATOLIK
ST. VINCENTIUS A PAULO SURABAYA
Jl. Jambi 12-18 Surabaya 60241; Telp. 031-5612220; Fax. 031-5663894
Website: http://www.stikvinc.ac.id; email: sekretariat@stikvinc.ac.id

Functional Limitation
Keterbatasan seseorang melakukan aktivitas fungsional pada tingkat individual

Participation restriction
Keterbatasan seseorang terlibat dalam konteks sosial yang sebenarnya

D. INTERVENSI FISIOTERAPI
1. Teknologi Intervensi FT dan tujuan : menjelaskan teknologi intervensi fisioterapi
yang akan digunakan dan tujuan intervensi terhadap diagnosis fisioterapi yang
disebutkan sebelumnya
2. Pelaksanaannya : urutan pelaksanaan intervensi sesuai prioritas masalah
fisioterapinya

E. EVALUASI
Merupakan baris isian di mana mahasiswa harus mengisinya sesudah menangani
pasien (evaluasi sesaat) atau setiap kali menangani kembali pasien (evaluasi
periodik). Perkembangan pasien dapat dilihat dalam lembaran ini. Setelah
melaksanakan proses fisioterapi dan setiap kali berhadapan lagi dengan pasien,
tuliskan tanggalnya, catat keluhan subyektif pasien dan hasil pemeriksaan ulang,
serta perubahan terapi yang diberikan oleh dokter maupun perubahan tindakan
fisioterapi yang mungkin terjadi. Bila keadaan pasien berubah, dimana tujuan dan
pelaksanaan fisioterapi perlu dirubah, maka tujuan dan pelaksanaan fisioterapi yang
baru dituliskan dalam baris lembar ini
Evaluasi dibuat dalam bentuk tabel

Jenis evaluasi T1 (tanggal) T2 (tanggal) T3 (tanggal) dst

Alat ukur 1
dst

F. HASIL TERAPI AKHIR DAN TINDAK LANJUT

Hasil terapi akhir merupakan evaluasi kumulatif setelah mahasiswa terakhir kali
menangani pasien tersebut.
Contoh isian :
1. Seorang pasien laki-laki, nama Ny S berusia 60 tahun datang dengan keluhan
kesemutan pada ibu jari, jari telunjuk, jari tengah dan setengah jari keempat,
penurunan kekuatan otot menggenggam (diagnosis fisioterapi). Setelah 6x
fisioterapi (IR, TENS dan Abdominal & back exercise) merasa keluhan
kesemutan berkurang dari awal kedatangan. Saat ini untuk melakukan aktifitas
 YAYASAN PENDIDIKAN KESEHATAN ARNOLDUS
SEKOLAH TINGGI ILMU KESEHATAN KATOLIK
ST. VINCENTIUS A PAULO SURABAYA
Jl. Jambi 12-18 Surabaya 60241; Telp. 031-5612220; Fax. 031-5663894
Website: http://www.stikvinc.ac.id; email: sekretariat@stikvinc.ac.id

sehari-hari pasien merasa lebih nyaman. Tindak lanjut pasien berhenti fisioterapi
tetapi tetap melakukan home program sesuai yang diajarkan oleh fisioterapis

………………, …………………………

Pembimbing Klinik Pembimbing Akademik

Diisi nama dan tanda tangan pembimbing Diisi nama dan tanda tangan pembimbing
klinik tempat praktik yang ditunjuk akademik (dari kampus) yang ditunjuk

_______________________________ __________________________________

REFERENSI
1. Petty, Nicols J & Moore, Ann P (2005) Neuromusculoskeletal Examination and
Assessment, Edinburg : Churchill Livingstone